BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY ĐỨC

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
THẦN KINH SỐNG PHỤ VÀ THẦN KINH
TRÊN VAI TRONG TAM GIÁC CỔ SAU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY ĐỨC

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
THẦN KINH SỐNG PHỤ VÀ THẦN KINH
TRÊN VAI TRONG TAM GIÁC CỔ SAU
Chuyên ngành: Giải phẫu
Mã số : 62.72.0110


1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy Nguyễn Đức Nghĩa.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác tại Việt
Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2016
Nghiên cứu viên

Phạm Duy Đức


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch

TK

Thần kinh

ĐR


TI, TII

N1, N2


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................... 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................. 3
I. PHÂN CHIA VÙNG CỔ ........................................................................... 3
II. TAM GIÁC CỔ SAU ............................................................................... 4
2.1. Vị trí và giới hạn ..................................................................................... 4
2.2.Hình thể ngoài.......................................................................................... 4
2.3. Cấu trúc ................................................................................................... 5
2.3.1. Mặt phẳng nông hay mặt phẳng trên cân ......................................... 5
2.3.2. Lá nông mạc cổ ................................................................................ 5
2.3.3. Lá trước khí quản và cơ vai móng ................................................... 5
2.3.4. Lớp mô liên kết và các hạch bạch huyết dưới mạc .......................... 6
2.3.5. Lớp cơ sâu ........................................................................................ 7
III. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA THẦN KINH SỐNG PHỤ (XI) VÀ
THẦN KINH TRÊN VAI .............................................................................. 9
3.1. Thần kinh sống phụ (TK XI) .................................................................. 9
3.1.1. Rễ sọ .................................................................................................... 9
3.1.2. Rễ tủy sống ........................................................................................ 10
3.1.2.1. Nguyên ủy ................................................................................... 10
3.1.2.2. Đường đi...................................................................................... 10
3.1.2.3. Chi phối ....................................................................................... 11
3.1.3. Khoảng cách (KC) từ TK XI tới các mốc giải phẫu .......................... 14
3.1.4. Ứng dụng nối TK XI với TK trên vai trong tổn thương ĐRCT ....... 15
3.2. Thần kinh trên vai (TK trên vai)........................................................... 17

3.1.4. Sự nối tiếp của TK XI với nhánh của ĐR cổ ................................. 37
3.1.5. Khoảng cách (KC) từ thần kinh XI tới các mốc giải phẫu ............ 39
3.1.5.1. KC từ đầu ức xương đòn đến vị trí TK XI bắt chéo bờ sau cơ
ƯĐC ......................................................................................................... 39
3.1.5.2. KC giữa TK XI và TK tai lớn dọc bờ sau cơ ƯĐC .................... 40
3.1.5.3. KC Xương đòn đến TK XI dọc bờ trước cơ thang ..................... 40
3.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh trên vai (TK trên vai)........................... 41
3.2.1. Nguyên ủy, đường đi của TK trên vai ............................................ 41
3.2.2. Khoảng cách từ TK trên vai đến các mốc giải phẫu ...................... 44
3.2.2.1. KC từ vị trí thân trên hoặc C5 lộ ra ở bờ sau cơ ƯĐC tới nguyên
ủy TK trên vai........................................................................................... 44
3.2.2.2. KC từ đầu ức xương đòn tới vị trí TK trên vai bắt chéo bờ sau
xương đòn ................................................................................................. 44
3.2.2.3. KC từ TK trên vai tới TK XI dọc bờ sau cơ ƯĐC...................... 44
3.2.3. Số nhánh TK trên vai cho cơ trên gai và dưới gai ......................... 44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................. 46
4.1. Thần kinh XI ......................................................................................... 46
4.1.1. Sự có mặt TK XI đi qua tam giác cổ sau: ...................................... 46
4.1.2. Sự có mặt TK XI xuyên qua cơ ức đòn chũm................................ 46
4.1.3. Số nhánh của TK XI cho cơ thang ................................................. 48
4.1.4. Sự nối tiếp của thần kinh XI với nhánh của ĐR cổ ....................... 51
4.1.5. Khoảng cách từ thần kinh XI tới các mốc giải phẫu ...................... 53


4.1.5.1. KC từ đầu ức xương đòn đến vị trí TK XI bắt chéo bờ sau cơ
ƯĐC: ........................................................................................................ 53
4.1.5.2. KC giữa TK XI và TK tai lớn dọc bờ sau cơ ƯĐC .................... 54
4.1.5.3. KC Xương đòn đến thần kinh XI dọc bờ trước cơ thang............ 55
4.2. Thần kinh trên vai ................................................................................. 56
4.2.1. Nguyên ủy của TK trên vai ............................................................ 56

Hình 1.6. Sơ đồ ĐRCT [6] .............................................................................. 17
Hình 1.7. Biến đổi nguyên ủy TK trên vai [27] .............................................. 18
Hình 1.8. Các nhánh cảm giác của TK trên vai [29]...................................... 20
Hình 1.9. Thần kinh trên vai (nhìn sau) [6] .................................................... 21
Hình 3.1. Sự có mặt TK XI trong tam giác cổ sau......................................... 30
Hình 3.2. TK XI chia nhánh vận động cơ UĐC ............................................. 32
Hình 3.3. TK XI xuyên qua cơ ƯĐC .............................................................. 32
Hình 3.4. TK XI xuyên qua một phần cơ ƯĐC .............................................. 33
Hình 3.5. TK XI xuyên qua một phần cơ ƯĐC .............................................. 33
Hình 3.7. Dạng có hai nhánh cho cơ thang ..................................................... 35
Hình 3.9. Dạng có 4 nhánh cho cơ thang ........................................................ 37
Hình 3.10 . TK XI nối với nhánh từ ĐR cổ .................................................... 38
Hình 3.11.. Tiếp nối hình quai của TK XI với nhánh từ ĐR cổ ..................... 39
Hình 3.12. Vị trí của TK tai lớn và TK XI...................................................... 40
Hình 3.13. TK trên vai tách từ thân trên (phần sau) ....................................... 42
Hình 3.14. TK trên vai tách từ C5................................................................... 42
Hình 3.15. Đường đi TK trên vai .................................................................... 43
Hình 3.16. Phân nhánh của TK trên vai .......................................................... 45
Hình 4.1. TK XI xuyên qua một phần nhỏ cơ ƯĐC ....................................... 47
Hình 4.2. Dạng có 4 nhánh cho cơ thang ........................................................ 49
Hình 4.3. TK XI nối tiếp với nhánh của C2 .................................................... 53
Hình 4.4. Nguyên ủy TK trên vai.................................................................... 56
Hình 4.5. Phân nhánh của TK trên vai(3 nhánh) ............................................ 59


DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU
Trang

Bảng 2.1. Các biến nghiên cứu của Thần kinh XI .......................................... 23
Bảng 2.2. Các biến nghiên cứu của TK trên vai ............................................ 24

TK trên vai.
Tổn thương ĐRCT thường đi kèm với liệt hoàn toàn hoặc không hoàn
toàn chức năng của chi trên cùng bên, có thể gây mất chức năng vùng vai
cũng như các vùng khác của chi trên. Hiện nay, với tổn thương ĐRCT thì kỹ
thuật chuyển, ghép thần kinh ngoại đám rối có thể giúp phục hồi một phần
chức năng của chi thể. Trên thế giới nhiều kỹ thuật chuyển ghép thần kinh
ngoại đám rối đã được công bố, như nối thần kinh XI với thần kinh trên vai,
tách nhỏ nhánh của thần kinh trụ nối với nhánh thần kinh vận động cơ nhị
đầu, nối nhánh vận động đầu ngoài hoặc đầu dài của cơ tam đầu với thần kinh
nách [4]. Tại Việt Nam, chúng ta cũng đã thực hiện những kỹ thuật chuyển
ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ bì [5], thần kinh XI vào thần kinh trên vai,
hay chuyển ghép thần kinh hoành vào thần kinh trên vai (bệnh viện trung
ương quân đội 108).
Hiện nay, các nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng của thần kinh XI và
thần kinh trên vai đoạn nằm trong tam giác cổ sau vẫn còn chưa thật đầy đủ.
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, chúng tôi đã quyết định chọn đề tài:


2

" Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh sống phụ và thần kinh trên
vai trong tam giác cổ sau " nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm giải phẫu ứng dụng của thần kinh sống phụ (XI) trong
tam giác cổ sau.
2. Mô tả các đặc điểm giải phẫu ứng dụng của thần kinh trên vai trong tam
giác cổ sau.


3


giác cơ, tam giác dưới hàm dưới và tam giác dưới cằm.
Tam giác cổ sau (posterior triangle of neck) được giới hạn ở trước bởi
bờ sau cơ ức đòn chũm, ở sau bởi bờ trước cơ thang và ở dưới bởi phần ba
giữa xương đòn. Đỉnh của nó nằm ở giữa các chỗ bám tận của cơ ức đòn
chũm và cơ thang vào mỏm chũm. Nó được che phủ bởi lá nông mạc cổ và
các cơ lớp nông hơn; sàn của nó được tạo bởi (từ trên xuống dưới) là cơ bán
gai đầu, cơ gối đầu, cơ nâng vai và cơ bậc thang giữa. Bụng dưới cơ vai móng
bắt chéo tam giác cổ sau và chia thành tam giác chẩm và tam giác vai đòn.
Tam giác chẩm là tam giác lớn hơn nằm ở trên. Các thành phần đi qua tam
giác cổ sau bao gồm: thần kinh XI, các nhánh của đám rối cổ lộ ra ở bờ sau cơ
ức đòn chũm, phần trên đòn của đám rối cánh tay, đoạn ngoài cơ bậc thang
của động mạch dưới đòn, động mạch ngang cổ, thần kinh trên vai, động mạch
trên vai, tĩnh mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó.
II. TAM GIÁC CỔ SAU
2.1. Vị trí và giới hạn
Tam giác cổ sau nằm ở phần bên của cổ, phía trên xương đòn, phía sau
vùng ức đòn chũm và phía trước vùng gáy. Giới hạn của nó ở phía trước là bờ
sau cơ ức đòn chũm, ở phía sau là bờ trước cơ thang và ở dưới thấp là xương
đòn.
2.2.Hình thể ngoài
Vùng này có hình tam giác, đáy ở dưới thấp chính là xương đòn, còn
đỉnh ở trên cao là nơi giao nhau của cơ ức đòn chũm và cơ thang. Vùng này
cũng được gọi là hố trên đòn lớn hay tam giác vai đòn. Mặt ngoài của vùng
lõm về phía trong và phía sau.


5

2.3. Cấu trúc
2.3.1. Mặt phẳng nông hay mặt phẳng trên cân

cảnh trước đi xuyên qua lá này để đổ vào tĩnh mạch dưới đòn.
Tam giác được tạo bởi phía dưới là cơ vai móng, phía sau là cơ thang,
phía trước là cơ ức đòn chũm được gọi là tam giác vai thang.
2.3.4. Lớp mô liên kết và các hạch bạch huyết dưới mạc
Hai mặt trước và sau của mặt phẳng mạc - cơ vai móng được phủ bởi
các lớp tế bào liên kết trong đó lớp phía sau dày hơn lớp phía trước nhiều lần.
Hai lớp mỡ này ở phía trên hợp lại làm một ở tam giác vai thang. Lớp này ở
phía trong liên tiếp với lớp mô liên kết của vùng ức đòn chũm. Ở phía ngoài
nó lan xuống phía dưới cơ thang và liên tiếp với tổ chức liên kết nằm giữa cơ
thang và hố trên gai gọi là đám hạch dưới cơ thang cổ.
Cấu tạo của lớp mô liên kết dưới mạc của vùng trên đòn cũng giống
như cấu tạo của lớp mô liên kết vùng ức đòn chũm. Nó chứa đựng phần lớn
các hạch bạch huyết của chuỗi cổ ngang và chuỗi gai.
Trong lớp mô liên kết này còn có:
- Ở trên cao là nhánh bên của thần kinh XI đi chéo xuống dưới, ra ngoài
và ra sau.
- Ở dưới thấp là động mạch trên vai và động mạch vai sau. Tĩnh mạch
cảnh ngoài cùng đi qua vùng này để đi vào phía sâu.
Động mạch vai trên và vai sau đi ở phía sau của mặt phẳng mạc - cơ vai
đòn.
Tĩnh mạch cảnh ngoài đi xuống trong lớp tế bào liên kết này sau đó đi
chéo xuống dưới vào trong đổ vào hội lưu tĩnh mạch. Thường thì tĩnh mạch đi


7

xuyên qua lớp mạc của tam giác vai đòn, nhưng đôi khi nó cũng đi qua tam
giác vai thang (ở phía trên cơ vai móng) để xuống dưới.
Các nhánh trên đòn của đám rối cổ nông cũng đi vào lớp tế bào này,
chúng đi ra phía trước của mặt phẳng mạc - cơ vai đòn rồi xuyên qua lá nông

góc so với trục cơ thể, khoảng cách từ bờ sau xương đòn đến rãnh động mạch
là khoảng 3 cm.
Các thân của đám rối thần kinh cánh tay ở trong khoảng liên cơ bậc
thang nằm ở phía trên và phía sau động mạch. Tuy nhiên, càng gần đến đỉnh
của hố nách các thân này càng có xu hướng đi xuống dưới, ra phía sau của
động mạch.
Động mạch trên vai tách ra từ thân động mạch giáp cổ đi xuống bắt
chéo phía trước trong của cơ bậc thang trước ở ngay phía trên xương sườn thứ
nhất rồi chạy phía sau cơ vai móng cho tới khi khuất sau dây chằng mỏm quạ.
Động mạch vai sau tách ra từ động mạch dưới đòn ở đoạn liên cơ bậc thang,
sau đó đi lên phía trên và ra ngoài, xuyên qua đám rối cánh tay ở giữa rễ cổ 6
và cổ 7 rồi bắt chéo lần lượt mặt trước bên của cơ bậc thang giữa (trên xương
sườn thứ nhất 1 cm), mặt bên của cơ bậc thang sau và mặt trong của cơ nâng
vai nơi nó cho ra nhánh động mạch dưới cơ thang. Sau đó nó đi xuống phía
dưới cơ trám (rhomboide).
Giống như động mạch dưới đòn, tĩnh mạch dưới đòn đi qua rãnh ở
xương sườn thứ nhất, phía sau xương đòn và cơ dưới đòn, ở phía trước và
phía trong động mạch. Nó ngăn cách với động mạch bởi cơ bậc thang trước.
Trước khi đi xuống vùng nách, động mạch và tĩnh mạch dưới đòn gặp nhau.
Ở phía ngoài các cơ bậc thang, động mạch và tĩnh mạch dưới đòn đi qua
khoảng kẽ giữa xương sườn thứ nhất và xương đòn để đi xuống vùng nách.
Ở đây, tĩnh mạch thường dính với cân cơ dưới đòn. Nó cũng dính với lá trước
sống của mạc cổ bởi một chẽ cân tách ra từ là này.


9

TK tai lớn

ĐM cảnh trong

ra khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh, và kết hợp lại trên một đoạn ngắn với rễ
sống sau khi đi qua lỗ này để tạo thân thần kinh XI. Ngay sau khi ra khỏi sọ,
rễ sọ tách ra khỏi rễ sống như là nhánh trong của thần kinh XI và ngay lập tức
tham gia vào thần kinh lang thang ở trên hạch dưới thần kinh lang thang.
Trong thành phần của thần kinh lang thang, các sợi của rễ sọ thần kinh XI chi
phối cho các cơ của hầu và khẩu cái (trừ cơ nâng màn khẩu cái) qua nhánh
hầu, các cơ nội tại của thanh quản qua nhánh thanh quản quặt ngược.
3.1.2. Rễ tủy sống
3.1.2.1. Nguyên ủy
Rễ này tách ra từ một nhân vận động thuôn dài nằm ở mặt bên của sừng
trước, trải dài từ chỗ nối tủy sống – hành tủy đến đốt tủy cổ thứ 6. Một số rễ
nhỏ đi thẳng ra, một số khác chạy lên trước khi đi ra ngoài. Đường thoát ra
không thật đều như một đường thẳng, và rễ tủy sống thường đi qua hạch rễ
lưng của thần kinh sống cổ thứ 1.
3.1.2.2. Đường đi
Các rễ tạo nên một thân và thân này đi lên ở giữa dây chằng răng và rễ
sau của thần kinh sống rồi đi vào trong sọ qua lỗ lớn xương chẩm, ở sau động
mạch đốt sống. Sau đó nó chạy lên trên và sang bên để tới lỗ tĩnh mạch cảnh.
Nó cùng với rễ sọ đi qua lỗ trong một bao màng cứng chung với thần kinh X,
nhưng vẫn được ngăn cách với thần kinh X bởi một lớp màng nhện. Khi ra
khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ tủy sống rời khỏi rễ sọ (như là nhánh ngoài của
thân thần kinh phụ) và chạy về phía sau ngoài. Tiếp đó, nó bắt chéo phía
trước hoặc phía sau tĩnh mạch cảnh trong. Sau đó, nó bắt chéo trước mỏm
ngang của đốt đội và bị động mạch chẩm bắt chéo trước. Từ đây, nó chạy
chếch xuống dưới, ở bên trong mỏm trâm, cơ trâm móng và bụng sau cơ hai
bụng. Cùng với nhánh ức đòn chũm trên của động mạch chẩm, nó đi tới phần


11


Hình 1.3. Thần kinh XI ở vùng cổ [6]
Theo Kierner và Cs [9], thần kinh bắt chéo mặt trước tĩnh mạch cảnh
trong ở 56% số trường hợp, bắt chéo mặt sau ở 44% số trường hợp. Kierner
đã nghiên cứu trên 92 vùng cổ của 46 người trưởng thành ghi nhận: tìm thấy
thần kinh XI trong tam giác cổ sau ở cả 92 tiêu bản phẫu tích; ở 58 trường
hợp (63%), TK XI đi ở sau cơ ƯĐC rồi đi vào tam giác cổ sau. Còn lại ở 34
trường hợp (37%), TK XI xuyên qua cơ này. Tuy nhiên, thần kinh dễ bị tổn
thương sau khi nó rời cơ ƯĐC để vào tam giác cổ sau, nơi có thể tìm thấy nó
bằng cách phẫu tích cẩn thận ở phần trên bờ sau cơ ƯĐC. Năm 2005, trong
một lần phẫu tích cổ, Bater và Cs [10] đã gặp một biến đổi hiếm thấy của thần
kinh XI khi thần kinh này chia thành 2 nhánh trước khi tới cơ ƯĐC. Nhánh
trên đi vào cơ ƯĐC, nhánh dưới chi phối cho cơ thang.


13

Về sự phân nhánh TK XI cho cơ thang thì có nhiều ý kiến khác nhau.
Theo Assad [11], nghiên cứu trên người Sudan thấy TK XI chủ yếu tận hết
như một thân chung trong cơ thang, thỉnh thoảng có thêm 1 nhánh bên tới cơ
này. Trái lại, Kierner khảo sát số nhánh cho cơ thang của TK XI trên 44 tiêu
bản phẫu tích tam giác cổ sau, thấy tất cả đều cho nhánh bên vào cơ này.
Trong đó, có 4 trường hợp (9%) có 1 nhánh cho cơ thang, 27 trường hợp
(61%) có 2 nhánh cho cơ thang (ở 6/27 truòng hợp này, các nhánh cho cơ
thang tách từ một thân chung tới cơ thang) và 13 trường hợp (30%) TK XI
tách 3 nhánh cho cơ thang. Sự phân nhánh cho cơ thang của TK XI trong tam
giác cổ sau có ý nghĩa nhất định đối với ngoại khoa. Vì vậy, trong một số
chấn thương vùng cổ, tổn thương TK XI, hoặc khi cắt TK XI cần chú ý hạn
chế tối thiểu vùng cơ bị liệt.
Sự tiếp nối TK XI với ĐR cổ có tỷ lệ khá cao. Theo Standring [8], 75%
TK XI có tiếp nối với nhánh của ĐR cổ. Trong những trường hợp đó, nhánh

kinh thoát ra với tổng chiều dài của cơ là gần 0.66, điều đó có nghĩa là ta có
thể tìm thấy TK XI dọc bờ sau cơ ƯĐC ở điểm cách đầu ức xương đòn
khoảng 6/10 khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm. Khoảng cách
trung bình giữa TK tai lớn và TK XI dọc bờ sau cơ ƯĐC là 9.2 ± 2.7 mm
[14]. Cũng theo nghiên cứu của Mirjalili khảo sát TK XI ở 28 phụ nữ New
Zealand bằng siêu âm, kết quả khoảng cách từ TK tai lớn đến TK XI dọc bờ
sau cơ ức đòn chũm là 1 – 21 mm, trung bình 11 mm [15]. Theo Hone và Cs
(2001) [16], thần kinh XI nằm trên điểm mà thần kinh tai lớn bắt chéo bờ sau
cơ ức đòn chũm trung bình 10,7 ± 6,3 mm. Đây là mốc đáng tin cậy để ta có
thể xác định thần kinh XI ở tam giác cổ sau (theo Guo, 2003) [17]. Tóm lại,
qua các nghiên cứu của Che, Guo, Hone, Mirjalili chúng tôi thấy rằng TK XI
luôn nằm cao hơn TK tai lớn dọc bờ sau cơ ƯĐC một khoảng 0 – 21 mm,
trung bình 11 mm. Trong đó, việc nhận định TK tai lớn rất dễ dàng, với hình


15

ảnh đặc trưng là một TK đi từ mặt sâu cơ ƯĐC, rồi bắt chéo bờ sau cơ này, đi
ở mặt nông của cơ, hướng về phía tai. Điều này gợi ý một mốc giải phẫu đáng
tin cậy khi xác định TK XI trong ngoại khoa.
Giải phẫu bề mặt theo Chandawarkar: Vẽ một đường từ góc hàm dưới
tới đỉnh mỏm chũm. Đường đi của thần kinh XI là đường kẻ cắt đôi thẳng góc
với đường này và kéo dài xuống tam giác cổ sau [18].
Khoảng cách từ xương đòn đến TK XI dọc bờ sau cơ ức đòn chũm là
82 ± 10,1 mm [9].
Năm 2002, Lu báo cáo vị trí từ xương đòn tới TK XI dọc bờ trước cơ
thang là 49,8 ± 5,9 mm [19]. Sau đó, năm 2005, Arramrattana nghiên cứu trên
112 vùng tam giác cổ sau trên xác tươi, kết quả là khoảng cách này là 26 – 69
mm, trung bình 45 mm [20]. Trong khi đó, kết quả của Mirjalili là 54 mm,
của Salgarelli [21] là 25 – 73 mm, trung bình là 48 mm. Mặc dù không thống