BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP. HCM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Đề tài:

TÌM HIỂU KHẢ NĂNG GÂY BỆNH VÀ ĐỀ
KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
ACINETOBACTER SPP. TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
TẠI BỆNH VIỆN 175

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC
CHUYÊN NGÀNH: VI SINH-SINH HỌC PHÂN TỬ

CBHD: TS. BS Vũ Bảo Châu
SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải
MSSV: 1153010201
Khóa: 2011-2015

Tp. Hồ Chí Minh, tháng 5 năm 2015


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

Lời cảm ơn
Để hoàn thành quá trình thực tập và bài báo cáo thực tập tốt nghiệp này, em xin
chân thành cảm ơn các cô chú/ anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, công nhân viên của Khoa

BM

Biểu mô

CDC

Centers for Disease Control and Prevention
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

CLSI

Clinical and Laboratory Standards Institute
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

HSCC

Hồi sức cấp cứu

HSTC

Hồi sức tích cực

I

Intermediate
Trung gian

ICU

Intensive Care Unit

Susceptible
Nhạy cảm

VPTM

Viêm phổi thở máy

SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình thái của Acinetobacter (Morax, 1896)...............................................8

SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tác nhân gây viêm phổi thở máy tại một số đơn vị ICU.................................4
Bảng 2.1. Các loại kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu..............................................28
Bảng 2.2. Chuẩn mực biện luận đường kính vòng vô khuẩn của vi khuẩn Acinetobacter
spp...................................................................................................................30
Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn của bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi thở máy...................31

Biểu đồ 4.1. Tỷ vi khuẩn gây bệnh viêm phổi thở máy tại khoa HSTC- Bệnh viên đa
khoa tỉnh An Giang ............................................................................... 40

SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................... 21
Sơ đồ 2.2. Quy trình xét nghiệm vi sinh mẫu bệnh phẩm đàm ............................ 22
Sơ đồ 2.3. Quy trình xét nghiệm vi sinh mẫu bệnh phẩm dịch phế quản – dịch màng
phổi ....................................................................................................................... 23

SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1
PHẦN I: TỔNG QUAN ............................................................................................................. 3
1.

KHÁI QUÁT: .................................................................................................................... 3


Tại Việt Nam: ............................................................................................. 6

ACINETOBACTER SPP.: ................................................................................................ 7
2.1.

2.1.1.

Lịch sử:...................................................................................................... 7

2.1.2.

Phân loại: .................................................................................................. 8

2.1.3.

Nguồn nhiễm: ............................................................................................. 8

2.2.

Tính chất vi sinh học: ....................................................................................... 9

2.2.1.

Hình dạng: ................................................................................................. 9

2.2.2.

Nuôi cấy: ................................................................................................... 9



Kháng sinh: ................................................................................................... 12

3.1.2.

Phân loại: ................................................................................................ 12

3.1.3.

Cơ chế tác động: ....................................................................................... 13

3.2.

Sự đề kháng kháng sinh: ................................................................................ 14

SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

3.2.1.

Sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn: ............................................................ 14

3.2.2.
Nam:

Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp. trên thế giới và tại Việt

3.2.

Vật liệu và hóa chất: ...................................................................................... 20

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ................................................................................ 20
4.1.

Thiết kế nghiên cứu: ...................................................................................... 20

4.2.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 21

KỸ THUẬT NGHIÊN CỨU: ......................................................................................... 21
5.1.

Lấy mẫu bệnh phẩm: ..................................................................................... 21

5.2.

Quy trình xét nghiệm vi sinh các loại bệnh phẩm: ........................................... 22

5.2.1.

Bệnh phẩm đàm: ....................................................................................... 22

5.2.2.

Bệnh phẩm dịch phế quản, dịch màng phổi: ................................................. 23


Nguyên tắc: .............................................................................................. 27

5.5.2.

Chuẩn bị vật liệu: ..................................................................................... 27

5.5.3.

Quy trình đặt kháng sinh đồ: ...................................................................... 29

5.5.4.

Đọc và biện luận kết quả: .......................................................................... 29

PHẨN III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ......................................................... 31
1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:............................................................................................ 31
1.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH GÂY BỆNH CỦA VI KHUẨN ACINETOBACTER
SPP. TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY: ............................................... 31

SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

1.1.1.


Khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp.: ................. 41

PHẦN V: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ...................................................................................... 42
1.

KẾT LUẬN: ..................................................................................................... 42

2.

ĐỀ NGHỊ .......................................................................................................... 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................ 43
PHỤ LỤC ................................................................................................................................. 47
MỘT SỐ HÌNH ẢNH THU ĐƯỢC ......................................................................................... 49

SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện đang có chiều hướng gia tăng, ảnh hưởng đến
chất lượng điều trị, chi phí và sức khỏe người bệnh.Tổ chức Y tế thế giới tiến hành
điều tra cắt ngang NKBV tại 55 bệnh viện của 14 nước trên thế giới đại diện cho các
khu vực công bố tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 8,7%, ước tính ở bất cứ thời điểm nào
cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [3].Trong đó, viêm phổi sau
mổ là một trong những biến chứng nặng nề nhất, đứng thứ ba về biến chứng nhiễm
trùng sau mổ (sau nhiễm trùng tiểu và nhiễm trùng vết mổ), mà yếu tố nguy cơ liên

viêm phổi liên quan đến thở máy.

-

Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter spp. phân
lập được.

2
SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

PHẦN I: TỔNG QUAN

1. KHÁI QUÁT:
1.1.

Định nghĩa:

1.1.1. Viêm phổi:
Viêm phổi là bệnh lý nhiễm khuẩn cuả nhu mô phổi.Tình trạng viêm xảy ra ở
phế năng, tiểu phế quản và các tổ chức kẽ của phổi. Bệnh gây ra do vi khuẩn, virus,
nấm nhưng không do trực khuẩn lao.
1.1.2. Viêm phổi bệnh viện:
Bệnh gây ra do các chủng vi khuẩn cư trú trong bệnh viện gây ra sau 48 giờ kể
từ lúc nhập viện. Những chủng vi khuẩn này thường có khả năng kháng thuốc cao,
do đó bệnh thường nặng và việc điều trị rất khó khăn.

Tác nhân gây viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm (dưới 4 ngày)
thường là các chủng còn nhạy với kháng kháng sinh như Enterbacteriaceae spp.,
Haemophilus influenza. Đối với viêm phổi thở máy khởi phát muộn, các chủng gây
bệnh thường là các vi sinh vật đa kháng thuốc như Acinertobacter baumannii và
MRSA.
Tại châu Á, cũng như tại Việt Nam, VPTM do Acinetobacter spp.,
Pseudomonas spp. chiếm tỷ lệ ngày càng cao. Tại bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn
Hồng Thủy và cộng sự nhận thấy phần lớn VPTM là do Acinetobacter spp. (42%)
và Pseudomonas spp. (24%). Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất,
Klebssila spp. chiếm vị trí hàng đầu gây VPTM, nhưng lại đứng hàng thứ hai sau
Acinetobacter spp.

tại bệnh

viện Chợ

Rẫy và

bệnh viện 175 [3].

4
SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

1.3.

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu


5
SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

với 155.358 bệnh nhân, tỷ lệ chung VPTM là 13,5/1000 máy thở - ngày, cao nhất
tại ICU chấn thương và khoa Ngoại thần kinh.
Tại Mỹ, tác nhân gây VPBV thường do nhiều tác nhân, phần lớn là vi khuẩn
như

Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và

Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng ở
đây.
Trong một nghiên cứu tiến hành trên 104 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có viêm phổi
nặng, El-Solh phát hiện 29% Staphylococcus aureus, trực khuẩn gram âm đường
ruột 15%, Streptococcus pneumoniae 9% và Pseudomonas spp. 4% là những tác
nhân thường nhất trong viêm phổi mắc phải trong viện dưỡng lão [25].
1.3.2. Tại Việt Nam:
Tại Việt Nam, các nghiên cứu đầy đủ về viêm phổi thở máy vẫn còn giới hạn.
Kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 của Bộ Y Tế trên 19 bệnh viện đã thu được
kết quả VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất (55,4%) trong tổng số các NKBV. Tại các bệnh
viện, VPBV chiếm từ 21%- 75%, trong đó cao nhất vẫn là viêm phổi liên quan đến
thở máy. VPTM xuất hiện nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân nằm tại khoa HSCC (4363,5/1000 ngày thở máy), gây tỷ lệ tử vong từ 30-70%, kéo dài thời gian điều trị
thêm 6-13 ngày và tăng chi phí từ 15-23 triệu đồng trên mỗi trường hợp.
Theo kết quả thu được của Võ Hồng Lĩnh trên 286 bệnh nhân nhiễm trùng tại
khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, viêm phổi bệnh viện chiếm 27,3% (78 ca), đứng

trong cái tài liệu y khoa. Trong đó, các tên gọi thường xuất hiện được ghi chép
trong các tài liệu xuất bản từ năm 1930 đến năm 1950 (De Bord, 1939; Schaub and
Hauber, 1948; Brisou anh Prévôt,1954) là Bacterium anitratum, Herella (or
Herellea)

vaginicola,

Mima

polymorpha,

Achromobacter,

Micrococcus

calcoaceticus, Diplococcus, B5WW and Cytophaga. Năm 1961, Piéchaud và cộng
sự (Viện Pasteur) đã nghiên cứu lại sự phát hiện các vi khuẩn này của Morax, sau
đó đề nghị phân loại rõ ràng hơn thành hai nhóm là Moraxella glucidolytica và
Moraxella lwoffii dựa vào các xét nghiệm sinh học; điều này được khẳng định sau
đó bằng sự phân loại của Moraxella (Lessel, 1971). Việc định danh Acinetobacter
spp. sẽ được dựa vào các đặc điểm hình thái, dinh dưỡng và nuôi cấy.Năm 1954,
Brisou và Prévôt đề xuất tên gọi Acinetobacter (bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp Akinetos
[ακινετοσ]) có nghĩa là “bất động”, được chấp nhận bởi Juni và Janik (1969) và
thành lập chi Acinetobacter với một loài trong Bergey’s Manual of Systematic
Bacteriology vào năm 1984 (Juni, 1984)[26].

7
SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải



Cho đến nay đã có 33 loài Acinetobacter khác nhau, trong đó 17 loài đã được định
danh.
2.1.3. Nguồn nhiễm:
Vi khuẩn Acinetobacter spp. hiện diện ở khắp nơi, đặc biệt là những nơi ẩm ướt
như đất, nước và môi trường bệnh viện.
Acinetobacter spp. trong môi trường bệnh viện tìm thấy ở bộ phận làm ẩm,
trang bị của máy thở, thiết bị xâm lấn, thảm, đệm gối... Chúng cũng có thể sống đến
25 ngày trong môi trường bề mặt khô.
Ở người, vi khuẩn này thường trú trên da với tỷ lệ cao (25%), thường được phân
lập được ở họng và đường hô hấp của bệnh nhân. Ngoài ra còn có thể phân lập từ
màng nhầy, chất tiết.

8
SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

2.2.

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

Tính chất vi sinh học:

2.2.1. Hình dạng:
Acinetobacter spp. là vi khuẩn gram âm, đa hình (cầu khuẩn hoặc cầu trực
khuẩn). Trên phết nhuộm gram trực tiếp từ bệnh phẩm, vi khuẩn này là những song
cầu nhỏ, đường kính từ 0,7-1µm. Khi nhuộm gram từ khuẩn lạc mọc trên thạch
hoặc từ canh thang lỏng, tế bào vi khuẩn có dạng cầu trực khuẩn.
Acinetobacter spp. không di động, không sinh bào tử, không lên men đường,


nội độc tố của Acinetobacter spp..Đặc tính của kháng nguyên O là chịu được
nhiệt độ cao, không bị phân hủy khi đun nóng ở 100oC trong 2 giờ; kháng
cồn, không bị phân hủy khi tiếp xúc với cồn 50% nhưng bị ảnh hưởng bởi
formol 5%.
-

Kháng nguyên K (kháng nguyên nang) nằm ngoài kháng nguyên O. Một số
kháng nguyên K là polysaccharide, số khác là protein. Kháng nguyên K có
liên quan đến độc tính của vi khuẩn.

2.2.5. Yếu tố độc lực:
Mặc dù được coi là vi khuẩn có độc lực không mạnh nhưng Acinetobacter spp.
có nhiều yếu tố độc lực đã được xác định. Đặc tính polysaccharide của vỏ vi khuẩn
cấu tạo bởi L-rhamnose, acid D-glucuronic, D-mannose làm cho màng tế bào ưu
nước, vi khuẩn bám vào tế bào biểu mô của vật chủ thông qua vỏ và receptor của vi
khuẩn. LPS của Acinetobacter spp. làm tế bào có nhân thật sự giải phóng các
cytokine. Một gen giống gen traT của vi khuẩn E.coli chịu trách nhiệm trong cơ chế
kháng lại tác dụng của huyết thanh cũng được tìm thấy ở Acinetobacter spp.

2.3.

Tính chất gây bệnh:

2.3.1. Khả năng gây bệnh:
Trước đây, vi khuẩn Acinetobacter spp. được coi là vi khuẩn hội sinh. Vai trò
gây bệnh của chúng chỉ mới được chú ý trong thời gian gần đây.Vi khuẩn
Acinetobacter spp. là tác nhân gây NKBV, tỷ lệ cao thứ hai sau vi khuẩn
Pseudomonas spp. trong các chủng không lên men đường. Các nhiễm trùng chính
liên quan đến chúng như:

-

Viêm phúc mạc/ nhiễm trùng ổ bụng.

-

Viêm cơ tim.

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

Đối với bệnh nhân viêm phổi thở máy, sự xâm nhập của vi khuẩn vào nhu
mô phổi và đường hô hấp dưới do có sự khiếm khuyết về hàng rào bảo vệ. Bệnh
nhân đặt nội khí quản và có tư thế nằm ngửa sẽ làm mất đi hàng rào bảo vệ tự
nhiên giữa hầu họng và khí quản, tạo thuận lợi cho vi khuẩn vào phổi do sự ứ
đọng và rò rỉ dịch tiết bị nhiễm bệnh. Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp bị nhiễm khuẩn
do không được vô trùng, nhiễm khuẩn từ bàn tay của nhân viên y tế, nược hoặc
các dung dịch khí,... cũng làm tăng khả năng lan tỏa của vi khuẩn.
2.3.2. Biểu hiện lâm sàng:
Đối với viêm phổi có liên quan đến thở máy do vi khuẩn Acinetobacter, bệnh nhân
thường có các biểu hiện sau:
-

Đặt máy thở hoặc nội khí quản > 48 giờ.

-

Sốt > 38oC

-


chuyển hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa.
Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu (một loại kháng sinh tác động lên một vi khuẩn
hay một nhóm vi khuẩn nhất định), do đó thuốc kháng sinh không có cùng một hoạt
tính như nhau đối với tất cả các loại vi khuẩn.
Kháng sinh có thể có nguồn gốc từ tổng hợp hóa học hoặc ly trích từ động vật,
thực vật hoặc vi sinh vật.
Kháng sinh có thể tác động lên vi khuẩn bằng cách làm thay đổi hình dáng vi
khuẩn, ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn, ức chế sự thành lập vách tế bào, ức
chế tổng hợp các vật chất di truyền.
3.1.2. Phân loại:
Dựa trên cơ sở của tính đặc hiệu dược lý, kháng sinh được xếp thành các họ:
-

Sulfonamides (Sulfisoxazole, Phtalysulfathiazole,…).

-

β-lactamines (Penicillins, Cephalosporins).

-

Aminoglycosides (Streptomycin, Amikacin, netilmicin,…).

-

Tetraciclines

(Tetraciclines,

Chlortetraciline,

như

Vancomycin,

Novobiocin,

Nitrofuran,

Quinolones,…và một số thuốc chống nấm, chống lao, chống virus.

12
SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

Dựa vào nguồn gốc kháng sinh, kháng sinh được chia làm ba loại:
Kháng sinh tự nhiên (Natural antibiotic): có nguồn gốc từ vi sinh vật

-

(Penicillin, Streptomycin, Tetracycline,…).
Kháng sinh bán tổng hợp (Semi-synthetic antibiotic): có nguồn gốc từ

-

kháng sinh tự nhiên nhưng được gắn thêm vào một hay vài gốc hóa học để
thay đổi phổ kháng khuẩn hay dược lực (Ampicillin, Mynocycline,…).

(proto-plast), và các vi khuẩn Gram âm có vách không hoàn chỉnh (spheroplast), làm tế bào dễ bị vỡ ở môi trường có trương lực bình thường.

-

Ức chế nhiệm vụ của màng tế bào:

Gồm Colistin, Amphotericin B, Polymycin,…Màng tế bào chất của vi khuẩn
được xem như một hàng rào có khả năng thẩm thấu chọn lọc, thực hiện chức
năng vận chuyển chủ động để kiểm soát các thành phần bên trong tế bào. Sự
hoạt động của các loại kháng sinh trên sẽ phá vỡ sự toàn vẹn chức năng màng
này, làm các đại phân tử và các ions thoát khỏi tế bào, dẫn đến làm chết tế bào.

-

Ức chế tổng hợp protein:

13
SVTH: Nguyễn Thị Hồng Hải


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

Gồm Chloramphenicol, Erythromycins, Aminoglycosides, Tetraciclines,…Sự
tác động của các kháng sinh này làm thông tin mRNA bị đọc sai, hoặc ngăn
chặn các amino acids mới nối tiếp tạo thành chuỗi polypeptides mới, hoặc ngăn
chặn thành lập phức hợp đầu tiên tổng hợp chuỗi polypeptide,…

-


Khóa luận tốt nghiệp

GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu

Nguồn gốc của sự đề kháng kháng sinh:
-

Nguồn gốc không do di truyền:
 Vi khuẩn vì lý do nào đó không nhân lên được, nhưng những thế hệ
sau có thể nhạy cảm trở lại.
 Vi khuẩn mất điểm gắn đặc biệt dành cho thuốc.

-

Nguồn gốc do di truyền: do thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá
trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh.
 Đề kháng do nhiễm sắc thể (NST): do đột biến ngẫu nhiên của một
đoạn gen kiểm soát tính nhạy cảm đối với một loại kháng sinh. Sự có
mặt của thuốc là một cơ chế chọn lọc, ức chế vi khuẩn nhạy cảm tạo
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn kháng thuốc phát triển. Đột biến
NST thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho
thuốc. Tần số đột biến khoảng 10-7- 10-12.
 Đề kháng ngoài NST: do cảm ứng với kháng sinh. Yếu tố R là một
lớp của plasmid mang những gen kháng một đến nhiều loại kháng
sinh và những kim loại nặng. Các gen này kiểm soát việc sản xuất
những enzyme phá hủy thuốc. Tần suất 10-6-10-7.

-