1

bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

tr-ờng đại học y hà nội

M TH M

ĐáNH GIá CHứC NĂNG THấT PHảI ở BệNH NHÂN
HẹP VAN HAI Lá BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

luận văn thạc sỹ y học

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. INH TH THU HNG

hà nội 2014


2

Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Sau đại học.
Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.


CHỮ VIẾT TẮT

A

Sóng đổ đầy thất cuối tâm trương do nhĩ thu

A’

Sóng cuối tâm trương đo trên Doppler mô xung

Dd

Đường kính thất trái cuối tâm trương

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

ĐRTP

Đường ra thất phải

Ds

Đường kính thất trái cuối tâm thu


Hở ba lá

HoC

Hở van động mạch chủ

HoHL

Hở hai lá

ICRT

Isovolumetric relaxation time: Thời gian giãn đồng thể tích

IVCT

Isovolumetric contraction time: Thời gian co đồng thể tích

NT

Nhĩ trái

NYHA

New York Heart Association: Hiệp hội tim New York

S’

Sóng tâm thu đo trên Doppler mô xung

1.3. Giải phẫu và sinh lý thất phải............................................................... 26
1.3.1. Giải phẫu thất phải ........................................................................ 26
1.3.2. Sinh lý thất phải ........................................................................... 27
1.4. Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải .................................. 30
1.4.1. Lâm sàng, điện tim và X Quang tim phổi ..................................... 30
1.4.2. Thông tim ...................................................................................... 30
1.4.3. Chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ ....................................... 31
1.4.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ...................................................... 31
1.4.5. Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim 31
1.4.6. Một số nghiên cứu đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm
Doppler mô cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam ........................... 44
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 45
2.1.1. Với nhóm chứng ........................................................................... 45
2.1.2. Với nhóm bệnh .............................................................................. 45
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 46
2.1.4. Thời gian tiến hành nghiên cứu .................................................... 46


5
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 47
2.2.2. Các bước tiến hành........................................................................ 47
2.2.3. Phương pháp tiến hành siêu âm - Doppler tim ............................. 47
2.2.4. Các thông số siêu âm Doppler tim dùng trong nghiên cứu .......... 49
2.2.5. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu ................................................ 54
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56
3.1. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu ............................................. 56
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm HHL và nhóm chứng ........................ 56

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 76
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 76
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới ........................................................ 76
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 77
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 78
4.2. Kết quả siêu âm - Doppler tim ............................................................. 78
4.2.1. Đặc điểm siêu âm TM của 2 nhóm nghiên cứu ............................ 78
4.3. Bàn luận về đặc điểm chức năng thất phải trên siêu âm tim ............... 79
4.3.1. Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng thất phải đo trên siêu
âm TM và siêu âm 2D ................................................................... 79
4.3.2. Bàn luận đặc điểm các thông số chức năng thất phải trên siêu âmDoppler dòng chảy qua van ba lá của nhóm HHL. ...................... 81
4.3.3. Bàn luận đặc điểm các thông số thất phải trên siêu âm –Doppler
mô cơ tim ...................................................................................... 84
4.4. Bàn luận mối liên quan giữa các thông số đo trên siêu âm –Doppler mô
cơ tim và một số yếu tố khác ở bệnh nhân HHL .................................. 89
4.4.1. Mối liên quan giữa các thông số thất phải với mức độ NYHA .... 89
4.4.2. Mối liên quan giữa các thông số chức năng thất phải trên siêu âm
Doppler mô cơ tim với áp lực ĐMP của nhóm HHL. .................. 89
4.5. Mối tương quan giữa một số thông số chức năng thất phải trên siêu âm
Doppler mô cơ tim và trên siêu âm khác của nhóm HHL. ................... 91
KẾT LUẬN .................................................................................................... 92
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ HoHL bằng siêu âm –Doppler mầu .............................. 23


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.
Biểu đồ 3.9.
Biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.11.
Biểu đồ 3.12.
Biểu đồ 3.13.

Sự phân bố giới trong nhóm HHL .......................................... 57
Sự phân bố về nghề nghiệp của bệnh nhân HHL ................... 58
So sánh các thông số siêu âm TM của 2 nhóm....................... 62
So sánh tỷ lệ E/A giữa nhóm HHL với nhóm chứng ............. 63
So sánh chỉ số Tei đo trên siêu âm Doppler xung giữa nhóm
HHL với nhóm chứng ............................................................. 64
So sánh chỉ số Tei thất phải của 2 nhóm bằng siêu âm Doppler
mô cơ tim ................................................................................ 66
So sánh vận tốc các sóng trên siêu âm Doppler mô cơ tim giữa
2 nhóm nghiên cứu ................................................................. 67
So sánh tỉ lệ E/E’, tỉ lệ E’/A’ của 2 nhóm nghiên cứu. .......... 67
Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô
và áp lực động mạch phổi ....................................................... 71
Liên quan giữa chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler mô

Hình ảnh đo chênh áp qua van hai lá thì tâm trương .................... 22
Đường cong áp lực thất phải trong các điều kiện tải trọng khác nhau .... 27
Minh họa đo kích thước thất phải từ mặt cắt 4 buồng tim ........... 33
Đo kích thước thất phải ở mặt cắt dưới mũi ức ........................... 34
Sự chuyển động của vòng VBL .................................................... 35
Minh họa cách đo các thời khoảng trên siêu âm Doppler qua van
ba lá và qua van động mạch phổi ................................................. 37
Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung ............................................... 39
Minh họa phương pháp đo chỉ số Tei mô ..................................... 41
Máy siêu âm Doppler Philips model iE 33 ................................... 48
Sơ đồ đo đạc kích thước và chức năng thất trái............................ 50
Hình ảnh đo TAPSE trên siêu âm M-Mode ................................. 51
Đo chỉ số Tei bằng siêu âm Doppler xung. .................................. 53
Đo chỉ số Tei bằng siêu âm Doppler mô cơ tim. .......................... 53


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh tim mắc phải còn gặp khá phổ biến ở các nước
đang phát triển [1], [2], [3]. Ở Việt Nam, do vị trí địa lý nằm ở vùng có khí hậu
nhiệt đới nóng ẩm, đời sống sinh hoạt của nhân dân thấp nên tỷ lệ mắc bệnh còn
cao [4].
Hẹp van hai lá ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh
nhân vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi hẹp hai lá khít sẽ gây
hậu quả nghiêm trọng đến huyết động. Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng
máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực
trong nhĩ trái lâu ngày dẫn đến tăng áp động mạch phổi, hậu quả là làm tăng
gánh thất phải và suy tim phải [6], [7], [8]. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng,
chức năng thất phải đóng vai trò quan trọng đối với sự biểu hiện các triệu chứng

em lứa tuổi học đường ở các nước trên thế giới cho thấy: tỷ lệ này là


13
1/100.000 dân (ở Sudan), 150/100.000 dân (ở Trung Quốc). Ước tính số bệnh
nhân chết do bệnh van tim do thấp năm 2000 là 332.000 người trên toàn thế
giới,có sự khác biệt giữa các vùng châu lục [17].
Cho đến nay, thấp tim và bệnh van tim do thấp, đặc biệt là hẹp hai lá vẫn
đang là vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
1.1.2. Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam.
Ở nước ta, thấp tim và di chứng van tim do thấp cũng là một bệnh nặng
khá phổ biến ở trẻ em, hay gặp nhất trong các bệnh tim mạch, tỷ lệ tử vong
còn cao (6,7%) và để lại nhiều di chứng biến trẻ thành người tàn phế (7,9%).
Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam cho thấy tỷ
lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường khá cao. Một nghiên cứu tại một xã
ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ này là 3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng
chứng của liên cầu khuẩn là 16%. Ở khu vực phía Nam, Hoàng Trọng Kim và
cộng sự [18] đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi thấy tỷ lệ mắc
thấp tim và có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23%. Theo tổng kết gần
đây nhất của Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhân nằm viện có tới 56,
6% là bệnh van tim do thấp [19].
Trong số các bệnh van tim do thấp hay gặp, thì HHL chiếm tỷ lệ cao hơn
cả. Phạm Khuê và cộng sự đã tổng kết ở 1926 bệnh nhân tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ 11/1965 đến 4/1968 thấy HHL đơn thuần chiếm 34%
và HHL có kèm các tổn thương van tim khác chiếm 51,5% [15]. Theo Trần
Đỗ Trinh và cộng sự, trong 6420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt
Nam từ 1984 đến 1989 thì hẹp hai lá đơn thuần hay gặp nhất chiếm 40%, rồi
đến hẹp hở hai lá (HHoHL) là 22% [20].
Bệnh hẹp hai lá là một bệnh nặng, cho đến nay vẫn còn rất đáng lo ngại
bởi bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ



Hình 1.1. Giải phẫu van hai lá


15
 Lá van: gồm lá trước và lá sau.
 Lá trước (Lá van lớn): Hình tam giác hoặc hình bán nguyệt. Lá
trước rất đàn hồi dài khoảng 23mm, vùng gắn vào vòng van rộng
khoảng 23mm.
 Lá sau (Lá van nhỏ): Hình tứ giác, chiều dài khoảng 14mm, chỗ
bám trên vòng van rộng hơn khoảng 55mm.
 Vòng van:
Nối giữa nhĩ trái và thất trái, là nơi bám của 2 lá van, hình bầu
dục, chia làm 2 phần bởi trục dọc theo mép van, 1/3 trước giữa là
nơi bám của lá trước và 2/3 sau là nơi bám của lá sau.
 Tổ chức dưới van gồm:
 Dây chằng van: Dây chằng của lá van trước và lá van sau.
 Cột cơ trước bên và sau giữa (là cột cơ nhú trong thất trái), nơi
bám của các dây chằng van hai lá.
 Hai mép sau:
 Là mép trước và mép sau, nơi phân cách lá trước và lá sau van
hai lá.
Trong bệnh hẹp hai lá do thấp, các tổn thương chính ở van hai lá là:


Dính các mép van, tổn thương không đối xứng, lâu ngày sẽ biến

thành xơ hoá, vôi hoá.



Bình thường, diện tích lỗ van hai lá khoảng 4-6 cm2 và van hai lá không
gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương. Khi
diện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn 2,5 cm2, dòng chảy qua van hai lá sẽ bị cản trở
tạo thành chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương. Chênh
áp này và áp lực nhĩ trái càng tăng khi diện tích lỗ van càng giảm. Dòng chảy
qua van hai lá tăng làm tăng chênh áp qua van tăng theo cấp số nhân. Vì vậy,


17
khi gắng sức hoặc khi mang thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông)
sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái. Việc tăng chênh áp và tăng áp lực nhĩ trái
dẫn đến áp lực trong hệ thống mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi
và biểu hiện lâm sàng là khó thở. Tăng áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽ
gây tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ
hai). Tình trạng này có thể mất đi và trở về bình thường nếu tình trạng hẹp
van được giải quyết. Tuy nhiên, nếu HHL khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnh
tắc nghẽn mạch máu ở phổi. Khi HHL lâu ngày, làm tăng áp động mạch phổi,
dẫn đến tăng gánh thất phải và cuối cùng là có biểu hiện suy tim phải với các
dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi.
Sự tăng áp lực nhĩ trái sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực
động mạch phổi (ĐMP), dần dần làm tăng gánh thất phải gây suy tim phải,
Giãn thất phải làm giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) và lâu ngày
cũng dẫn đến hở van ĐMP.
Thông thường chức năng thất trái (TT) không bị ảnh hưởng trong HHL
đơn thuần, nhưng có khoảng 20 - 30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng
thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái. Trong
một số trường hợp HHL nhiều có thể có sự giảm cung lượng tim nặng, lâu
dần dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn và tăng hậu gánh, cuối cùng
dẫn đến suy giảm chức năng tâm thất trái.
* Phân loại các mức độ tăng áp động mạch phổi (TAĐMP)

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng
- Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi
xuất hiện thường gặp nhất là khó thở: Mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng
sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm. Cơn hen tim, phù
phổi cấp khá thường gặp trong bệnh nhân HHL.
- Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp động mạch phổi.
- Khàn tiếng do nhĩ trái đè vào
- Hồi hộp đánh trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng)
- Đau ngực, mệt mỏi uể oải do cung lượng tim giảm thấp
- Đôi khi là các triệu chứng của tắc đại tuần hoàn
1.2.3.2. Triệu chứng thực thể
- Chậm phát triển thể chất nếu HHL từ nhỏ
- Biến dạng lồng ngực bên trái nếu HHL từ nhỏ
- Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản
hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng.
- Các dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.


19
- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim
- Gõ diện đục của tim thường không to
- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL
+ Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ ở mỏm tim.
+ Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm, nghe rõ nhất ở mỏm.
Tiếng rung tâm trương này có thể không có khi van hai lá hẹp quá khít hoặc
bị vôi hóa xơ cứng nhiều.
+ T1 đanh là dấu hiệu quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể không rõ
đanh khi van vôi hóa nhiều hoặc giảm di động lá van.
+ Nghe đáy tim có thể có tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng
áp động mạch phổi.


Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm trên M mode bệnh nhân HHL
* Siêu âm 2D:
- Mặt cắt dọc cạnh ức trái: nhìn thấy hình ảnh van hai lá di động hạn
chế, lá van hình vòm, vôi hóa lá van và tổ chức dưới van.
- Đo trực tiếp được diện tích lỗ van, đánh giá chức năng thất trái.
* Siêu âm Doppler tim: là biện pháp thăm dò đặc biệt quan trọng giúp đánh
giá những ảnh hưởng huyết động và qua đó có thể đánh giá mức độ hẹp dựa
trên các thông số như:
- Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/s gợi ý HHL khít.
- Chênh áp qua van hai lá bao gồm: chênh áp tối đa và chênh áp trung
bình. Từ đó cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van hai lá.
Dựa vào giá trị của chênh áp trung bình, người ta có thể ước lượng
được mức độ hẹp van hai lá như sau:
. Hẹp hai lá nhẹ: chênh áp trung bình < 5mmHg
. Hẹp hai lá vừa: chênh áp trung bình từ 5-10mmHg
. Hẹp hai lá nặng: chênh áp trung bình >10mmHg


22

Hình 1.4. Hình ảnh đo chênh áp qua van hai lá thì tâm trương
- Ước tính Áp lực động mạch phổi tâm thu: thông qua việc đo phổ hở
ba lá hoặc hở phổi. Trong hẹp hai lá người ta thấy hầu như tất cả các bệnh
nhân đều có hở 3 lá từ nhẹ đến nặng, trong đó 88% số trường hợp hở từ nhẹ
đến vừa.
ALĐMPtt = 4Vmax2 + ALNP
Trong đó: Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở ba lá (m/s).
ALNP là áp lực nhĩ phải (mmHg).
Mặc dù mối quan hệ giữa áp lực động mạch phổi và chức năng thất phải

>8

- Tìm các tổn thương phối hợp như: tổn thương van động mạch chủ,
thông liên nhĩ (Hội chứng Lutembacher).
Bảng 1.2. Phân độ hở van động mạch chủ theo Perry [28]
Mức độ

Chiều rộng dòng phụt ngược/ĐRTT

Độ I

1- 24%

Độ II

25-46%

Độ III

47- 64%

Độ IV

> 65%


24
Theo Perry và cộng sự dựa vào tỷ lệ giữa chiều rộng của dòng màu phụt
ngược do dòng hở van động mạch chủ hở ngay dưới van động mạch chủ với
đường kính của đường ra thất trái.

- Với bệnh nhân HHL nhẹ chưa có triệu chứng cơ năng rõ rệt thì điều trị
chủ yếu là điều chỉnh chế độ sinh hoạt và phòng thấp cấp II, phòng viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn.
- Hoặc với bệnh nhân HHL có suy tim nặng không thể xét phẫu thuật. Khi
có suy tim có thể dùng Digitalis, lợi tiểu, nitrates và dobutamin. Nếu có rung nhĩ
dùng kèm thuốc chống đông loại kháng vitamin K.
- Điều trị nội khoa chỉ mang tính tạm thời làm giảm triệu chứng hoặc biến
chứng chứ không giải quyết triệt để bệnh.
1.2.7.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định khi HHL khít, diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,5 cm2 và đe doạ xảy
ra các biến chứng.
- Có 3 phương pháp phẫu thuật:
+ Mổ tách mép van tim kín: Tách bằng tay (đường vào từ tiểu nhĩ trái qua
nhĩ trái vào lỗ van) hoặc bằng dụng cụ (chọc một lỗ nhỏ ở mỏm tâm thất đưa
dụng cụ lên để tách mép van). Chỉ định khi van còn khá mềm mại, mép van còn
chưa vôi hoá.