100100
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

TRẦN THỊ NÕN

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA CYSTATIN C TRONG
CHẨN ĐOÁN BỆNH SUY THẬN TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TIẾN SĨ QUÁCH XUÂN HINH

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đề tài nghiên cứu là kết quả của quá trình học tập,
nghiên cứu thực tế, nội dung tự làm, không sao chép. Các số liệu trong đề tài
là trung thực.
Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.
Hải Dương, 20 tháng 7 năm 2015
Sinh viên

Trần Thị Nõn


Bệnh nhân

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTL

Độ thanh lọc

EDTA

Ethylene Diamine Tetraacetic Acid

EPO

Erythropoietin

ĐLCT

Glomerular Filtration Rate

GH

Growth hormon


Suy thận cấp

STM

Suy thận mạn

THA

Tăng huyết áp

VDTKNV Viêm dây thần kinh ngoại vi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1 Tổng quan về bệnh suy thận ..................................................................... 3
1.1.1

Cấu tạo và chức năng của thận ........................................................... 3

1.1.2 Bệnh suy thận ......................................................................................... 5
1.2 Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận ............................................... 14
1.2.1 Kỹ thuật đo độ thanh lọc Inuline của Homer Smith. ........................... 15
1.2.2 Kỹ thuật định lượng Creatinine trong máu và tính độ thanh lọc
Creatinin ........................................................................................................ 15
1.2.3 Kỹ thuật đo độ thanh thải EDTA được đánh dấu bằng Crom 51 ........ 17
1.2.4 Định lượng Ure huyết .......................................................................... 18
1.2.5 Nghiệm pháp cô đặc và pha loãng nước tiểu ....................................... 18
1.2.6 Nghiệm pháp với Vasopressin ............................................................. 18

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 43
4.1 Đặc điểm nhóm chứng và nhóm bệnh .................................................... 43
4.2 Mô tả nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán bệnh ST ...................... 44
4.3 Đánh giá mối tương quan giữa Cystatin C và ĐLCT và Creatinin ........ 45
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 50
PHỤ LỤC .............................................................................................................


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Giai đoạn suy thận ........................................................................... 11
Bảng 3.1 Phân bố theo giới và tuổi ở nhóm chứng .......................................... 30
Bảng 3.2 Phân bố về giới và tuổi ở nhóm bệnh .............................................. 30
Bảng 3.3 Phân bố BN theo nguyên nhân gây bệnh.......................................... 30
Bảng 3.4 Kết quả Cystatin C ở nhóm chứng .................................................. 31
Bảng 3.5 Nồng độ trung bình của Cystatin C HT phân bố theo nhóm tuổi ở
nhóm chứng ...................................................................................................... 31
Bảng 3.6 Kết quả Cystatin C HT nhóm bệnh ................................................. 32
Bảng 3.7 Nồng độ trung bình của Cystatin C nhóm bệnh phân bố theo nhóm
tuổi .................................................................................................................... 32
Bảng 3.8 Kết quả Cystatin C HT và Creatinin HT ở các ĐLCT

trên cách đánh giá đôi khi có những sai biệt nhất định so với mức lọc thực của
cầu thận. Đánh giá độ thanh thải Creatinin nội sinh đòi hỏi phải thu thập nước
tiểu 24 giờ, khó khăn để thực hiện trên các BN ngoại trú hay khi xét nghiệm
sàng lọc [23].
Nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài đã khẳng định nồng độ
Cystatin C trong HT có nồng độ chẩn đoán sớm suy thận và vượt trội hơn
Creatinin HT.[21], [23], [19]. Do đó, xét nghiệm định lượng Cystatin C trong
HT đã được sử dụng phổ biến để phát hiện và chẩn đoán suy thận ở nước
ngoài. Ở nước ta, xét nghiệm Cystatin C vẫn còn khá mới và chưa được áp
1


dụng nhiều ở các cơ sở khám chữa bệnh. Là một trong những bệnh viện đi
đầu về khoa học công nghệ trên cả nước, bệnh viện Trung ương Quân đội 108
đã đưa xét nghiệm này vào sử dụng từ đầu năm 2015. Để hiểu rõ cũng như
khẳng định hơn nữa nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán suy thận, chúng
tôi thực hiện đề tài:
“ Khảo sát nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán bệnh suy thận
tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108”.
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán bệnh suy thận
2. Đánh giá mối tương quan giữa Cystatin C với Creatinin HT, độ lọc
cầu thận.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1


nhú thận. Mỗi thận có khoảng 12 gai thận.Trên mặt mỗi gai thận có nhiều lỗ
nhỏ (từ 15-20 lỗ), đó là lỗ của các ống góp mở vào đài thận [3].
Ống thận có phần gần và phần xa, ở giữa là quai Henle. Ống lượn xa đổ
vào ống góp dẫn nước tiểu tới các đài thận và bể thận. Các sợi tạo keo, các tế
bào kẽ và các mao mạch ở kẽ tạo thành mô kẽ là nơi có thể xảy ra các quá
trình bệnh lý [5].
b) Chức năng của thận
Thận là cơ quan tạo thành và bài xuât nước tiểu và đảm nhiệm nhiều chức
năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu:
- Lọc máu ở cầu thận
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận
- Ngoài ra thận còn sảm xuất một số chất trung gian như Renin,
Erythroprotein, calcitonin, prostaglandin. Do đó thận cũng có vai trò về
chức năng nội tiết.
Những chức năng chính của thận là:
4


o Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là giữ cân bằng thể tích
và các thành phần ion của dịch cơ thể.
o Đào thải các sản phẩm giáng hóa trong cơ thể, quan trọng nhất là giáng
hóa protein như Ure, acid uric, Creatinin...
o Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh
o Điều hòa huyết áp thông qua
- Hệ thống Renin- angiotesin- aldosteron
- Hệ thống Protagladin
- Hệ thống Kalikrein- kinin
o Điều hòa số lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythroprotein
o Điều hòa chuyển hóa calci thông qua sản xuất 1,25 dihydroxycalciferol
(1,25D3)

+ Tim nhịp nhanh. Huyết áp giảm hoặc nhanh
+ Khó thở
+ Nôn, ỉa lỏng
+ Rối loạn tâm thần, hôn mê.
Người bệnh có thể chết trong giai đoạn này nếu không được xử trí với
các phương pháp lọc ngoài thận
- Giai đoạn đái trở lại rồi đái nhiều. Nước tiểu hàng ngày tăng dần sau
vài tuần. Có thể đạt 3-4lit/24h do chức năng cô dặc chưa hồi phục.
- Giai đoạn bình phục: lượng nước tiểu trở về bình thường 1,5-2
l/ngày[7].
 Suy thận mạn
Da thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm
chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi...
Phù:STM do viêm cầu thận mạn thường phù, ngược lại viêm thận-bể
thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể phù do suy tim hay
thiểu dưỡng.

6


Hệ tim mạch:
Biến chứng tim mạch gặp khoảng 50%-80% số BN bị STM.
Tăng huyết áp
Suy tim trái với phù phổi cấp
Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim.
Hệ tiêu hóa: Nôn, ỉa lỏng, loét dạ dày- tá tràng, xuất huyết tiêu hóa.
Hệ tạo máu, thiếu máu: da và niêm mạc nhợt
- Giảm hồng cầu đẳng sắc bình tế bào nhỏ: do đời sống hồng cầu nhỏ,
tan máu, cường lách, rối loạn kích thích tủy vì giảm sản xuất erythroprotein ở
tế bào quanh ống thận, rối loạn đáp ứng tủy vì độc tố của Ure, thừa PGF 2α.

khác, các hormon như vasopressin, angiotension II, hormon thải natri của nhĩ
có cơ quan đích là thận để thực hiện vai trò của chúng trong điều hòa nước và
điện giải. Ở BN STM, tình trạng tăng Ure máu có ảnh hưởng bất thường đến
tổng hợp hoặc hoạt tính sinh học của nhiều loại hormon, bao gồm các hormon
của tuyến yên, tuyến tụy, tuyến giáp, tuyến cận giáp.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rối loạn chuyển hóa đường, đặc biệt là rối
loạn dung nạp glucose khá phổ biến trong STM. Một trong những nguyên
nhân chính dẫn đến tình trạng giảm dung nạp glucose là rối loạn về nhạy cảm
insulin tại mô, chủ yếu ở các mô cơ; hay còn được gọi là tình trạng kháng
insulin (IR - insulin resistance). Bên cạnh đó, rối loạn chuyển hóa đường còn
kèm theo hàng loạt các biểu hiện khác như tăng các acid béo không este hóa,
rối loạn chuyển hóa lipid, tăng acid uric, rối loạn chức năng nội mạc mạch
máu, rối loạn tiết glucocorticoid.
Kháng lại growth hormone là một biến chứng của bệnh thận mạn tính,
đặc biệt ở trẻ em. Nồng độ GH trong máu các BN bệnh thận mạn tính có thể
bình thường hoặc tăng khi Ure máu cao, song tình trạng kháng GH dẫn đến tình
trạng tăng trưởng kém ở trẻ em và tình trạng yếu cơ ở người lớn bị suy thận.

8


Rối loạn trục tuyến yên -dưới đồi - tuyến sinh dục là phổ biến trên BN
suy thận và đóng vai trò quan trọng dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng
sinh dục.
Cường tuyến cận giáp thứ phát trong suy thận là tình trạng tổng hợp
quá mức PTH; nguyên nhân do nhiều cơ chế xảy ra trong chuyển hóa xương
và khoáng chất, hậu quả do sự giảm sút chức năng thận.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
- HbA1c ≥ 6,5 (2).
- Glucose đói ≥ 7.0 mmol/ L, đo khi đã nhịn không ăn ít nhất 8 giờ.

đánh giá được chức năng thận từng bên. Chụp UIV cũng để phát hiện những
sỏi không cản quang.
- Xét nghiệm protein, tế bào, vi khuẩn niệu để tìm nhiễm khuẩn tiết
niệu [14].
b) Biểu hiện cận lâm sàng
Chẩn đoán suy thận dựa vào việc xác định tăng Ure, Creatinin máu.
Cần đánh giá kĩ hơn để phân biệt giữa STM với STC. Có chứng cớ tăng Ure,
Creatinin từ trước, bất thường trong nước tiểu từ trước, Creatinin máu tăng
kéo dài nhiều ngày chứng tỏ là bệnh nhân mạn tính [11].
Thiếu máu, toan chuyển hóa, tăng phosphat và hạ calci máu, tăng kali
máu đều có thể gặp cả trong STC và STM. Nếu có biểu hiện đẳng niệu, tức là
chức năng cô đặc và hòa loãng của ống thận đã bị tổn thương. Soi cặn nước
tiểu có thể thấy có trụ sáp lớn do các cầu thận giãn và phì đại [9].
Hình ảnh kích thước thận hai bên bé (
130- 290

IIIa

20- 11

3,5- 5,9

300- 499

IIIb

10- 5

6- 10

500- 899

IV

10

>900

Phân loại theo mức độ tổn thương thận để theo dõi, xác định sớm suy
thận, ta chia ra làm 5 mức độ: thận bị hư hại rất nhẹ ĐLCT ≥90; chức năng
thận giảm nhẹ 60-89; chức năng thận giảm ở mức độ trung bình 30-59; giảm
ở mức độ nghiêm trọng 15-29; cần chạy thận hoặc cấy ghép < 15.[9]

- Toan máu nặng (pH
- Kỹ thuật đo chất đó phải chính xác và có thể lặp lại.
- Rẻ tiền.
Hiện nay vẫn chưa có chất nào được xem là lý tưởng để đo ĐLCT.
Chất thỏa mãn với hầu hết các điều kiện trên là inulin. Inulin là polyme
của fructose, khi thủy phân inulin thành fructose người ta đo nồng độ fructose
để biết nồng độ inulin.

14


1.2.1 Kỹ thuật đo độ thanh lọc Inuline của Homer Smith.
Sau một đêm nhịn đói, BN được uống khoảng 2 lít nước vào buổi sáng.
Inuline được truyền tĩnh mạch liên tục trong quá trình tiến hành đo clearance.
Sau 1 giờ truyền tĩnh mạch, nồng độ inuline được đo trong máu và trong nước
tiểu để tính độ thanh lọc.
Kết quả cuối cùng sẽ là trung bình cộng của 4 lần đo. Trị số bình
thường của độ thanh lọc inuline: ĐTL inuline = 130mL/phút /1,73 m2 da
(nam), 120mL/phút/1,73 m2 da (nữ).
Tuy là một xét nghiệm đo ĐLCT có độ chuẩn xác cao, ĐTL inuline có
nhược điểm là inuline khó kiếm, kỹ thuật tiến hành và đo nồng độ inuline
phức tạp. Do vậy, ĐTL inuline chỉ dùng trong nghiên cứu, ít tiện dụng trên
thực tế lâm sàng.
Do vậy, vấn đề đặt ra không phải xét nghiệm nào là tốt nhất, mà là xét
nghiệm nào là thích hợp nhất trong từng điều kiện lâm sàng.
1.2.2 Kỹ thuật định lượng Creatinine trong máu và tính độ thanh lọc
Creatinin
Người ta tìm các chất có sẵn trong máu (chất nội sinh) thỏa mãn điều
kiện không bài tiết, không hấp thu, không chuyển hóa tại ống thận để thay thế
inulin, chất thường dùng là Creatinin. Creatinin nội sinh là chất có nguồn gốc
từ Creatinin của cơ, do cầu thận lọc. Bình thường thì lượng do ống thận bài

Nếu là nữ: nhân với 0,85.
- Hiệu chỉnh theo diện tích da:
Diện tích da (m2 da)= [( cân nặng(Kg) x chiều cao (cm)/3600] ½
ĐTLCreatinine (ml/ph/1,73m2da) = ĐTL Creatinine x 1,73/diện tích da[18]
- Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) ước
đoán ĐLCT từ Creatinine HT:
eĐLCT (mL/Ph/1,73m2) = 1,86 x (Scre)-1,154 x (tuổi)-0,203
Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi.

16


Vì nồng độ Creatinin trong máu phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ
thể, nên để chính xác người ta điều chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể bằng
nhân kết quả với 1,73/S (1,73 là diện tích da người Châu Âu trung bình nặng
70kg, S là diện tích da của BN).
Tuy nhiên, sử dụng Creatinin để tính độ thanh thải Creatinin suy ra
ĐLCT cũng có những nhược điểm như sau:
- Creatinine được ống lượn xa bài tiết một lượng nhỏ.
- Kỹ thuật đo nồng độ Creatinine HT thường theo phương pháp Jaffe tạo
ra phức hợp picrat kiềm có màu vàng, dùng phương pháp so màu để xác định
nồng độ Creatinin. Nhưng HT cũng có màu vàng, nên khi so màu sẽ cộng cả
màu vàng của HT làm cho nồng độ Creatinin tăng hơn nồng độ thực một chút.
Những điều trên làm cho độ thanh thải Creatinin không phản ánh chính xác
ĐLCT, khi nồng độ Creatinin trong máu tăng quá cao (suy thận nặng giai đoạn
cuối) thì độ thanh thải Creatinin cao hơn ĐLCT có thể tới hai lần.
- Cơ thể sản xuất Creatinin không hoàn toàn hằng định (nên nồng độ
HT cũng không hằng định). Thí dụ: vận động thể lực nặng sẽ làm tăng nồng
độ Creatinin.
Sự liên hệ giữa nồng độ Creatinine HT và ĐLCT không phải là quan hệ