Trung tâm Nghiên cứu – Tư vấn CTXH & PTCĐ
Trung
Nghiên
cứu
- Tưviên
vấn Xã
CTXH
Dự án “Nâng
caotâm
năng
lực cho
Nhân
hội&CơPTCĐ
sở ở TP.HCM”
Dự án “Nâng cao năng lực cho Nhân viên Xã hội Cơ sở ở TP.HCM”

BÁO
CÁO
TRƯỜNG
HỢP
NĂNG
ĐỘNG
NHÓM
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
(ĐÁNH
GIÁ
TÂM
LÝ
XÃ
HỘI)
(ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ XÃ HỘI)

V.LƯỢNG GIÁ...............................................................................12
VI.KẾT THÚC................................................................................12
VII.KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ...................................................13
I.GIAI ĐOẠN VIẾT BÁO CÁO..........................................................13
I.GIAI ĐOẠN KIỂM TRA BẢN THẢO................................................14

Dự án “Nâng cao năng lực cho NVXH cơ sở ở Tp.HCM” - tháng 7/2012

Trang


[Type text]

Bài 1: GIỚI THIỆU TỔNG QUAN VỀ
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
I. KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI CÁC BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
(BÁO CÁO CA)
1. Khái niệm báo cáo trường hợp
Báo trường hợp (case report) là một kỹ năng được dùng phổ biến trong lĩnh vực y
tế. Trong y tế, báo cáo trường hợp là một hình thức cổ xưa nhất của các loại báo cáo
y tế. Theo Wikipedia: Trong y tế, báo cáo trường hợp là một báo cáo chi tiết về
những triệu chứng, dấu hiệu, chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân. Báo cáo
trường hợp có thể chứa đựng thông tin nhân khẩu của bệnh nhân nhưng chỉ mô tả
những trường hợp hiếm gặp hoặc không điển hình. Báo cáo về một trường hợp
thường là một bài trình bày gây bất ngờ để mô tả những phát hiện và những dự đoán,
đi kèm với việc xem xét các báo cáo trường hợp trước đó để đặt trường hợp được
báo cáo trong một bối cảnh nhất định.
Trong CTXH (CTXH), có ít tài liệu về báo cáo trường hợp cả tiếng anh và tiếng
việt, chỉ có các tài liệu về “documentation” (tạm dịch là tài liệu hóa). Tài liệu hóa là
việc ghi chép và lưu trữ tất cả các thông tin về khách hàng. Tài liệu hóa trong CTXH


[Type text]
xã hội để tìm kiếm sự giúp đỡ. Nếu như các nhu cầu, vấn đề của trẻ được giải quyết
mà không cần thiết phải đưa trẻ vào cơ sở để chăm sóc thì NVCTXH cần phải viết
báo cáo trường hợp đóng ca, trong đó nêu rõ lý do tại sao không đưa trẻ vào cơ sở.
Nếu như đưa trẻ vào cơ sở để chăm sóc, NVCTXH cần chuẩn bị cho việc viết báo
cáo trường hợp định kỳ (tháng, quý, năm).
Báo cáo trường hợp định kỳ được lưu trữ trong tập hồ sơ xã hội của khách hàng
nhằm mục đích quản lý hành chính, để chuyển gửi hoặc theo dõi sự thay đổi của
khách hàng. Cũng giống như những tài liệu khác về khách hàng, việc lưu trữ báo cáo
trường hợp phải tuân thủ nguyên tắc bảo mật, chỉ những người có chức năng trong
cơ sở mới được đọc báo cáo trường hợp. Việc giới hạn những người có thể đọc báo
cáo trường hợp thường phụ thuộc vào quy định của mỗi cơ sở xã hội. Những người
ngoài cơ sở muốn tham khảo báo cáo trường hợp phải được sự cho phép của người
đứng đầu cơ sở và sự đồng ý của khách hàng.
b) Báo cáo trường hợp chuyên sâu
Báo cáo trường hợp chuyên sâu được viết theo yêu cầu của các cá nhân, các tổ
chức, các cơ quan có thẩm quyền (ví dụ như: bệnh viện, tòa án, công an, nhà xuất
bản…) để bảo vệ, biện hộ hoặc tìm kiếm các dịch vụ.
Bố cục của báo cáo dạng này thường không đầy đủ các phần như báo cáo trường
hợp định kỳ, mà chỉ tập trung viết những nội dung theo yêu cầu từ phía các cá nhân,
các tổ chức, các cơ quan có thẩm quyền.

II.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Viết báo cáo trường hợp thể hiện tính chuyên nghiệp của NVCTXH. Báo cáo trường
hợp truyền tải những thông tin cần thiết nhất về khách hàng tới đồng nghiệp để quản lý ca
và tới các cơ quan trung gian khi NVCTXH chuyển gửi khách hàng. Báo cáo trường hợp

Bài 2: QUY TRÌNH SOẠN THẢO
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
A.

GIAI ĐOẠN CHUẨN BỊ

Có câu nói “Không chuẩn bị là chuẩn bị cho thất bại”, vì thế, không chỉ đối với việc
viết báo cáo trường hợp mà với bất kỳ công việc nào, giai đoạn chuẩn bị là vô cùng
quan trọng. Trước khi viết báo cáo trường hợp, NVCTXH cần phải phải đọc và tổng
hợp tất cả các dữ liệu từ hồ sơ xã hội (tờ khai tiếp nhận, phiếu thông tin cơ bản, phiếu
đánh giá nhu cầu, báo cáo đánh giá tâm lý xã hội, báo cáo vãng gia, biên bản cuộc họp,
nhật ký, ghi chép vấn đàm,...) để chọn lọc những sự kiện, hoạt động, số liệu điển hình
phục vụ cho việc mô tả, nhận định, giải thích, đánh giá và đưa ra các kết luận trong báo
cáo trường hợp.
Để chuẩn bị thật tốt trước khi viết báo cáo trường hợp, NVCTXH cần trả lời được các
câu hỏi sau: Viết báo cáo nhằm mục đích gì? Viết về ai? Viết cho ai (đối với báo cáo
trường hợp chuyên sâu)? Viết cái gì? Viết như thế nào?
Đầu tiên, NVCTXH cần phải xác định được mục đích của việc viết báo cáo và những
yêu cầu báo cáo trường hợp để giới hạn khuôn khổ, cách viết, cách trình bày và kiểm tra
thông tin, dữ liệu phục vụ cho việc soạn thảo báo cáo.
Đối với báo cáo trường hợp chuyên sâu, NVCTXH cần phải xác định người nhận báo
cáo trường hợp là ai? Việc xác định người nhận báo cáo giúp cho NVCTXH chọn cách
viết phù hợp cả về hình thức lẫn văn phong, làm cho báo cáo trường hợp có sức thuyết
phục cao. NVCTXH cần xác định được lý do viết báo cáo trường hợp chuyên sâu là gì?
Người nhận báo cáo cần tìm kiếm điều gì? Mức độ hiểu biết của người nhận đối với
những vấn đề được đề cập trong báo cáo? Những thuật ngữ trong báo cáo có quen thuộc
với người nhận hay không? Sau khi đọc báo cáo, họ sẽ làm gì? Những nội dung thông tin
được đề cập trong báo cáo trường hợp có phù hợp với chức năng, nhiệm vụ, thẩm quyền
của người nhận, khai thác và sử dụng báo cáo hay không? NVCTXH cần hỏi ý kiến và
được sự đồng ý của khách hàng hoặc người giám hộ về việc soạn thảo và gửi báo cáo


-

Vấn đề của khách hàng

-

Chẩn đoán vấn đề (đánh giá tâm lý xã hội)

-

Kế hoạch can thiệp

-

Thực hiện kế hoạch

-

Lượng giá

-

Kết thúc

Đề cương chi tiết một báo cáo trường hợp định kỳ gồm những nội dung sau đây.
Những nội dung này mang tính bao quát và toàn diện. Tùy từng khách hàng và tùy theo
mục đích viết báo cáo mà có nội dung không cần thiết:

I. CƠ SỞ DỮ LIỆU VỀ KHÁCH HÀNG



[Type text]
 Nguồn thu nhập
 Tiền sử của việc nợ nần, phá sản
 Các khó khăn về tài chính
 Cách quản lý chi tiêu
- Những điểm mạnh, điểm yếu của khách hàng
- Sở thích, thói quen
- Các dịch vụ mà khách hàng đã tìm kiếm
- Các hoạt động xã hội, cộng đồng, giải trí thường tham gia (là thành viên, là
khách hàng, là tình nguyện viên, là trưởng nhóm …)
- Các hoạt động tôn giáo/tâm linh
 Mức độ tham gia của khách hàng
 Sự hỗ trợ từ cộng đồng tôn giáo
 Rèn luyện tinh thần
 Niềm tin
- Các vấn đề khác:
 Thực hiện nghĩa vụ quân sự
 Các vấn đề về giới tính
2.

Thông tin chuyển gửi/giới thiệu
- Người chuyển gửi/giới thiệu
- Lý do chuyển gửi
- Mục đích chuyển gửi
- Nhu cầu/mối quan tâm/vấn đề của khách hàng (loại hình trợ giúp mà khách
hàng đang tìm kiếm)

3.

đã và đang phải đương đầu.

-

Mô tả vấn đề của khách hàng khi họ tìm đến (hoặc được chuyển gửi/giới thiệu
đến) để tìm sự giúp đỡ. Khách hàng có yêu cầu hỗ trợ vấn đề nào? Các mong đợi
của khách hàng về dịch vụ?

-

Lưu ý mô tả thái độ, cảm giác của khách hàng trong cuộc vấn đàm đầu tiên
(cảm giác tiêu cực về việc phải tìm sự giúp đỡ, hay chống đối, hay kỳ vọng quá
nhiều, hay không thực tế).

-

Khách hàng đã đối phó như thế nào với vấn đề của họ?

-

Mô tả vắn tắt quá trình của vấn đề:
 Vấn đề xảy ra từ khi nào?
 Đã được can thiệp chưa? Khách hàng thực hiện chức năng của mình như
thế nào trong việc đối phó với vấn đề đó? Những nỗ lực trước đó của
khách hàng để giải quyết vấn đề?
 Sự tham gia trước đó của gia đình, bạn bè, hàng xóm và cơ quan, tổ chức
xã hội có liên quan trong việc giải quyết vấn đề?
 Các nguyên nhân trực tiếp, các nguyên nhân gián tiếp dẫn đến vấn đề?
 Nguyên nhân quan trọng nhất? Nguyên nhân sâu xa nhất?
 Mức độ nghiêm trọng và những ảnh hưởng của vấn đề tới bản thân khách


Dự án “Nâng cao năng lực cho NVXH cơ sở ở Tp.HCM” - tháng 7/2012

Trang


[Type text]
-

Mô tả khả năng thực hiện các chức năng của khách hàng trước khi trải qua
những vấn đề khó khăn hiện tại và khả năng thực hiện chức năng của khách
hàng tại thời điểm hiện tại.

-

Các mức độ đánh giá có thể là:
 Độc lập
 Bị suy giảm
 Một số suy giảm
 Không thể xác định

-

Phân tích những điểm mạnh, tiềm năng và kinh nghiệm của khách hàng có ảnh
hưởng đến việc giải quyết vấn đề hiện tại. Phân tích những điểm hạn chế của
khách hàng có ảnh hưởng đến việc giải quyết vấn đề hiện tại.

-

Trình bày những đánh giá của NVXH về động cơ thúc đẩy sự thay đổi của

Các tai nạn trong quá khứ

-

Các vấn đề di truyền

-

Những đặc điểm khác liên quan trạng sức khỏe hoặc tâm lý

Lưu ý: Dựa trên những đánh giá, chẩn đoán, kết luận của các chuyên gia y tế
cùng với những thông tin thu thập được từ lắng nghe và quan sát, NVCTXH viết
lại phần đánh giá tình trạng hoạt động thể chất trong báo cáo trường hợp.
4. Đánh giá tình trạng tâm thần
Dựa trên những đánh giá, chẩn đoán, kết luận của các chuyên gia tâm lý, bác sỹ
tâm thần cùng với những thông tin thu thập được từ lắng nghe và quan sát, NVCTXH
viết lại phần đánh giá tình trạng tâm thần trong báo cáo trường hợp.
NVCTXH trình bày những đánh giá của mình về tình trạng tâm thần của khách
hàng về các nội dung sau:
-

Mô tả diện mạo của khách hàng: cách ăn mặc, trang điểm, đặc điểm thể
chất, tư thế, điệu bộ, dáng đi…

-

Tóm tắt những biểu hiện của khách hàng trong các cuộc vấn đàm: thái độ
của khách hàng đối với hoàn cảnh và khó khăn họ đang gặp phải, phong
cách giao tiếp, tốc độ nói, âm lượng, ngữ điệu, các điểm bất thường.


 Các rối loạn tri giác: ảo tưởng, ảo giác, mất nhân cách
 Tư duy và quá trình tư duy: xuyên tạc, ảo tưởng, cách suy nghĩ, cách đưa
ra các ý tưởng, cách thức liên kết các ý tưởng
d. Đánh giá hành vi
 Đánh giá các kỹ năng xã hội: là những kỹ năng giúp khách hàng giao tiếp,
hợp tác, hòa nhập và thích nghi với xã hội (như kỹ năng tạo lập và duy trì
mối quan hệ trong giao tiếp, kỹ năng phản hồi, kỹ năng lắng nghe, kỹ năng
quan sát, kỹ năng giải quyết xung đột, kỹ năng thuyết phục, kỹ năng thuyết
trình, khả năng tổ chức cuộc sống, khả năng ra các quyết định liên quan đến
cuộc sống, kỹ năng giải quyết xung đột, kỹ năng làm việc nhóm, sự tự
tin…)
 Lưu ý những hành vi liên quan đến pháp luật: Tình trạng nhập cư, nhà ở,
các vấn đề hôn nhân, bạo lực gia đình, án treo, dân sự, quản thúc.
5. Đánh giá rủi ro
Nếu như khách hàng đang trong tình trạng khủng hoảng hoặc có nguy cơ cao thì
cần phải mô tả, đánh giá ngắn gọn các nguy cơ và mức độ của các nguy cơ đó. Các
nguy cơ có thể có:
 Khủng hoảng, chấn thương tâm lý: mức độ
 Tự tử, giết người: đang có ý định tự tử/giết người, đã lên kế hoạch, sắp xảy
ra, đã tự tử/giết người nhưng không thành.
 Ngược đãi trẻ em, sử dụng bạo lực với người khác, bị lạm dụng (tình
dục, tinh thần, thể chất): tiền sử của việc ngược đãi, những rủi ro hiện
tại, mức độ.
 Ngoài ra, còn có các rủi ro khác như: bỏ nhà đi, nghiện hút, bị cô lập,
khiếm khuyết về trí khôn, các vấn đề về pháp lý …
Dự án “Nâng cao năng lực cho NVXH cơ sở ở Tp.HCM” - tháng 7/2012

Trang



khách hàng…). Cần phải được sự đồng ý của khách hàng khi sử dụng các hình ảnh
riêng của họ và theo sự hướng dẫn của cơ quan/cơ sở.
8. Tóm tắt chẩn đoán (Ý kiến của NVCTXH)
-

Tóm tắt những đánh giá của NVCTXH

-

Những phân tích của NVCTXH về những gì NVCTXH tin là những cảm xúc
và nhu cầu, vấn đề chính của khách hàng và gia đình của họ.

-

Bao gồm các ý kiến mang tính dự đoán (từ quan sát, đánh giá…). NVCTXH
có thể trình bày "cảm giác" của mình về trường hợp và mô tả quá trình suy
nghĩ của mình trong khi làm việc với khách hàng.

-

Những biện pháp NVCTXH đề nghị thực hiện giúp khách hàng trong việc đạt
mục tiêu

-

Theo ý kiến chuyên môn của NVCTXH, khách hàng có cần sự trợ giúp của
nhóm đa ngành hay không?

-


 Thời gian
 Kết quả mong đợi
 Kết quả không mong đợi
 Thông tin chi tiết hợp đồng làm việc với khách hàng (nếu có)
 Có thể kẻ bảng (theo mẫu sau)

TT

Mục tiêu

Các hoạt
động cụ thể

Người
thực hiện

Nguồn hỗ trợ
Nội lực

Thời gian
thực hiện

Ngoại lực

Kết quả
mong đợi

1
2



VI. KẾT THÚC
-

Trình bày những những kết quả thực tế đã đạt được.

Dự án “Nâng cao năng lực cho NVXH cơ sở ở Tp.HCM” - tháng 7/2012

Trang


[Type text]
-

Lý do NVCTXH chọn loại hình can thiệp đã áp dụng? Biện pháp can thiệp đó
đã mang lại kết quả như thế nào? Những bài học rút ra từ việc áp dụng loại hình can
thiệp đó?

-

Đưa ra những lý do để giải thích cho sự kết thúc (đóng ca, chuyển gửi hay giao
ca...)

VII. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
-

Trình bày các kết luận hợp lý
Trình bày những tiêu chuẩn, giới hạn khi chẩn đoán, can thiệp đối với trường
hợp được báo cáo (nếu có).



I. GIAI ĐOẠN VIẾT BÁO CÁO
Trên cơ sở bố cục, đề cương và những ý chính đã được xác định, tác giả tiến hành viết
dự thảo báo cáo. Một số lưu ý khi viết báo cáo trường hợp:
-

Trình bày ngắn gọn, rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu, logic, mạch lạc, có đánh số
trang, đánh số các bảng biểu, hình ảnh (nếu có).

-

Nên viết một mạch để đảm bảo lời văn thống nhất từ đầu đến cuối. Những báo
cáo trường hợp dài, khó viết một mạch cũng nên viết một mạch từng phần lớn.
Trường hợp báo cáo do nhiều người viết, cần phải trao đổi, thống nhất với nhau
cách viết trước khi viết.

-

Súc tích là tối quan trọng. Không nên đưa quá nhiều dữ liệu không thích hợp
hoặc quá nhiều chi tiết, điều này có thể làm lu mờ bản chất của một báo cáo. Đặc
biệt là đối với những báo cáo trường hợp chuyên sâu. NVCTXH chỉ cần đưa những
thông tin cần thiết đủ để người đọc hiểu được trường hợp khách hàng.

-

Tác giả là phải giữ nguyên vẹn các thông tin. Các dữ liệu và sự kiện đưa ra
phải xác thực. Nếu có điều gì không chắc chắn về dữ kiện mà không thể xác minh
thì tác giả cần nêu rõ trong báo cáo.

-

-

Văn phong của báo cáo trường hợp phải thể hiện sự nghiêm túc, giản dị, khoa
học. Lời văn trong báo cáo trường hợp nên dùng ở thể bị động, tránh dùng đại từ nhân
xưng (như tôi, chúng tôi…) mà thay vào đó có thể dùng tác giả, người viết báo cáo
này…

-

Không nên đưa các thông tin mang tính suy đoán, phi lý vì nó có thể làm mất
giá trị của một báo cáo trường hợp và không thuyết phục được người đọc.

-

Nếu sử dụng các hình ảnh để minh họa, các bảng và đồ thị … phải đơn giản,
nhỏ gọn.

I. GIAI ĐOẠN KIỂM TRA BẢN THẢO
-

Khi thuyết trình, có thể không ai để ý đến các lỗi mà bạn mắc phải hoặc mọi
người có thể nhanh chóng quên ngay hay bỏ qua. Nhưng đối với tài liệu viết thì sẽ
không có lý do để bỏ qua cho bất kỳ lỗi sơ suất nào. Bởi vậy, trong quá trình viết và
hoàn chỉnh báo cáo, tác giả cần kiểm tra lại nội dung cũng như hình thức của báo
cáo một cách cẩn thận. Đối chiếu lại với mục đích, yêu cầu đã đặt ra, kiểm tra lại
câu chữ, rà soát lỗi chính tả, in ấn bản dự thảo trước khi gửi đến người nhận.

-

Gửi báo cáo và nhận hồi đáp

Associate program director.

Dự án “Nâng cao năng lực cho NVXH cơ sở ở Tp.HCM” - tháng 7/2012

Trang