BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ HIỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ HIỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
VI KHUẨN HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn
TS. Phạm Kim Liên, cô đã luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý
báu, trực tiếp dạy bảo hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên
con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô trong Bộ môn Nội-Trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy truyền thụ kiến thức, kinh
nghiệm quý báu, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn
đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ,
điều dưỡng khoa Hô Hấp Nội Tiết, khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực-Chống
độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong quá trình tôi học tập và thực
hành lâm sàng.
Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, đồng nghiệp,
những người bạn, những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho
tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu
Thái Nguyên, ngày 15 tháng 10 năm 2016
Tác giả

Bs. Bùi Thị Hiền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS

: Acquired Immune Defiency Syndrome (Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải)


HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

ICU

: Intensive Care Unit (Khoa hồi sức tích cực )

IDSA

: Infectious Diseases Society of America (Hội các bệnh
nhiễm khuẩn Mỹ)

NSPQ

: Nội soi phế quản

PQ-PN

: Phế quản phế nang

PSI

: Pneumonia Severity Index (Chỉ số viêm phổi nặng)

SEPAR

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 9
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................. 10
1.5. Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng ............................................. 13
1.6. Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ................................................... 17
1.6.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................ 17
1.6.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với viêm phổi
mắc phải cộng đồng. ....................................................................................... 17
1.6.3. Đáp ứng điều trị, thất bại điều trị kháng sinh, ngừng điều trị và xuất
viện .................................................................................................................. 18
1.7. Các nghiên cứu về VPMPCĐ ở người cao tuổi ....................................... 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 25
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 25
2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi
khuẩn ............................................................................................................... 25
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu để phân tích kết quả điều trị ....................... 26
2.4. Các tiêu chuẩn, bảng điểm đánh giá trong nghiên cứu ............................ 26
2.5. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu ............................................... 31


2.5.1. Khám lâm sàng.................................................................................. 31
2.5.2. Cận lâm sàng, vi khuẩn học .............................................................. 32
2.5.3. Điều trị ............................................................................................. 35
2.6. Các bước tiến hành thu thập số liệu ........................................................ 35
2.7. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 36
2.8. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 37

đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 42
Bảng 3.8. Vị trí tổn thương trên phim chụp CLVT ngực ............................... 43
Bảng 3.9. Phân loại mức độ viêm phổi nặng theo CURB-65 ......................... 44
Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương trên nội soi phế quản ................................. 44
Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm vi sinh ........................................................... 45
Bảng 3.12. Đặc điểm vi khuẩn học ................................................................ 45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tác nhân trực khuẩn
gram âm gây viêm phổi ở đối tượng nghiên cứu ............................................ 46
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tác nhân


P.aeruginosa gây viêm phổi ở đối tượng nghiên cứu ..................................... 46
Bảng 3.15. Kết quả kháng sinh đồ của E.coli ................................................. 49
Bảng 3.16. Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumonia ...................... 50
Bảng 3.17. Thời gian nằm viện ....................................................................... 50
Bảng 3.18. Các nhóm kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng ngay khi nhập
viện ở đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 51
Bảng 3.19. Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh sau 72h ở các đối tượng
nghiên cứu (n=22) .......................................................................................... 51
Bảng 3.20. Kết quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu ............................. 52
Bảng 3.21. Phân bố kết quả điều trị với địa điểm nhập khoa ban đầu và TKNT
ở đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 53
Bảng 3.22. Liên quan giữa thay đổi phác đồ kháng sinh sau 72h với kết quả vi
khuẩn .............................................................................................................. 53
Bảng 3.23. Liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn với kết quả điều trị ... 54
Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi và giới với kết qủa điều trị ........................... 55
Bảng 3.25. Liên quan giữa tổn thương trên x quang phổi với kết quả điều trị
viêm phổi ......................................................................................................... 55
Bảng 3.26. Liên quan giữa các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân VPMPCĐ với kết
quả điều trị ...................................................................................................... 56

Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Bạch Mai trước năm 1985 viêm phổi do vi
khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% tại khoa hô hấp, tại Bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm 1/5
đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí
Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29353 bệnh nhân
nhập viện (chiếm tỉ lệ 2,4%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong
tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỉ lệ là 14,8%) [2].
Tuổi cao và bệnh đồng mắc là những yếu tố quan trọng có ảnh hưởng
đến biểu hiện lâm sàng của viêm phổi, nhiều khi các biểu hiện lâm sàng hay
gặp của viêm phổi lại không điển hình, bị che khuất. Và đó là các nguy cơ dễ
dẫn tới tử vong do viêm phổi khi không được xác định đúng đắn ở các bênh


2

nhân lớn tuổi. Dân số già đang tăng gấp đôi so với tỷ lệ dân số nói chung.
Những thay đổi về sinh lý phổi ở người cao tuổi cơ bản là kết quả của quá trình
lão hóa gồm giảm phản xạ ho khạc, tăng tình trạng khí phế thũng, giảm độ co
giãn lồng ngực và giảm sức mạnh của các cơ hô hấp. Sự lão hóa các tế bào
lông chuyển và giảm tiết chất nhầy. Những thay đổi trong hệ thống miễn dịch
do sự lão hóa bao gồm giảm khả năng miễn dịch trung gian tế bào và dịch thể.
Do đó đặc điểm lâm sàng, tiến triển, khả năng điều trị viêm phổi ở người cao
tuổi là vấn đề cần được quan tâm. Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng,
diễn biến, điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các bệnh nhân ≥ 60 tuổi tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học và kết quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng
đồng ở người cao tuổi” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học bệnh viêm
phổi mắc phải cộng đồng ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Trung
Ương Thái Nguyên.
2. Phân tích kết quả điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở đối

điều trị trong vòng 14 ngày trước đó (IDSA-2007) [57].


4

1.2. Dịch tễ và nguyên nhân
1.2.1. Dịch tễ
Tỷ lệ mắc chung của CAP khoảng 5,16-6,11/1000 người trong năm và
tăng theo tuổi. Mùa hay gặp là mùa đông. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tử vong do
CAP hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28%
mỗi năm [83].
Tỷ lệ viêm phổi nói chung khoảng từ 3 – 15 trường hợp/1000 dân/năm ở
các nước Châu Âu. Tỷ lệ này cao hơn ở người lớn tuổi, có 25 – 44 trường
hợp/1000 dân/năm, và còn cao hơn nhiều ở những người >75 tuổi có 68 – 114
người/1000 dân/năm. Ở Đức hàng năm có khoảng 400.000 đến 600.000 ca mắc
viêm phổi mắc phải cộng đồng [80]. Năm 2008 có hơn 200.000 bệnh nhân
CAP ở Đức nhập viện điều trị, hai phần ba là người già hơn 70 tuổi. Tỷ lệ tử
vong trong nằm viện khoảng 13%. Tại Nhật Bản, có 57 – 70/100.000 người
người tử vong do viêm phổi, đứng hàng thứ 4 trong số các nguyên nhân gây tử
vong [67].
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi. Số bệnh nhân nhập viện
vì viêm phổi cấp tính tại Viện Quân Y 103 trước 1985 chiếm 1/5 – 1/4 bệnh
nhân khoa phổi; tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345
bệnh nhân, chiếm 9,57% bệnh nhân viêm phổi vào điều trị [2].
1.2.2. Vi khuẩn
Ở nước ta có một số nghiên cứu về tình hình vi khuẩn gây viêm phổi mắc
phải cộng đồng, tỉ lê ̣ vi khuẩn gây bệnh có thay đổ i theo từng nghiên cứu do có
sự khác nhau về địa dư và thời điểm nghiên cứu. Theo Đinh Ngọc Sỹ (1990)
khi tiến hành phân lập vi khuẩn gây viêm phổi cấp tính qua các bệnh phẩm là
đờm, dịch phế quản, dịch hút xuyên khí quản và máu nhận thấy căn nguyên



6

Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ viêm phổi có sự liên quan với vi khuẩn
gây bệnh theo ATS 2007 [57]
Bệnh lý

Vi sinh vật gây bệnh
Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng,

Nghiện rượu

Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species,
Mycobacterium tuberculosis

COPD và hoặc hút
thuốc

VP do hít

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella

species,

S.pneumoniae,

Moraxella


Xét nghiệm chẩn đoán phân tử giúp thầy thuốc có thêm hiểu biết về vai
trò của virus trong viêm phổ i và kế t quả cho thấ y rằ ng viêm phổ i do virus trước
đây đã bi ̣ đánh giá thấ p. Ở trẻ em, virus hợp bào hô hấp, rhinovirus,
metapneumo virus người, boca virus người và para-influenzae virus là những
virus thường gă ̣p nhất ở các nước phát triển và đang phát triển. Nhiễm virus
kép là phổ biến và 1/3 trẻ em có bằng chứng về virus vi khuẩn đồng nhiễm. Ở
người lớn, virus là các tác nhân gây bệnh giả định trong một phần ba các
trường hợp viêm phổi ở cộng đồng, đặc biệt là virus cúm, rhinoviruses, và
coronavirus [79]. Theo tác giả Johnstone (2008) virus được cho là nguyên
nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường hợp ở người lớn [46].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Các hệ thống bảo vệ và cách bảo vệ của cơ quan hô hấp [3]
* Bảo vệ cơ học
- Lông chuyển: Gặp ở hầu như khắp đường thở, từ vùng trước mũi, sau
họng và mặt trên dây thanh âm. Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế
bào có 200 lông chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động
lông chuyển ở đường hô hấp dưới từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc, thuận
chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên.
Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thường xuyên
làm sạch đường hô hấp. Khi có di ̣ vâ ̣t hoă ̣c yế u tố la ̣ xâm nhâ ̣p vào đường
thở se ̃ có phản ứng ho hoă ̣c hắ t hơi là phản ứng bảo vê ̣ giúp đẩ y những yế u
tố la ̣ ra ngoài.
- Chất nhầy: Được tiết ra từ các tuyến tiết nhầy, cấu trúc bởi mucin và
protein. Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferin, globulin miễn dịch... chúng có
vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus...và tạo môi trường thuận lợi cho


8

transferin, globulin...hoạt động. Ngoài ra chúng còn ngăn cản sự tiếp xúc của

hơn và mạnh hơn.
- T- CD4 và T- CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,T
độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên.
- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô
khuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêm nhiễm
đường hô hấp [3].
1.3.2. Một số thay đổi sinh lý cơ quan hô hấp ở người cao tuổi
Những thay đổi về sinh lý phổi cơ bản là kết quả của quá trình lão hóa
gồm giảm phản xạ ho khạc, tăng tình trạng khí phế thũng, giảm độ co giãn lồng
ngực và giảm sức mạnh của các cơ hô hấp. Sự lão hóa các tế bào lông chuyển
và giảm tiết chất nhầy [32], do đó tỷ lệ ho khạc đờm ở bệnh nhân viêm phổi
người già thường kém và ít. Những thay đổi trong hệ thống miễn dịch do sự lão
hóa bao gồm giảm khả năng miễn dịch trung gian tế bào và dịch thể [44], điều
này dẫn tới một số triệu chứng về đáp ứng viêm ở bệnh nhân VPMPCĐ người
cao tuổi thường xuất hiện ít, đặc biệt là triệu chứng sốt.
1.4. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ. Sốt: Thành cơn
hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không. Nhiệt độ có thể lên tới
40- 41˚C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38- 38,5˚C, những trường hợp này
thường xảy ra ở bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn
dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo. Tần số sốt ở bệnh
nhân cao tuổi bị viêm phổi khoảng từ 33% đến 60% theo nghiên cứu của
Venkatesan và cộng sự (1990) . Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn
gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm
khuẩn.


10


Định lượng CRP: Đánh giá mức độ viêm cấp [47], thường được chia ra
làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (

(adenovirus, enterovirus, human bocavirus, humancoronaviruses) [68], [34].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra việc sử dụng phương pháp hiện đại như PCR giúp gia
tăng tỷ lệ phát hiện các căn nguyên gây viêm phổi [68], [91].
1.5. Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng
* Các thang điểm được khuyến cáo để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ
Không phải tất cả các bệnh nhân bị viêm phổi đều cần phải nhập viện mà
có khoảng 30 – 40% bệnh nhân bị viêm phổi có thể điều trị ngoại trú. Điều này
rất quan trọng khi chúng ta tính đến chi phí trung bình cho một bệnh nhân bị
viêm phổi điều trị nội trú ở Mỹ là 7500 USD so với 150 – 350 USD cho một
bệnh nhân điều trị ngoại trú [33].
+ Thang điểm CURB-65
Thang điểm CURB-65 được xây dựng bởi Lim và cộng sự [54]. Có 5
mục chia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào các thông tin bệnh nhân lúc
vào viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm này có giá trị tương đương
điểm PSI trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau,
đồng thời là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao
[23], [67], [71],[81], [83].
Bảng 1.2. Thang điểm CURB-65
Ký hiệu
C
U
R
B
65

Tiêu chuẩn
Lú lẫn (thay đổi ý thức)
Ure máu > 7 mmol / lít
Nhịp thở ≥ 30 lần / phút


Khuyến cáo diều trị

0 điểm

0,7%

Ngoại trú

1 điểm

3,2%

Ngoại trú

2 điểm

9%

Nội trú ngắn ngày hoặc ngoại trú

3 điểm

17%

Nhập khoa điều trị như VP nặng

4 điểm

41,5%

Bệnh kèm theo

Dấu hiệu thực thể

Xét nghiệm và x
quang

Nhóm nguy cơ

Nữ

Tuổi (năm)-10

Ở nhà dưỡng lão

+10

Ung thư

+30

Suy tim sung huyết

+10

Bệnh mạch máu não

+10

Bệnh gan


Ure máu ≥ 30 mg/dl (11 mmol/ lít)

+ 20

Natri máu < 130 mmol/ lít

+20

Glucose ≥ 250 mg/ dl (14 mmol/ lít)

+ 10

Hematocrit < 30%

+ 10

PaO2< 60 mmHg

+ 10

Tràn dịch màng phổi

+ 10

Fine II

Fine III

Fine IV