BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

HỒ ĐẶNG NGHĨA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TẠI BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG
Chuyên ngành: LAO
Mã số:62 72 24 01

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Thị Thu Ba

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Tất cả dữ liệu và sự kiện trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào

Tác giả

HỒ ĐẶNG NGHĨA

: Nhiễm Trùng Bệnh Viện

VPBV

: Viêm Phổi Bệnh Viện

VPCSYT

: Viêm Phổi Cơ Sở Y Tế

VPTM

: Viêm Phổi Thở Máy

Tiếng Anh
Amox/ Cla

: Amoxicillin Clavulanic

APACHE II

: Acute physiology and chronic health evaluation II

ARDS

: Adult Respiratory Distress Syndrome

ATS

:American Thoracic Society


: Endotracheal aspirate


H. Influenzae

: Hemophilus influenzae

ICU

: Intensive care unit

IDSA

: Infectious Diseases Society of American

K. Pneumoniae

: Klebsiella Pneumoniae

MRSA

: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

OR

: Odds Ratio

Piper/ Tazo




DANH MỤC HÌNH

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay trên thế giới viêm phổi bệnh viện (VPBV) trở thành một trong
những vấn đề nổi cộm của lĩnh vực điều trị lâm sàng. VPBV là bệnh nhiễm trùng
bệnh viện (NTBV) phổ biến đứng hàng thứ hai chỉ sau nhiễm trùng tiểu. Tỷ lệ
mắc VPBV trên tổng số bệnh nhân NTBV có thể lên đến 70% tại một số quốc
gia. Nó cũng là bệnh có tỷ lệ tử vong cao trong số các bệnh NTBV. Thêm vào
đó, VPBV làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân, kéo theo gánh nặng chi
phí nằm viện cũng tăng lên.Viêm phổi thở máy (VPTM) là một dạng của VPBV
thường xảy trên bệnh nhân thở máy tại các khoa hồi sức cấp cứu (KHSCC) của
bệnh viện. VPTM chiếm đến 80% các trường hợp VPBV và có tỷ lệ tử vong khá
cao do tác nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn đa kháng thuốc. Viêm phổi
chăm sóc y tế (VPCSYT) là một dạng VPBV mới được định nghĩa trong nhiều
hướng dẫn kiểm soát VPBV cũng trở thành đối tượng nghiên cứu phổ biến trong
thời gian gần đây.
Bệnh lây truyền chủ yếu từ các nguồn nhiễm trong môi trường bệnh viện
như trang thiết bị và dụng cụ y tế, môi trường không khí nhiễm khuẩn, và thậm
chí là nhân viên y tế và bệnh nhân. Tác nhân gây bệnh VPBV hầu hết là vi khuẩn
thuộc nhiều chủng khác nhau chẳng hạn Echerichia coli, Klebsiella spp,
Enterobacter spp, và Serratia sppv.v. Chúng cư trú tại dịch tiết hầu họng hoặc
dịch tiết dạ dày/thực quản sau đó xâm nhập vào đường hô hấp dưới của bệnh


nhân thông qua cơ chế hít sặc ở bệnh nhân bình thường và rò rĩ qua bóng nội khí
quản ở bệnh nhân thở máy, phát triển và gây ra các triệu chứng viêm phổi.
Hiện nay, tỷ lệ VPBV tại Việt Nam mặc dù có xu hướng giảm đi do việc


như đặc điểm vi sinh học của các trường hợp VPBV tại bệnh viện Trưng Vương.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện và viêm phổi bệnh viện
1.1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là các nhiễm khuẩn mắc phải trong quá
trình bệnh nhân được chăm sóc nội trú tại bệnh viện. NKBV được định nghĩa là
nhiễm khuẩn xảy ra > 48 giờ sau khi nhập viện. Đa số các loại NKBV đều được
Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) quy định hoặc
được đề xuất trong các hội nghị quốc tế. Hiện nay có khoảng 50 phân loại
NKBV được quy định dựa trên các tiêu chí lâm sàng và vi sinh học.Tuy nhiên,
NKBV còn có thể được phân loại dựa trên vị trí nhiễm khuẩn. Có bốn loại
NKBV thường xảy ra là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm
khuẩn phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện
1.1.2. Khái niệm về VPBV
Năm 1996 Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) ban hành hướng dẫn kiểm soát
VPBV ở người trưởng thành có định nghĩa về VPBV và viêm phổi thở máy
(VPTM) [34]. Đến năm 2005, ATS và Hiệp Hội Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ
(IDSA) tiếp tục ban hành hướng dẫn cập nhật về kiểm soát bệnh VPBV, bổ sung
thêm một định nghĩa là viêm phổi cơ sở y tế (VPCSYT). Theo bảng hướng dẫn
mới này, VPBV được định nghĩa là viêm phổi xảy ra sau khi bệnh nhân nhập
viện ít nhất 48 giờ và không đặt ống thông khí quản ngay khi nhập viện. VPTM,
một thể khác của VPBV, được định nghĩa là viêm phổi xảy ra ít nhất 48 - 72 giờ
sau khi bệnh nhân đặt ống nội khí quản và sử dụng máy thở[33].


Định nghĩa về VPCSYT có đối tượng mở rộng ngoài các bệnh nhân nhập

gần 90% số ca VPBV [44]. Rất khó có thể xác định được số mắc VPTM bởi vì
bệnh thường trùng lắp với các bệnh đường hô hấp khác chẳng hạn viêm khí phế
quản do nhiễm trùng ở bệnh nhân thở máy. Số mắc chính xác thay đổi tùy thuộc
vào định nghĩa viêm phổi và dân số đánh giá tại các bệnh viện khác nhau trong
cùng một quốc gia hoặc giữa các quốc gia với nhau. Tuy nhiên, các nghiên cứu
cho thấy nguy cơ mắc VPTM ngay trong 5 ngày đầu tiên nằm viện của bệnh
nhân là 3%/ngày, từ ngày thứ 5 – 10 là 2%/ngày, và từ ngày thứ 10 trở về sau chỉ
có 1%/ngày [44].
Tình hình mắc và tử vong do VPBV tại các khu vực trên thế giới cũng rất
khác biệt. Trong các khu vực trên thế giới Châu Á có tỷ lệ mắc VPBV trên số ca
NTBV cao nhất với tỷ lệ có thể lên tới 45 – 65%, trong khi đó Châu Mỹ lại là
khu vực có tỷ lệ tử vong do VPBV cao nhất với tỷ lệ lên đến 33 – 50%. Đối với
VPTM, Châu Phi có thể được xem như là châu lục có tỷ lệ mắc và tử vong cao
nhất lên đến 7,8 – 68% và 27 – 43%. Về số ngày bệnh nhân phải nằm viện thêm
để điều trị VPBV cũng như VPTM, các nghiên cứu cho thấy số ngày nằm viện
thêm trung bình là từ 5 – 9 ngày, cá biệt có quốc gia tại Châu Âu số ngày nằm
viện có thể lên đến 25 ngày [29]. Với số ngày nằm viện như vậy, bệnh nhân phải
tốn kém số tiền từ 5000 - > 40.000 đôla.


Bảng 1.1. Tình hình mắc và tử vong VPBV/VPTM tại các khu vực trên thế giới

Chỉ số

Châu Á[100]

Châu Âu

Châu Mỹ
[33]


24 -76

Số ca tử vong

Không có dữ
liệu

Không có dữ
liệu

Không có dữ
liệu

Không có
dữ liệu

Tỷ lệ mắc (%)
Số ca mắc
(ca/1000 ca nhập
viện)

VPTM
Không có dữ
liệu

22,8[38]

9 - 27


liệu

Không có dữ
liệu

Không có
dữ liệu

Số ngày nằm viện
thêm

Không có dữ
liệu

5 - 25

7–9

5-9

Số tiền phải chi
thêm (USD)

Không có dữ
liệu

5000 –
40.000[38]

> 40.000

lệ viêm phổi tăng 6-20 lần.
Một nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2008-2009 khảo sát tỷ
lệ nhiễm khuẩn phổi cho kết quả tỷ có 90/477 (18,9%) bệnh nhân mắc VPBV. So
sánh với nhóm bệnh nhân không mắc VPBV, nhóm bệnh nhân mắc VPBV bệnh
viện có số ngày nằm viện trung bình cao hơn (28,2 ± 18,7 ngày so với 13,5 ±


11,4 ngày; p < 0,01), tỷ lệ tử vong cao hơn (55,6% so với 30,0%; p < 0,01) và
chi phí điều trị trực tiếp nhiều hơn (79,4 ± 57,2 triệu đồng so với 26,0 ± 23,9
triệu đồng; p < 0,01).
VPBV và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đã được xác định bao
gồm:
−
−
−
−
−
−

Tuổi > 60
Mắc các bệnh mạn tính như suy thận mãn có thẩm phân phúc mạc, COPD
Suy dinh dưỡng, giảm albumine máu
Suy giảm chức năng các cơ quan (suy thận, gan, tim...)
Hút thuốc lá > 40 năm gây nguy cơ viêm phổi hậu phẩu.
Cổ ngắn, độ dài thanh quản ≤ 4cm

Yếu tố liên quan đến bệnh viện
− Bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng, ngực...
− Đã xử dụng kháng sinh trước kỳ bệnh này vài ngày, có dùng thuốc ức chế

−
−
−

Đặt nội khí quản, thông khí cơ học ≥ 2 ngày
Điều trị khí dung
Trong phòng có máy hút ẩm
Nuôi dưỡng qua sonde mũi-dạ dày, sonde đặt vào ruột
Đặt máy theo dõi áp lực nội sọ
Nội soi phế quản

Các yếu tố làm tăng nguy cơ hít sặc
− Hôn mê bất kỳ nguyên nhân nào.
− Liệt dây thần kinh hồi thanh quản, liệt dạ dày.
− Tư thế bệnh nhân


1.3 Sinh lý bệnh của viêm phổi bệnh viện
1.3.1. Cơ chế bảo vệ hô hấp
Bảo vệ không đặc hiệu:
Phản xạ ho, hắt hơi giúp làm sạch đường dẫn khí
Hệ thống nhung mao và lớp dịch nhầy: Niêm mạc đường dẫn khí được bao phủ
bởi một lớp tế bào trụ lông. Mỗi tế bào có khoảng 200 lông, các lông này dao
động với tần số 160- 250 lần mỗi phút. Sự dao động của các sợi lông trong lớp
dịch nhầy làm đẩy lớp dịch nhầy di chuyển từ dưới lên thanh quản, giúp đẩy
những chất chúng bắt được từ tiểu phế quản đi ra ngoài.
Sự hoạt động của các sợi lông phụ thuộc vào độ ẩm và nhiệt độ không khí hít
vào. Chúng hoạt động mạnh nhất ở độ ẩm thích hợp và nhiệt độ 37 0 C vì vậy ở
bệnh nhân thở máy không khí đưa vào cần phải làm ẩm và ấm.
Dịch lót phế nang chứa Surfactant, Fibrinogen, IgG, bổ thể, tất cả các chất này

Niêm mạc mũi họng người khỏe mạnh có thể mang các tác nhân như
Streptococcus pneumonia, Moraxella cataharrlis. Các vi khuẩn kỵ khí thường
xuất phát từ các kẽ răng và mảng bám răng. Sự hiện diện các trực trùng gram âm
hiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm ( < 2%) nhưng rất thường gặp ở người
lớn tuổi, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh đi kèm và suy nhược nặng.
Dạ dày có thể là một nguồn nhiễm quan trọng. Vai trò của dạ dày tùy
thuộc vào tình trạng bệnh lý cơ bản và những can thiệp điều trị hoặc dự phòng. Ở
người khỏe mạnh một ít vi khuẩn sống sót với pH< 2.


Khi pH> 4 vi khuẩn có thể nhân lên trong dạ dày. Điều này xảy ra ở bệnh
nhân lớn tuổi, thiểu toan dạ dày hoặc bệnh đường tiêu hóa trên, những bệnh nhân
được nuôi ăn bằng đường ruột, dùng thuốc kháng axít, ức chế H 2. Theo nghiên
cứu của Johanson và cộng sự, tần suất tạo khúm trực trùng gram âm ở bệnh nhân
trung bình là 35%, ở bệnh nhân nặng 75%. Những thay đổi của tế bào biểu mô
đường hô hấp giúp cho sự tạo khúm vi khuẩn ở đường hô hấp xảy ra dễ dàng.
Thay đổi Carbohydrate trên bề mặt tế bào, mất Fibronectin bề mặt và thay đổi
các thụ thể của tế bào biểu mô, tất cả góp phần thúc đẩy sự tạo khúm của vi
khuẩn.
Bệnh nhân nằm viện vi khuẩn có thể vào đường hô hấp dưới qua hít khí bị
nhiễm khuẩn từ các trang thiết bị điều trị về hô hấp (máy thở, máy phun khí dung
). Đặt nội khí quản không những làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên mà còn làm
vi khuẩn dễ đi vào phổi.
Các ổ nhiễm khuẩn khác vi khuẩn theo đường máu đi vào phổi. Những
trường hợp này gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết do tụ cầu, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn ở tim phải hoặc tĩnh mạch nhiễm khuẩn. Tuy nhiên viêm phổi theo
con đường này không nhiều.


Yếu tố

Di chuyển từ đường
tiêu hóa

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi bệnh viện


1.4. Phân loại viêm phổi bệnh viện
Chia làm 2 loại:
− Viêm phổi bệnh viện xuất hiện sớm: Viêm phổi trước 5 ngày sau nhập viện.

Căn nguyên gây bệnh thường là các vi khuẩn cộng đồng còn nhạy cảm với
kháng sinh.
− Viêm phổi bệnh viện xuất hiện muộn: Xuất hiện sau 5 ngày nhập viện. Căn
nguyên gây bệnh thường là các vi khuẩn mắc tại bệnh viện có tỉ lệ kháng
kháng sinh cao
1.5. Tác nhân gây VPBV
Các nghiên cứu trên thế giới đều chứng minh được rằng vi khuẩn là tác
nhân gây VPBV cũng như VPTM phổ biến nhất. Ngoài ra trong một số trường
hợp như bệnh nhân suy giảm miễn dịch thì tác nhân gây bệnh có thể là vi nấm.
Tác nhân là virus cũng hiếm khi xảy ra, chủ yếu thường gặp trong các trường
hợp tại cộng đồng đang có các dịch nhiễm virus, do đó bệnh nhân nhập viện có
khả năng mắc viêm phổi do virus.
1.5.1. Các tác nhân gây bệnh VPBV
Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae
S. pneumoniae và H. Influenzae là hai tác nhân thường gây viêm phổi
trong cộng đồng và VPBV khởi phát sớm ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ.
Hiện nay nhiều dòng S. pneumoniae đang kháng với penicillin do cơ chế biến
đổi về protein gắn kết với penicillin. Một số dòng còn kháng với cephalosporins,
macrolides, tetracyclines, và clindamycin[83]. Mặc dù mức độ kháng của các
dòng này với các penicillins và cephalosporins có thể ở mức độ từ thấp đến vừa,

vì bản thân nó có một cơ chế đề kháng nội sinh thay đổi liên tục do hiện tượng
đột biến. Các thuốc piperacillin, ceftazidime, cefepime, các thuốc khác thuộc
nhóm oxyimino β - lactams, aminoglycosides, và fluoroquinolones đều bị kháng
thông qua cơ chế bơm tống xuất kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn[103]. Các
thuốc imipenem và meropenem thì bị đề kháng thông qua cơ chế ẩn dấu kênh
porin màng ngoài của vi khuẩn (OprD) dẫn đến các thuốc này không thể tiêu diệt
được tế bào vi khuẩn. Hiện nay chỉ còn một số dòng phân lập của chủng này là
còn nhạy với polymixin B. Gần đây các nghiên cứu còn cho thấy một số dòng vi
khuẩn của chủng này xuất hiện các enzyme hoạt hóa chuyển hóa men β-lactam
qua trung gian plasmid dẫn đến việc kháng luôn các thuốc thuộc nhóm
carbapenems và antipseudomonal, penicillins và cephalosporins[95]. Một trong
các enzyme này là enzyme IMP-1, xuất hiện lần đầu tiên tại Nhật năm 1991 và
sau đó lan rộng trong các chủng P. aeruginosa và Serratia marcescens, và sau đó
là các tác nhân Gram (-) khác. Các dòng vi khuẩn chứa IMP-1 và enzyme
chuyển hóa carbapene cũng được phát hiện khu vực Đông Á, Châu Âu, Canada,
Brasil và gần đây là Mỹ.
Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia và Burkholderia cepacia
Mặc dù ít độc lực hơn P. aeruginosa, nhưng Acinetobacter spp cũng trở
thành tác nhân gây VPBV bởi vì hiện nay nó ngày càng tăng cường sức đề kháng
với các loại kháng sinh thường dùng. Chủng Acinetobacter spp là những trực
khuẩn Gram (-) lên men không lactose thường tìm thấy trong đất và nước ô
nhiễm. Mặc dù thường có độc lực thấp nhưng những dòng này có khả năng
kháng nội sinh với nhiều loại kháng sinh và gây VPBV có thể lan tràn nhanh
chóng giữa các bệnh nhân với nhau. Trên 85% các dòng phân lập được nhạy với


các carbapenems, nhưng tỷ lệ kháng ngày càng tăng lên do việc sản xuất các
enzyme chuyển hóa loại IMP, hoặc enzyme carbapenemase[95]. Vì vậy hiện nay
để điều trị chủng này thường sử dụng sulbactam, một chất dùng ức chế enzyme
nhưng có tác dụng tiêu diệt Acinetobacter spp. Acinetobacter baumannii là dòng

gây giảm ái lực đối với các kháng sinh β-lactam. Các dòng MRSA có gen mecA


đề kháng với tất cả các thuốc β-lactam có trên thị trường và nhiều thuốc kháng tụ
cầu khác[117].
Legionella pneumophila
Bằng chứng về việc Legionella pneumophila gây VPBV vẫn chưa rõ ràng
nhưng chủng này thường được phân lập ngày càng nhiều ở bệnh nhân ức chế
miễn dịch, chẳng hạn các bệnh nhân cấy ghép cơ quan hoặc bệnh nhân HIV,
cũng như ở bệnh nhân bị đái tháo đường, đang bị bệnh phổi hoặc bệnh thận giai
đoạn cuối. Nguồn nhiễm Legionella spp thường là các nguồn nước ô nhiễm hoặc
tại các công trường xây dựng ở bệnh viện.
Tác nhân là nấm
VPBV do các tác nhân là nấm chẳng hạn như Candia spp và Aspergillus
fumigatus có thể xảy ra trong cấy ghép cơ quan hoặc bệnh nhân ức chế miễn dịch
và suy giảm bạch cầu trung tính, chứ không phổ biến ở bệnh nhân có miễn dịch
bình thường. Nhiễm Aspergilluss spp thường là do bệnh nhân hít phải bào tử
nấm trong không khí hoặc trong các đường ống khí hoặc công trường xây dựng
bệnh viện bị nhiễm nấm. Trong tình trạng bình thường Candia albican và
Candida spp có thể được hít vào đường hô hấp trên, cư trú ở đó nhưng không
gây bệnh và vì vậy không cần điều trị bằng thuốc diệt nấm.
Tác nhân là virus
Tỷ lệ mắc VPBV và VPTM do virus cũng rất thấp ở người miễn dịch bình
thường. Các vụ dịch gây VPBV, VPTM, và VPCSYT do virus chẳng hạn virus
cúm, á cúm, adenovirus, virus sởi và virus hợp bào hô hấp đã được ghi nhận và
thường xảy ra theo mùa. Virus cúm, á cúm, adenovirus, và virus hợp bào hô hấp
chiếm đến 70% các trường hợp virus gây VPBV, VPTM và VPCSYT. Các vụ
dịch viêm phế quản hoặc viêm phổi do virus hợp bào hô hấp thường xảy ra tại