BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MẠNH CƯỜNG

NGHIÊN CỨU TUỔI ĐỘNG MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
TS.BS. TRẦN VIẾT AN

CẦN THƠ – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MẠNH CƯỜNG

NGHIÊN CỨU TUỔI ĐỘNG MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH TẠI


Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CÁM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1 Bệnh lý động mạch vành .................................................................................3
1.2 Lão hóa mạch máu và lão hóa mạch máu sớm ..............................................11
1.3 Tuổi động mạch .............................................................................................13
1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................................15
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................19
2.1 Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................19
2.2 Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................19
2.3 Vấn đề y đức ..................................................................................................30
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................31
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân bệnh động mạch vành ......................31
3.2 Tuổi động mạch xác định bằng thang điểm Framingham và mối liên quan
giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với tuổi động mạch ...........................32
3.3 Mối liên quan giữa tuổi động mạch với đặc điểm tổn thương động mạch
vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành .......................................................43


Chương 4 BÀN LUẬN ...........................................................................................48
4.1 Đặc điểm chung ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ....................................48
4.2 Tuổi động mạch theo thang điểm Framingham và mối liên quan giữa một số


Body mass index
(Chỉ số khối cơ thể)

CI:

Confidence Interval
(Khoảng tin cậy)

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ:

Đái tháo đường

ECG:

Electrocardiography
(Điệm tim đồ)

HDL:

High Density Lipoprotein
(Lipoprotein tỉ trọng phân tử cao)

LDL:

Low Density Lipoprotein

Bảng 3.11. So sánh tuổi thực với tuổi động mạch trong nhóm
bệnh nhân bệnh ĐMV ................................................................... 36
Bảng 3.12. Đặc điểm tuổi động mạch trung bình theo thể
lâm sàng dạng cấp và mạn tính của bệnh ĐMV ........................... 37
Bảng 3.13. Đặc điểm tuổi động mạch trung bình theo
thể lâm sàng của hội chứng vành cấp ........................................... 37
Bảng 3.14. Phân bố tình hình tập thể dục thường xuyên trong nhóm
bệnh nhân bệnh ĐMV ................................................................... 38
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tập thể dục thường xuyên và tuổi động mạch 38
Bảng 3.16. Phân bố chỉ số khối cơ thể trong nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV ... 39
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa BMI và tuổi động mạch
trong nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV ............................................... 39


Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tuổi động mạch với thời gian
hút thuốc lá theo gói-năm ............................................................. 40
Bảng 3.19. Mối liên quan thời gian phát hiện bệnh THA với
tuổi động mạch .............................................................................. 40
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2 với
tuổi động mạch ở bệnh nhân bệnh ĐMV...................................... 41
Bảng 3.21. Phân bố rối loạn lipid máu ở nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV ......... 41
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và tuổi động mạch
trong nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV ............................................... 42
Bảng 3.23. Phân bố chỉ số LDL trong nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV.............. 42
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa LDL với tuổi động mạch ............................... 43
Bảng 3.25. Phân bố số lượng ĐMV tổn thương cần can thiệp ....................... 43
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tuổi động mạch với số lượng nhánh
ĐMV hẹp cần can thiệp ................................................................ 44
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tuổi động mạch với vị trí tổn thương của
ĐMV trái và phải ......................................................................... 45

xơ vữa hệ động mạch. Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc bệnh động mạch
vành ngày càng tăng. Theo báo cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu mỗi năm
có khoảng 1,6 triệu bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành và là nguyên nhân
tử vong hàng đầu tại Singapore và một số nước Đông Nam Á [3],[23]. Tại Việt
Nam, bệnh mạch vành đang gia tăng rõ rệt. Năm 1991, bệnh mạch vành chỉ
chiếm 3% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, năm 1996 tỉ lệ này là 6,1% và đã
tăng lên đến 9,5% vào năm 1999 [10]. Gần đây nhất, năm 2011, một nghiên
cứu được thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất ghi nhận đến 25,6% bệnh động
mạch vành được điều trị nội trú [4]. Do bệnh mạch vành ngày càng tăng nhanh
nên việc có những phương pháp đơn giản đánh giá nguy cơ tim mạch, chẩn
đoán sớm để điều trị kịp thời và tiên lượng các biến chứng tim mạch đang trở
nên cấp thiết.
Từ những năm 1960, yếu tố nguy cơ tim mạch đã được xem là nguyên
nhân gây bệnh và được quan tâm nhiều trong nghiên cứu Framingham Heart
Study. Năm 2004, nghiên cứu của Yusuf Salim và cộng sự thực hiện trên 52
quốc gia cho thấy hơn 90% trường hợp nhồi máu cơ tim có liên quan đến các
yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được [84]. Năm 2013, Trường môn Tim mạch
Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ một lần nữa khẳng định giá trị tiên
lượng nguy cơ mắc bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham [38]. Năm
2008, D’Agostino R.B đưa ra khái niệm tuổi động mạch là một chỉ số được tính
toán theo thang điểm Framingham và dựa trên các yếu tố nguy cơ như tuổi,
giới, đái tháo đường type 2, huyết áp tâm thu, hút thuốc lá, HDL và cholesterol
toàn phần. Tuổi động mạch phản ánh mức độ lão hóa của hệ thống mạch máu,
có liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng mạch máu. Tuổi động


2

mạch càng tăng dẫn đến giảm độ đàn hồi, tăng độ cứng thành mạch và hậu quả
là sự xơ vữa động mạch đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến bệnh lý mạch


Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành (Nguồn Nguyễn Quang Quyền 2006 [15])
Thân chung động mạch vành trái
Thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trái với chiều dài thay
đổi từ 1mm đến 25mm. Động mạch này đi phía sau của đường ra thất trái và
chia đôi thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Hiếm khi không có
thân chung ĐMV trái và khi đó động mạch liên thất trước và động mạch mũ
xuất phát từ hai lỗ riêng biệt [15].
Động mạch liên thất trước
Động mạch liên thất trước được chia ra từ thân chung động mạch vành
trái chạy dọc theo bề mặt thượng tâm mạc của rãnh liên thất trước hướng về
phía mỏm tim. Động mạch liên thất trước dài từ 100mm đến 130mm. Các nhánh
chính của động mạch liên thất trước gồm các nhánh động mạch vách và các
nhánh chéo [15].


4

Động mạch vành mũ
Động mạch vành mũ xuất phát từ thân chung ĐMV trái và đi trong rãnh
nhĩ thất sau trái hướng về phía rãnh liên thất sau. Ngoài ra, có khoảng 30% còn
có nhánh trung gian xuất phát giữa ĐMV liên thất trước và ĐMV mũ tạo thành
dạng phân 3 của thân chung ĐMV trái.
Động mạch vành phải
Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva phải và đi dọc theo
rãnh nhĩ thất phải, hướng về điểm tận của tim. Kích thước của ĐMV phải tỉ lệ
nghịch với kích thước của động mạch mũ [15].
Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Hoạt động tập thể dục thường xuyên
Các bằng chứng cho đến nay đã chứng minh tập thể dục thường xuyên

các đặc tính lý hóa của lớp áo giữa thành mạch dẫn đến tình trạng xơ vữa động
mạch từ đó là nền tảng cho bệnh tim mạch. Theo nghiên cứu Framingham ghi
nhận mối liên quan thuận tuyến tính giữa chỉ số huyết áp và bệnh động mạch
vành. So với nam thì tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành ở nữ thấp hơn đáng kể.
Nguy cơ mắc bệnh ĐMV đối với huyết áp tâm thu tăng lên khi huyết áp tăng ở
bất cứ nhóm tuổi nào và sự gia tăng này còn dữ dội hơn ở nhóm người cao tuổi
khi so với người trẻ [36].
Đái tháo đường
Đái tháo đường và mức độ tăng đường huyết làm một yếu tố nguy cơ độ
lập với bệnh ĐMV. Tình trạng tăng đường huyết làm gia tăng quá trình viêm
làm gia tăng các phân tử kết dính tế bào từ đó gây rối loạn chức năng nội mô
dẫn đến tạo mảng xơ vữa mạch. Nghiên cứu MRFIT đã ghi nhận ĐTĐ type 2
làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch gấp 3 lần[84].
Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là một trong yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh
ĐMV. Tình trạng rối loạn Cholesterol TP, HDL hoặc LDL đã được xem làm


6

một yếu tố nguy cơ có giá trị tiên đoán cao đối với bệnh ĐMV đặc biệt ở phụ
nữ mạn kinh. Nghiên cứu Framingham đã cho thấy chỉ số HDL tăng mỗi
10mg/dL thì giảm 40% nguy cơ bệnh ĐMV. Bên cạnh đó, triglycerit cũng là
một yếu tố quan trọng, triglycerit làm tăng tình trạng béo phì, không dung nạp
glucose và HDL thấp sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch đáng kể [65].
Định nghĩa bệnh động mạch vành
Bệnh động mạch vành được định nghĩa khi hẹp >50% đường kính động
mạch thượng tâm mạc, tuy nhiên lúc nghỉ và lúc gắng sức có khác nhau. Khi
nghỉ động mạch vành hẹp >70%, khi gắng sức hẹp >45% mới gây giảm tưới
máu ở đoạn xa của động mạch vành bị hẹp (gây triệu chứng đau thắt ngực hay

phút, đau thắt ngực của cơn sau không kéo dài hơn so với những cơn đau trước
đó. Cơn đau ngực có thể xảy ra thành từng nhóm 2-3 cơn vào những giờ sáng
sớm và sau đó thì cả ngày không đau cơn nào. Nghiệm pháp gắng sức thường
âm tính. Biến đối ST chênh lên trong lúc đau ngực bằng ECG 12 chuyển đạo
lúc đau ngực hoặc dùng Holter ECG. Chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch
vành có co thắt động mạch vành khi làm nghiệm pháp kích thích [20].
Hội chứng vành cấp
Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng tắc không hoàn toàn động
mạch thượng tâm mạc. Cơn đau thắt ngực không ổn định với ít nhất một trong
3 đặc điểm sau đây: Xảy ra lúc nghỉ (hay gắng sức tối thiểu) và thường kéo dài
trên 20 phút nếu không ngậm nitroglycerin. Đau nặng về cường độ và mới khởi
phát trong thời gian gần đây (thường trong vòng 1 tháng). Cơn đau có xu hướng
gia tăng về cường độ, thời gian hay tần suất so với những cơn đau trước. Khi
bệnh nhân có biểu hiện của một cơn đau thắt ngực không ổn định kèm theo
bằng chứng sinh học về hoại tử cơ tim (gia tăng men tim CK- MB hay troponin
T hoặc I) mà không có ST chênh lên trên điện tâm đồ thì được gọi là nhồi máu
cơ tim không ST chênh lên. Ngược lại, nếu ghi nhận ST chênh lên thì được gọi
là nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên [6],[20].


8

Chụp động mạch vành số hóa xóa nền
Chụp ĐMV là phương pháp thăm dò xâm nhập, được coi là tiêu chuẩn
vàng trong xác định chẩn đoán tắc nghẽn ĐMV do xơ vữa động mạch hoặc do
cơn đau thắt ngực ổn định do co ĐMV, bóc tách ĐMV và qua đó sẽ lựa chọn
được cách điều trị tối ưu nhất [6],[25],[45].
Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành
* Đánh giá mức độ hẹp của tổn thương động mạch vành
Mức độ hẹp ĐMV thường được biểu thị bằng tỉ lệ phần trăm độ hẹp so


1 điểm
2 điểm
4 điểm
8 điểm
16 điểm
32 điểm

Bảng 1.2. Chỉ số Gensini (Nguồn Grossman and Baim's Cardiac catheterization
angiography and intervention 2001 [59])
Vị trí động mạch
Thân động mạch vành

Tính hệ số
5

Động mạch liên thất trước
Đoạn gần

2,5

Đoạn xa

1,5

Vùng mỏm

1

Nhánh chéo 1

1

Độ nặng tổn thương = ∑

(Số điểm tổn thương x hệ số)


10

* Phân loại tổn thương động mạch vành theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
Năm 1998, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa
Kỳ (ACC/AHA) nhận thấy ngoài việc đánh giá mức độ hẹp đường kính thì việc
đánh giá về mặt hình thái của tổn thương hẹp là cần thiết nên đã phân chia tổn
thương hẹp ĐMV thành 3 kiểu A, B, C nhằm mục đích tiên lượng khả năng
thành công và dự phòng được biến chứng của quá trình tái thông ĐMV qua da [45].
Bảng 1.3. Kiểu tổn thương động mạch vành (Nguồn Braunwarld’s Heart
Disease 2014 [45])
Kiểu A
- Thành công cao
>85%
- Nguy cơ thấp

- Hẹp ngắn
- Gập góc >900
- Tắc hoàn toàn >3
tháng

- Không thể bảo vệ nhánh
bên lớn
- Tổn thương ở mảnh ghép
tĩnh mạch bị thóa hóa và
mùn

B2 (≥2 yếu tố)
Kiểu C
- Thành công thấp

- Làm rối loạn dòng máu chảy trong lòng mạch.
- Rối loạn chuyển hóa glucose và lipid. Tăng đề kháng insulin.
- Tăng stress oxi hóa.
- Tăng calci hóa động mạch.
- Phì đại thành tim trái.
- Tăng thoái hóa mạch máu nhỏ ở tim, não và thận.
Hệ quả của lão hóa mạch máu sớm là sự xuất hiện sớm của những bệnh
tim mạch như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não như đột quỵ, cơn thiếu
máu não thoáng qua và bệnh động mạch ngoại vi. Sa sút trí tuệ do nguyên nhân
mạch máu với những biểu hiện như rối loạn chức năng nhận thức, trầm cảm,
mất trí nhớ cũng có nguồn gốc từ lão hóa mạch máu sớm [63].
Phòng ngừa và điều trị lão hóa mạch máu sớm
Các tác giả Nilsson, Boutouyrie và Laurent dùng cách chơi chữ khi nói
về phòng ngừa và điều trị lão hóa mạch máu sớm: để ngăn chặn EVA (lão hóa
mạch máu sớm) thì phải nhờ đến ADAM (Aggressive Decrease of


13

Atherosclerosis Modifiers) nghĩa là giảm tích cực các tác nhân làm thay đổi xơ
vữa động mạch [63].
ADAM bao gồm các biện pháp thay đổi lối sống và dùng thuốc để điều
chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các biện
pháp thay đổi lối sống như giảm cân, ăn ít muối và các thuốc điều trị tăng huyết
áp (THA), tăng cholesterol toàn phần (TP) và tăng đường huyết có tác dụng
giảm độ cứng động mạch.
Nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) trong thời
gian theo dõi 16 năm, cho thấy tác động đồng thời lên nhiều yếu tố nguy cơ tim
mạch giúp giảm rõ rệt tử vong tim mạch về dài hạn. Ngay cả ở những người có
tổn thương động mạch tiến triển, ví dụ người bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tác

phương pháp không xâm lấn và xâm lấn:
- Các phương pháp xâm lấn: đo vận tốc sóng mạch xâm nhập tại động mạch
chủ (Ao-PWV), và SAC (Systemic arterial compliance) [51].
- Phương pháp không xâm lấn bao gồm: thang điểm Framingham, thang
điểm SCORE, PROCAM, QKD (Q-Wave to diastolic Korotkoff sound), đo độ
dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, Echo tracking, chỉ số gia tăng (Aix:
Augmentation Index) [51].
Tuổi động mạch theo thang điểm Framingham
Thang điểm Framingham được thiết kế dựa trên nghiên cứu thuần tập
Framingham. Đối tượng của nghiên cứu là người Mỹ da trắng. Thời gian theo
dõi 12 năm. Thang điểm được được phát triển qua nhiều năm:
- Năm 1976: thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ tim mạch nói chung.
- Năm 1998: thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ xảy ra biến cố động
mạch vành.