BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HỒ THỊ THÚY HẰNG
MÃ SINH VIÊN: 1201169

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT
SẢN PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HỒ THỊ THÚY HẰNG
Mã sinh viên : 1201169

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT
SẢN PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn
1. ThS. Cao Thị Bích Thảo
2. ThS. Thân Thị Hải Hà

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Hồ Thị Thúy Hằng


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ......................................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại ............................................................................3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật .........................................4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ...............................4
1.1.3.1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân ..........................................................5
1.1.3.2. Các yếu tố thuộc về phẫu thuật ..........................................................6
1.1.3.3. Yếu tố vi sinh vật ...............................................................................8
1.1.4. Tác nhân gây bệnh ....................................................................................8
1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa ..............................10
1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp trong sản phụ khoa ...............10
1.2.1.1. Nhiễm khuẩn tại vết mổ ...................................................................10
1.2.1.2. Nhiễm khuẩn vùng chậu ..................................................................11
1.2.1.3. Một số biến chứng khác ...................................................................12
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................14
1.2.3. Tác nhân gây bệnh ..................................................................................15
1.2.4. Tình trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong
nhiễm khuẩn vết mổ sản phụ khoa. ...................................................................16
1.2.5. Kháng sinh trong điều trị các loại nhiễm khuẩn thường gặp sau phẫu

3.2.1.1. Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân .................................................36
3.2.1.2. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng .............................................37
3.2.1.3. Đặc điểm thay thế phác đồ ...............................................................38
3.2.2. Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu ...........................39
3.2.2.1. Các phác đồ ban đầu ........................................................................39
3.2.2.2. Phác đồ ban đầu điều trị nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng ..............41


3.2.2.3. Phác đồ ban đầu điều trị nhiễm khuẩn vùng chậu ...........................42
3.2.3. Đặc điểm về đường dùng, liều dùng kháng sinh .....................................43
3.2.4. Thời gian sử dụng kháng sinh .................................................................44
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 45
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .......................................................................45
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân .................................................45
4.1.2. Đặc điểm về loại phẫu thuật và loại nhiễm khuẩn ..................................45
4.1.3. Đặc điểm về vi sinh .................................................................................46
4.2. Đặc điểm về sử dụng kháng sinh ...................................................................51
4.2.1. Đặc điểm lựa chọn kháng sinh chung trong phác đồ ban đầu ................51
4.2.2. Đặc điểm lựa chọn phác đồ ban đầu trong điều trị các loại nhiễm khuẩn
thường gặp .........................................................................................................52
4.2.3. Đặc điểm thay đổi phác đồ ......................................................................56
4.2.4. Đặc điểm về đường dùng, liều dùng kháng sinh .....................................57
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................60
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

CRP

Protein C phản ứng (C reactive protein)

DTQG

Dược thư quốc gia

ESBL

Enzym β-lactamase phổ rộng (Extended spectrum β-lactamase)

FDA

Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug
Administration)

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin (Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus)


Tên bảng

Trang

1

Bảng 1.1

Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước

6

phẫu thuật
2

Bảng 1.2

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và cuộc

8

phẫu thuật
3

Bảng 1.3

Các vi khuẩn thường gặp trong NKVM ở một số vị trí

10


Số lượng và tỉ lệ các loại phẫu thuật

28

8

Bảng 3.3

Số lượng và tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn

29

9

Bảng 3.4

Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn sau mổ đẻ

29

10

Bảng 3.5

Kết quả xét nghiệm vi sinh

30

11



15

Bảng 3.10

Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng

37

16

Bảng 3.11

Phân bố số lượt thay thế phác đồ theo bệnh nhân

38

17

Bảng 3.12

Tỉ lệ các phác đồ ban đầu

40

18

Bảng 3.13

Tỉ lệ các phác đồ ban đầu điều trị nhiễm khuẩn vết mổ


22

Bảng 4.1

Sự khác nhau trong lựa chọn kháng sinh làm kháng

50

sinh đồ tại bệnh viện với chỉ dẫn lâm sàng của FDA
23

Bảng 4.2

So sánh liều dùng mỗi kháng sinh trong nghiên cứu
với một số HDĐT và Dược thư Quốc Gia

58


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

Hình

Tên hình

1

Hình 3.1

35

nhân phẫu thuật tại BV PSTƯ và bệnh viện khác
5

Hình 3.5

Tỉ lệ các kiểu thay đổi phác đồ

39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên
nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [5].
Tỷ lệ NKVM dao động từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Tại Việt Nam, tỉ lệ
NKVM là khoảng 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật
hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất để lại hậu quả nặng
nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí
điều trị [5]. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2011 xác định rằng mỗi trường hợp
NKVM làm tăng chi phí điều trị 10,000 USD và kéo dài thời gian nằm viện hơn 4
ngày [24]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu được tiến hành ở bệnh viện Bạch Mai
công bố năm 2008 cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng thời gian nằm viện trung
bình lên 8,2 ngày và tăng chi phí điều trị khoảng 110 USD trên mỗi bệnh nhân [71].
NKVM cũng là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật sản khoa và phụ
khoa với tỷ lệ ước tính trung bình là 4% trong phụ khoa và 6% sau mổ lấy thai [56].
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Center for Disease
Control and Prevention - CDC), tỉ lệ NKVM sau phẫu thuật phụ khoa là 1,9% và
với trường hợp cắt tử cung, tỉ lệ này khoảng 1,7% [23]. Ở Việt Nam, nghiên cứu tại
bệnh viện Từ Dũ năm 2009 cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai là 2,1% [15].

Tuy nhiên theo hướng dẫn thực hành lâm sàng dự phòng NKVM của Hiệp hội
Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, NKVM được định nghĩa ở phạm vi rộng hơn.
Theo hướng dẫn này, NKVM bao gồm các vết thương phẫu thuật và nhiễm trùng
liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các mô khác liên quan
đến cuộc mổ. Trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả thuật ngữ này cũng bao gồm
nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị này [85].
Theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention – CDC), NKVM được chia thành 3
loại bao gồm NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể
[49].
Nhiễm khuẩn vết mổ nông là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau
phẫu thuật và chỉ xuất hiện ở vùng da hay mô dưới da tại vết mổ đồng thời có ít
nhất một trong các đặc điểm sau: (1) chảy mủ từ vết mổ nông; (2) phân lập vi khuẩn
từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ; (3) có ít nhất một trong các dấu
hiệu hay triệu chứng đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ (trừ khi cấy vết
mổ âm tính); (4) có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông từ bác sĩ phẫu thuật hoặc
bác sĩ điều trị.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật hay 1 năm sau phẫu thuật nếu có thủ thuật cấy ghép và xảy ra ở mô mềm sâu
(gân, cơ…) của vết mổ đồng thời có ít nhất một trong các đặc điểm sau: (1) chảy
mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật; (2) vết
thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có

3


ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng gồm sốt > 38°C, đau, sưng, nóng, đỏ,
(trừ khi cấy vết mổ âm tính); (3) áp xe hay có bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu
qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh; (4) có chẩn đoán
NKVM sâu từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị.

Theo Anderson DJ, các yếu tố thuộc về bệnh nhân có thể chia thành 2 loại:
những yếu tố có thể thay đổi được và những yếu tố không thay đổi được [19].
Yếu tố không thay đổi được nổi bật nhất là tuổi của bệnh nhân [19]. Một
nghiên cứu ở Anh (2008) đưa ra kết luận rằng những bệnh nhân trên 40 tuổi có
nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ cao hơn so với những người dưới 40 tuổi (OR=1,24;
95% CI=1,07-1,44) [65]. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh và cộng sự năm 20092010 tại 7 bệnh viện nước ta cho thấy tuổi ≥ 30 là một trong những yếu tố làm tăng
nguy cơ NKVM (OR=1,7; p
4 điểm

Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho
dù được phẫu thuật

1.1.3.2. Các yếu tố thuộc về phẫu thuật
 Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật
Các yếu tố trước phẫu thuật bao gồm: việc tắm khử trùng, cạo lông, sát trùng
da cho bệnh nhân, sát trùng tay của nhân viên phẫu thuật, quản lý việc lây nhiễm
của các vi khuẩn vào bệnh nhân từ nhân viên phẫu thuật và kháng sinh dự phòng
[61]. Một nghiên cứu thuần tập trên 5088 bệnh nhân đã chỉ ra rằng tắm cho bệnh
nhân trước phẫu thuật sẽ làm giảm tỷ lệ NKVM (RR=0,451; 95% CI=0,339-0,602;
6


p

Tình trạng dinh dưỡng

Sát trùng tay của nhân viên phẫu thuật

Bệnh đái tháo đường

Cạo lông cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật

Hút thuốc

Sát khuẩn vùng da phẫu thuật trước khi mổ

Béo phì

Thời gian phẫu thuật

Nhiễm trùng ở xa vị trí phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng

Sự trùng cư của các vi sinh vật

Sự thông khí phòng mổ

Thay đổi đáp ứng miễn dịch

Các dụng cụ phẫu thuật không được khử

Thời gian nằm viện trước mổ

khuẩn vết mổ là trực khuẩn Gram âm (66%), các vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm
31,7% [80]. Tại Đông Nam Á, Escherichia coli, Pseudomonas spp, S. aureus là các
vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ. Tỉ lệ phân lập được của các chủng
này có sự dao động từ 10,3% đến 38,7% với E. coli, 12%-29,5% với Pseudomonas
spp và 11,5% - 44,4% với S. aureus [58].
Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật [72]. Với loại
phẫu thuật sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn trên da bao gồm
S. aureus và tụ cầu không sinh men coagulase. Với phẫu thuật sạch - nhiễm (như
phẫu thuật ổ bụng, cấy ghép tim, gan, thận) các tác nhân gây bệnh chủ yếu ngoài hệ
vi khuẩn trên da còn có các trực khuẩn Gram âm và Enterococci [18]. Tác nhân gây
nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.3 [5]

9


Bảng 1.3 Các vi khuẩn thƣờng gặp trong NKVM ở một số vị trí phẫu thuật
Vi khuẩn thƣờng gặp

Loại phẫu thuật
Ghép bộ phận giả

S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật tim, thần kinh
Mắt

S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus,
Bacillus

Chỉnh hình

Phẫu thuật sản phụ khoa là phương pháp điều trị ngoại khoa áp dụng đối với
những trường hợp mắc các bệnh liên quan tới chức năng sinh sản ở nữ giới như
bệnh về buồng trứng, vòi trứng, tử cung, âm hộ âm đạo, tuyến vú,… Các loại nhiễm
khuẩn thường gặp sau phẫu thuật sản phụ khoa bao gồm viêm nội mạc tử cung,
nhiễm khuẩn vùng chậu, áp xe vùng chậu, nhiễm khuẩn tại vết mổ (viêm mô tế bào,
áp xe tại vết mổ) [50].
1.2.1.1. Nhiễm khuẩn tại vết mổ
Nhiễm khuẩn tại vết mổ bao gồm viêm mô tế bào hoặc áp xe tại vết mổ [50].
Nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng (tại vết mổ) xảy ra ở 3-15% bệnh nhân mổ lấy thai
và 3-8% đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung [31]. Các tác nhân gây bệnh
10


thường gặp là Clostridium perfringens, Clostridium sordellii, Streptococcus nhóm
A, B, C, F, và G; Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis [45]. Có 25% trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng trong sản
phụ khoa do Staphylococcus aureus [31]. Nhiễm khuẩn tại vết mổ thường xảy ra 47 ngày sau phẫu thuật hoặc muộn hơn với các triệu chứng bao gồm sự chảy mủ từ
vết mổ, có biểu hiện của viêm, dấu hiệu sốt không đặc hiệu và có ít giá trị trong
chẩn đoán [31], [74].
1.2.1.2. Nhiễm khuẩn vùng chậu
Nhiễm khuẩn vùng chậu sau phẫu thuật sản phụ khoa bao gồm nhiễm khuẩn tử
cung, vòi trứng, buồng trứng, áp xe vùng chậu.
 Viêm nội mạc tử cung
Viêm nội mạc tử cung (NMTC) là loại nhiễm khuẩn phổ biến sau mổ lấy thai,
xảy ra ở 1% - 3% số ca đẻ thường, còn đối với các trường hợp đẻ mổ thì tỉ lệ này
cao gấp 10 lần [45]. Nguyên nhân thường do nhiều loại vi khuẩn (hiếu khí, kỵ khí
hỗn hợp) xâm nhập vào tử cung. Trong các trường hợp viêm NMTC, hơn 90% các
chủng phân lập được là các vi khuẩn hiếu khí, bao gồm cả vi khuẩn ngoại sinh (ví
dụ, Streptococci nhóm A, C, G, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae) và các vi
khuẩn nội sinh (ví dụ, Streptococci nhóm B và Enterobacteriaceae) [45]. Việc

Tỉ lệ bệnh nhân có áp xe vùng chậu sau phẫu thuật sản phụ khoa là dưới 1%
[50]. Áp xe vùng chậu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của phẫu
thuật vùng chậu, xảy ra khi viêm mô tế bào vùng chậu hoặc tụ máu vùng chậu lan
vào các mô mềm tử cung [54]. Các vi khuẩn chính được phân lập từ áp xe vùng
chậu gồm Enterobacteriaceae, Bacteroidaceae, Peptostreptococci [45]. Các triệu
chứng lâm sàng gồm sốt, chảy dịch âm đạo, tăng bạch cầu, protein C phản ứng
(CRP) tăng, thăm khám có thể sờ thấy một khối dịch lỏng hoặc có thể nhận thấy
khối dịch qua siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), hoặc hình ảnh cộng hưởng từ
(MRI) [54]
1.2.1.3. Một số biến chứng khác
 Nhiễm trùng hoại tử
Nhiễm trùng hoại tử có thể xảy ra sau mổ đẻ, sau phẫu thuật nội soi hay các
thủ thuật liên quan đến âm đạo, tầng sinh môn, gặp ở 0,18% phụ nữ sau mổ lấy thai.

12


Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng hoại tử rất cao, nếu can thiệp điều trị chậm trễ hơn 2
ngày có thể dẫn tới nguy cơ tử vong từ 60% đến 70%. Tác nhân phổ biến là tụ cầu
beta tan huyết nhóm A, Streptococcus, chủ yếu phân lập được trong máu bệnh nhân
[45]. Bệnh nhân thường có biểu hiện như sốt cao, vết thương và các mô xung quanh
đỏ, sưng phù và rất mềm, chảy dịch hoặc mủ, cuối cùng xuất hiện các vùng hoại tử
màu xanh hoặc đen. Protein C phản ứng tăng lên rõ rệt, giá trị thường vượt quá 200
mg/L [45].
 Nhiễm khuẩn huyết
Theo trung tâm điều tra bà mẹ và trẻ em Vương quốc Anh (Centre for
Maternal and Child Enquiries- CMACE), trong vòng 3 năm 2006-2008, tỉ lệ các bà
mẹ tử vong do nhiễm khuẩn huyết hậu sản tăng từ 0,85/100.000 lên 1,13/100.000
[38]. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị, nhiễm khuẩn
huyết hậu sản vẫn là nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho bà mẹ, khoảng 10

những bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm hoặc suy giảm miễn dịch. Trong lĩnh vực sản
phụ khoa chúng ta thường gặp 2 loại VPM thứ phát và tái phát [14].
Các loại vi khuẩn gây VPM gồm các vi khuẩn hiếu khí là Lactobacillus,
Streptococcus, Diphteroides, Staphylococcus, E. coli, Enterococcus; vi khuẩn kỵ
khí Bacteroides, Clostridia. VPM tái phát thường do Enterobacter, Pseudomonas,
Enterococcus, Staphylococcus, và Candida [14], [17], [74]. Triệu chứng lâm sàng
của VPM bao gồm đau bụng, thành bụng cứng, bụng chướng với nhu động ruột
giảm hoặc không có, sốt, khó thở, buồn nôn/nôn, ớn lạnh, chán ăn, tiểu ít, lo lắng,
mạch nhanh, nhịp thở nhanh và nông [14]. Kết quả xét nghiêm cận lâm sàng có
bạch cầu đa nhân trung tính tăng, cấy máu dương tính, CRP tăng, Procalcitonin tăng
[14].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Ngoài các yếu tố nguy cơ gây NKVM được trình bày trong phần 1.1.3, với
phẫu thuật sản phụ khoa cần chú ý một số yếu tố nguy cơ sau:
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai bao
gồm thời gian chuyển dạ, vỡ ối sớm và số lần thăm khám âm đạo [91]. Một nghiên
cứu ở Trung Quốc trên bệnh nhân mổ lấy thai có sử dụng phân tích hồi quy đa biến
kết luận rằng vỡ ối sớm, thiếu máu trước khi phẫu thuật là các yếu tố làm tăng nguy

14


cơ NKVM [44]. Kết quả của một nghiên cứu hồi cứu ở New Zealand cho thấy rằng
thời gian chuyển dạ kéo dài là một trong các yếu tố nguy cơ chính gây NKVM sau
mổ lấy thai [42]. Nghiên cứu khác ở Trung Quốc (2005) đưa ra kết quả những bệnh
nhân thăm khám âm đạo thường xuyên trước khi phẫu thuật sản phụ khoa có xác
suất NKVM là 75,2% [93].
Viêm âm đạo do vi khuẩn hay Trichomonas vaginalis có liên quan đến một
nguy cơ cao gây NKVM, đặc biệt là viêm mô tế bào âm đạo [81]. Cổ tử cung bị
nhiễm khuẩn do Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, và Mycoplasma