Vai trò của kháng đông đường
uống mới trong Thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch
PGS. TS. BS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch Việt nam


VTE : nguyên nhân tử vong hàng đầu
VTE gây tử vong >500,000 cas ờ châu Âu mỗi
năm1

VTE gây tử
vong >300,000
cas ờ Mỹ mỗi
năm2
Ít nhất 3 triệu cas tử vong do VTE mỗi năm
trên toàn cầu
1. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al. Blood 2005;106:Abstract 910


YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TH-HKTM
• Thuốc tránh thai uống/hoặc thuốc
thay thế hormone có chứa Estrogen

• Phẫu thuật
• Chấn thương (chấn
thương nặng hay vết
thương chi dưới)

• Bệnh lý nội khoa cấp tính


MẮC PHẢI HKTMSCD
Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dưới

Điểm
số

Điểm số Wells
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm
thời)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+1
+1
+1

Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS
Tổng điểm

+1
+1
+1
+1


5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%)

17% (95% CI: 13 - 23%)

53% (95%CI: 44 - 61%)

4


SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS
Nghi ngờ HKTMS

Xác suất lâm sàng*
Xác suất lâm sàng
trung bình hoặc cao

Xác suất lâm sàng thấp

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
Dương tính

Âm tính

Loại trừ
HKTMS

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
Dương tính


Âm tính
Loại trừ HKTMS


ĐIỀU TRỊ
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH


2014 ESC : khuyến cáo điều trị TTP bằng NOACs :
lựa chọn điều trị cho nhóm TTP có nguy cơ từ thấp
đến trung bình (điều trị giai đoạn cấp)
Mức độ khuyến
cáo

Độ mạnh bằng
chứng

Rivaroxaban (15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó là
20 mg ngày 1 lần)

I

B

Apixaban (10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó là 5 mg, ngày 2
lần)

I

B


ACCP 2016 – updates from ACCP 2012
• VTE and no cancer: Dabigatran (Grade 2B), Rivaroxaban (Grade 2B),
Apixaban (Grade 2B) or Edoxaban (Grade 2B) are suggested over
VKA

• VTE and cancer: LMWH over VKA (Grade 2B), dabigatran (Grade 2C),
rivaroxaban (Grade 2C), apixaban (Grade 2C) or edoxaban (Grade
2C)

• Subsegmental PE without proximal DVT: Clinical surveillance over
anticoagulation with a low risk of recurrent VTE (Grade 2C), and
anticoagulation over clinical surveillance with a high risk (Grade
2C)
• PE with hypotension: Thrombolysis over no thrombolysis (Grade
2B) and systemic therapy over catheter directed thrombolysis
(Grade 2C)



Các nghiên cứu LS pha 3 của nhóm NOACs
Drug

Trial

Design

Treatment and
dosage


dabigatran vs 2.1%
under warfarin

Major bleeding: 1.6% under
dabigatran vs 1.9% under
warfarin

RE-COVER II

Double
blind, double
dummy

Enoxaparin/dabigatran
(150 mg bid)* vs
enoxaparin/warfarin

6 months

2589 patients
with acute VTE

Recurrent VTE or fatal
PE: 2.3% under
dabigatran vs 2.2%
under warfarin

Major bleeding: 15 patients
under dabigatran vs 22
patients under warfarin

Rivaroxaban (15 mg bid
for 3 weeks, then 20 mg
od) vs
enoxaparin/warfarin

3,6 or 12
months

4832 patients
with acute PE

Recurrent VTE or fatal
PE: 2.1% under
rivaroxaban vs 1.8%
under warfarin

Major or CRNM bleeding:
10.3% under rivaroxaban
vs 11.4% under warfarin

Apixaban

AMPLIFY

Double
blind,
double
dummy

Apixaban (10 mg bid for

30–50 ml/min or
bodyweight

Chỉ định ưu tiên

Liều dùng

1.BN suy thận nặng Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI (80UI/kg), sau

không phân (mức lọc cầu thận < 30 đó truyền liên tục BTĐ 18UI/kg/giờ, hiệu
đoạn

ml/phút)

chỉnh theo aPTT

2.BN cần đảo ngược Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau đó tiêm
nhanh tình trạng đông dưới da 17500UI (250UI/kg) x 2 lần trong
máu (can thiệp, phẫu ngày đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo
thuật…)

aPTT

Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg x
2 lần/ngày, không cần xét nghiệm aPTT


LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (3)
Loại thuốc
Thuốc chống
đông đường
uống không

Fondaparinux)
Kháng vitamin Phối hợp với Heparin TLPT thấp,
Warfarin 3 – 5 mg/ngày
K
Heparin thường, Fondaparinux
Sintrom 1 – 2 mg/ngày
Chỉnh liều theo INR


rivaroxaban

Bắc cầu
(2 thuốc)

Chuyển đổi
(2 thuốc)

Một thuốc đường uống

Thuốc kháng đông mới đường
uống trong điều trị TTHKTM

apixaban

15 mg BID
(21 days)

2 x 5 mg BID
(7 days)


(Following LMWH discontinuation)

Edoxaban 60 mg OD
(Following LMWH discontinuation)


GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (3tháng)
GIAI ĐOẠN DUY TRÌ KÉO DÀI (> 3tháng)
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
Khuyến cáo

BN thuyên tắc HKTM có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống
đông 3 tháng
BN thuyên tắc HKTM không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc
chống đông tối thiểu 3 tháng
BN thuyên tắc HKTM lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy cơ chảy máu thấp:
có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài
BN thuyên tắc HKTM tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến cáo dùng
thuốc chống đông kéo dài (không hạn định)

Mức độ
1

1

2

1



Duy trì kéo dài

10 ngày – 3 tháng

3 tháng – vô thời hạn

CÁC BIỆN PHÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ
Heparin,
Heparin TLPT thấp
Fondaparinux
Rivaroxaban, Dabigatran
Tiêu sợi huyết,
Phẫu thuật
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0)
Heparin TLPT thấp
Rivaroxaban
Dabigatran

Định kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích
của điều trị chống đông
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0)
Heparin TLPT thấp
Rivaroxaban
Dabigatran


ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP


LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP


Ung thư tiến triển

3

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông)

3

Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS)

3

Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết

3

Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng)

2

Tuổi cao (≥ 70 tuổi)

1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp

1

NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp


40–60%

20–30%

2–4%

Thay khớp gối

50–70%

10–15%

~1%

… but VTE prophylaxis is highly efficient2
Được phòng ngừa VTE

VTE có triệu
chứng‡

DVT có triệu
chứng‡

PE‡

Thay khớp háng

0.53%


1

phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp
lực hơi ngắt quãng

BN phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên
tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: heparin TLPT
thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu

1

chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng
Thời gian bắt đầu dự phòng:
•Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18 – 24 giờ.
•Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 24 giờ
•Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 10 giờ
Thời gian duy trì dự phòng: 10 – 14 ngày, kéo dài tới 35 ngày