CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015
Báo cáo viên: PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương


BAN BIÊN SOẠN KHUYẾN CÁO
Chủ biên:

Ban cố vấn:

o PGS.TS. Nguyễn Văn Trí

o GS.TS. Phạm Gia Khải

o PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

o GS.TS. Nguyễn Lân Việt

o BSCKII. Nguyễn Thanh Hiền

o GS.TS. Đặng Vạn Phước

Ban Biên soạn:

o GS.TS. Đỗ Doãn Lợi

o PGS.TS. Nguyễn Văn Trí

o GS.TS.Nguyễn Văn Thạch


Mức độ khuyến cáo

Thuật ngữ
sử dụng

1

Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc
nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ Khuyến cáo dùng
thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Chỉ định

2

Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế,
tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối Cân nhắc dùng
lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi Có thể chỉ định
ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị.
Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó
có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
Không được dùng
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và
Không chỉ định
hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có
thể có hại

3




Định kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích
của điều trị chống đông
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0)
Heparin TLPT thấp
Rivaroxaban
Dabigatran


GIAI ĐOẠN CẤP
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Khuyến cáo

Mức
độ

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) cấp đoạn gần (từ TM
khoeo) có hoặc không có triệu chứng

1

HKTMSCD cấp đoạn xa có triệu chứng lâm sàng
HKTMSCD cấp đoạn xa không triệu chứng, nhưng có bằng chứng
huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, hoặc có các
nguy cơ cao làm huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần gồm: HKTM
không rõ yếu tố kịch phát, D-dimers > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng
liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư
đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dà

1


LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
Loại thuốc

Chỉ định ưu tiên

Liều dùng

Heparin không 1.BN suy thận nặng (mức Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI
phân đoạn

lọc cầu thận < 30 ml/phút) (80UI/kg), sau đó truyền liên tục BTĐ
2.BN

cần

đảo

ngược 18UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT

nhanh tình trạng đông Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau đó
máu

(can thiệp, phẫu tiêm dưới da 17500UI (250UI/kg) x 2

thuật…)

lần trong ngày đầu tiên, những ngày
sau chỉnh theo aPTT
Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250


Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày,
sau đó 5 mg x 2 lần/ngày
Nhóm ức chế trực tiếp thrombin
Dabigatran 150 mg x 2 lần/ngày
Dabigatran 110 mg x 2 lần/ngày (trên 80
tuổi, đ/t verapamil)
(sau 5 ngày dùng heparin TLPT thấp hoặc
Fondaparinux)
Kháng vitamin K Phối hợp với Heparin TLPT thấp,
Warfarin 3 – 5 mg/ngày
Heparin thường, Fondaparinux
Sintrom 1 – 2 mg/ngày
Chỉnh liều theo INR


CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC
Khuyến cáo
Tiêu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter) cân nhắc chỉ định trong
trường hợp huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy cơ đe dọa hoại
tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens), ở BN tiên lượng sống > 1
năm, không có chống chỉ định (1)
Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, nhưng có
chống chỉ định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến
triển), hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông
liều tối ưu (2)
Phẫu thuật lấy huyết khối cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị huyết khối lớn cấp tính (
1 năm, không có chống chỉ
định; hoặc huyết khối có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch
(phlegmasia cerulea dolens) (3)


Mức độ
1

1

2

1


THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
Khuyến cáo
Với BN điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá lợi
ích và nguy cơ khi dùng thuốc

Mức độ
1

BN bị thuyên tắc HKTM do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc
cao (thiếu hụt protein C,S,antithrombin III), hoặc mắc phải (hội chứng

2

kháng phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài
BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM nên được điều trị heparin
TLPT thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông
đường uống kéo dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi

2


với ngưỡng INR đích từ 1,5 – 2,5.

Heparin TLPT thấp:
 Không cần theo dõi hiệu quả điều trị bằng xét nghiệm
 Xét nghiệm antiXa với BN thai nghén, suy thận, béo phì, huyết khối tái
phát
 Thuốc đạt hiệu quả điều trị khi antiXa từ 0,6 -1,0 units/ml (tăng liều điều

trị khi antiXa < 0,6 U/ml, giảm liều khi antiXa > 1 U/ml ).


THEO DÕI HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG (2)
Fondaparinux:
 Không có xét nghiệm đặc hiệu theo dõi
 Có thể phải đo nồng độ thuốc nếu chảy máu nặng.

Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K:
 Không cần theo dõi xét nghiệm thường quy

 Chỉ làm xét nghiệm đông máu ở BN suy thận nặng, chảy máu nặng do
nghi ngờ quá liều thuốc, cần phẫu thuật cấp cứu
 Trong điều kiện Việt Nam hiện tại:
 xét nghiệm prothrombine nếu BN đang dùng rivaroxaban
 xét nghiệm aPTT nếu BN đang dùng dabigagtran.


ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Hội chứng hậu huyết khối là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (đau,
phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi


Bước 1
Bước 2
Bước 3
Bước 4

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân
nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý
của bệnh nhân
Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị
chống đông
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự
phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông,
đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi
Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng
phù hợp


CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng
Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD:
xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là
HIT

Máy bơm hơi áp lực ngắt
Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc
quãng
HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống
Tất/Băng chun áp lực y
chỉ định dùng chống đông
khoa (áp lực 16 – 20 mmHg) * Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp
dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm
Biện pháp dược lý (thuốc chống đông)
Loại thuốc
Liều dùng, đường dùng
Heparin TLPT thấp
Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD
Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy
thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
* Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần
dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.


TỔNG HỢP CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG (2)
Biện pháp dược lý (thuốc chống đông)
Loại thuốc
Liều dùng, đường dùng
Fondaparinux
2,5 mg x 1 lần/ngày TDD
1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận
(MLCT 30 – 50 ml/phút)
* Thay thế heparin TLPT thấp hoặc heparin không
phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT.
Heparin không phân đoạn


1

Mẫu đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA

(Padua Predilection Score : PPS) khuyến cáo được sử dụng để
đánh giá đơn giản nguy cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân là

1

THẤP hay CAO

Có thể đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân theo thang
điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp

2


YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
Phân tầng
nguy cơ
Thấp

Trung bình

Cao

YTNC từ trước



3

Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết

3

Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng)

2

Tuổi cao (≥ 70 tuổi)

1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp

1

NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp

1

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp

1

Béo phì (BMI ≥ 30)

1


2,5

Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2)

2,5

Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

2,5

Catheter tĩnh mạch trung tâm

2

Bệnh thấp khớp

2

Đang bị ung thư

2

Tuổi 40 – 84

1,5

Giới nam

1