BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC HẢI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC HẢI
MÃ SINH VIÊN: 1301119

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. TS. Phan Quỳnh Lan
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện:

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
Chương 1:

TỔNG QUAN .................................................................................... 2

1.1. Đặc điểm bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..........................................2
1.1.1. Định nghĩa .......................................................................................................2
1.1.2. Tình hình mắc TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa ........................................2
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................................3
1.1.4. Yếu tố nguy cơ ................................................................................................ 4
1.1.5. Các vị trí thường gặp và hậu quả ....................................................................5
1.2. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa .............6
1.2.1. Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..........................7
1.2.2. Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định thuốc chống đông.10
1.2.3. Bước 3: Tổng hợp nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy
máu, cân nhắc lợi ích và tác hại ..............................................................................12
1.2.4. Bước 4: Lựa chọn các biện pháp dự phòng...................................................15
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ....................................................17
1.4. Những điểm chính trong hướng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch ở bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện Vinmec Times City ...........................18
Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 19

2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu .......................................................................19

4.3. Đặc điểm bệnh nhân ...........................................................................................38
4.3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................ 38
4.3.2. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..............39
4.3.3. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ chảy máu nặng .........................................40
4.4. Thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch .................................40
4.4.1. Tính phù hợp của biện pháp dự phòng .........................................................40
4.4.2. Tính phù hợp của dự phòng bằng thuốc .......................................................41
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................... 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACCP

American College of Chest Physicians (Hiệp hội các bác sỹ lồng ngực
Hoa Kỳ)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

CI


IPC

Intermittent pneumatic compression (Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng)

JCI

Joint Commission International

LMWH

Low Moculer Weight Heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp)

MLCT

Mức lọc cầu thận

PT

Phẫu thuật

PTCH

Phẫu thuật chỉnh hình

TDD

Tiêm dưới da

TH



Trang
3

Bảng 1.2.

Các yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

4

Bảng 1.3.

Phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tam chứng Virchow

5

Bảng 1.4.

Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch

7

Bảng 1.5.

Tính điểm Caprini

8

Bảng 1.6.


Chiến lược dự phòng TTHKTM

12

Bảng 1.12.

Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa
chung

Bảng 1.13.

BN ung thư phải phẫu thuật

Bảng 1.14.

Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật
chỉnh hình

Bảng 1.15.

Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM ở BN ngoại
khoa

Bảng 2.1.

Căn cứ xác định dự phòng phù hợp với BN không chỉnh hình

Bảng 2.2.


Thời gian nằm viện sau mổ

28

Bảng 3.3.

Đặc điểm phẫu thuật

28


Bảng 3.4.

Chỉ định phẫu thuật theo từng loại phẫu thuật

29

Bảng 3.5.

Tỷ lệ bệnh nhân được bác sĩ đánh giá nguy cơ TTHKTM

30

Bảng 3.6.

Tỷ lệ BN theo từng mức nguy cơ TTHKTM ở BN PT không
chỉnh hình

31


Bảng 3.12.

Liều dùng thuốc chống đông

35

Bảng 3.13.

Thời điểm dùng thuốc chống đông

35

Bảng 3.14.

Thời gian dùng thuốc

36

Hình 1.1.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

2

Hình 2.1.

Sơ đồ quy trình nghiên cứu

20


của bệnh viện có thể sửa đổi phác đồ hướng dẫn dự phòng TTHKTM hiện hành và đề
xuất những ý kiến góp phần cải thiện dự phòng một cách hợp lý.

1


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.

Đặc điểm bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

1.1.1. Định nghĩa
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu
(HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [11].

Hình 1.1. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
1.1.2. Tình hình mắc TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa
TTHKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp, với tử suất, bệnh suất
cũng như chi phí y tế rất lớn [4].
Bảng 1.1 được tổng hợp từ nhiều nghiên cứu trên thế giới, cho thấy tần suất
HKTMS sau mổ khi không dùng các biện pháp dự phòng, trong đó tần suất cao nhất ở
BN trải qua PT chỉnh hình [17].

2


Bảng 1.1. Tần suất HKTMS ở BN ngoại khoa không dùng các biện pháp dự phòng
LOẠI PHẪU THUẬT

TẦN SUẤT


Đa chấn thương

50%

46-55%

Thay khớp háng chương trình

51%

48-54%

Thay khớp gối toàn phần

47%

42-51%

Gãy xương đùi

44%

40-47%

Chấn thương cột sống

35%

31-39%

Anh, ước tính có khoảng 1/140 phụ nữ trải qua phẫu thuật nội trú ở Anh sẽ bị TTHKTM
trong 12 tuần sau phẫu thuật, 1/815 sau khi phẫu thuật ngoại trú, và chỉ xảy ra ở 1/6200
phụ nữ không trải qua phẫu thuật. Không có thông tin về việc sử dụng hoặc không sử
dụng dự phòng TTHKTM trong nhóm bệnh nhân này [12].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là
tam giác Virchow): ứ máu tuần hoàn tĩnh mạch, tăng tính đông máu, và tổn thương thành
mạch [4], [6].
3


Cục máu đông từ tĩnh mạch chi dưới, đặc biệt là tĩnh mạch vùng đùi – chậu, có
thể di chuyển về tim, lên động mạch phổi gây tắc mạch phổi cấp [6]. Đôi khi, các huyết
khối này gây thuyên tắc đến tuần hoàn động mạch thông qua một lỗ thông bầu dục hoặc
thông liên nhĩ [11].
1.1.4. Yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố có thể nhận diện được làm tăng nguy cơ phát triển TTHKTM (Bảng
1.2). Nhiều yếu tố nguy cơ trong số này được phân loại vào các yếu tố của tam chứng
Virchow: ứ trệ tuần hoàn, tổn thương thành mạch và tăng tính đông máu [16].
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [16]
YTNC
Tuổi

Bình luận/Ví dụ
Tỷ lệ mắc hàng năm tăng từ 10/100.000 ở thanh thiếu niên đến
1/100 ở người già

Tiền sử TTHKTM Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho tái phát, nguy cơ cao nhất trong 180
ngày đầu sau khi mắc TTHKTM
Ứ trệ tuần hoàn

Kháng thể kháng cardiolipin
Kháng thể kháng β2-glycoprotein I
Bệnh lý viêm ruột
Hội chứng thận hư
Hemoglobin niệu kịch phát về đêm
Mang thai/sau sinh
Dùng thuốc (ví dụ như các thuốc tránh thai chứa estrogen, thuốc
thay thế estrogen, tamoxifen, raloxifen, thuốc điều trị ung thư,
giảm tiểu cầu do heparin)
Trong các phẫu thuật, thì phẫu thuật chỉnh hình liên quan đến cả 3 yếu tố của tam
chứng Virchow (bảng 1.3).
Bảng 1.3. Phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tam chứng Virchow [5]
Tổn thương nội mạch

Ứ trệ tuần hoàn

Tăng tính đông máu

- Do tư thế mổ và thao tác

- Bất động lúc mổ

- Phóng thích yếu tố đông

- Tổn thương do nhiệt

- Dùng ga-rô

máu ở mô




HKTMS thường khởi đầu ở bắp chân. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân HKTMS
có triệu chứng đều là huyết khối tĩnh mạch đoạn gần. Chỉ 20-30% bệnh nhân có triệu
chứng là huyết khối đoạn xa [21].
1.1.5.2.
-

Hậu quả

Huyết khối lan rộng: Huyết khối có thể lan từ các tĩnh mạch sâu ở cẳng – đùi, tới
tĩnh mạch chậu cùng bên, tĩnh mạch chủ dưới, và lan sang bên đối diện [6].

-

Tử vong do thuyên tắc phổi [5]. Thuyên tắc phổi do huyết khối lan vào động
mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của HKTMS chi dưới [6]. Khoảng 90%
huyết khối gây lấp mạch phổi có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch chi dưới
[21].

-

Hội chứng hậu huyết khối: Là biến chứng quan trọng thứ hai sau thuyên tắc phổi
[6]. Là hệ quả của tắc nghẽn tĩnh mạch chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến
suy van tĩnh mạch và làm tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính, gây nên hội chứng hậu
huyết khối và cũng là nguyên nhân của huyết khối tái phát [21]. Trên lâm sàng
biểu hiện bằng các triệu chứng nặng chân, phù, giãn tĩnh mạch, chàm hóa tĩnh
mạch, loét chi dưới [6].

-



Bảng 1.4. Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Bước 1

Đánh giá nguy cơ TTHKTM của các BN nhập viện dựa vào các YTNC
nền, và tình trạng bệnh lý của BN

Bước 2

Ðánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông

Bước 3

Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ
chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận,
BN cao tuổi

Bước 4

Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp

Trong 2 hướng dẫn trên, bệnh nhân phẫu thuật được chia thành 2 nhóm là phẫu
thuật chỉnh hình (PTCH lớn) và phẫu thuật không chỉnh hình (ngoại khoa chung). Theo
đó, đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình thì không cần phải thực hiện bước 1 (tức là
đánh giá nguy cơ TTHKTM) do bản thân bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình đã thuộc
nguy cơ TTHKTM cao theo thang Caprini của ACCP 2012, hoặc nguy cơ rất cao theo
thang của VNHA 2016. Còn đối với bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình, cần phải
thực hiện đủ 4 bước như bảng 1.4.
1.2.1. Bước 1: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch


5 điểm
Đột quỵ < 1 tháng
PT thay khớp theo
Phẫu thuật nhỏ
chương trình
Gãy chân, khớp
BMI > 25 kg/m2
háng, khung chậu
Chấn thương tủy
Phẫu thuật nội soi ổ Đột biến yếu tố V
Phù chân
sống cấp tính (< 1
bụng > 45 phút
Leiden
tháng)
Đột
biến
gen
Giãn tĩnh mạch
Bệnh ác tính
prothrombin
20210A
Có thai hoặc sau Bất động tại giường Kháng thể Lupus
sinh
> 72 giờ
anticoagulant
Tiền căn sảy thai
không
rõ

8


Bảng 1.6. Phân tầng nguy cơ TTHKTM từ điểm số Caprini
PT ngoại khoa chung

Nguy cơ nền khi không có

(tiêu hóa, tiết niệu)

các biện pháp dự phòng (%)

0 điểm

< 0.5

THẤP

1-2 điểm

1.5

TRUNG BÌNH

3-4 điểm

3.0

CAO



HOẶC
Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

Ghi chú:
Phẫu thuật nhỏ là PT có thời gian thực hiện < 45 phút, phẫu thuật lớn là PT có
thời gian thực hiện ≥ 45 phút.
*YTNC chủ yếu gồm: ung thư, tiền sử TTHKTM, béo phì, suy tim, liệt, nhiễm
trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C, S…).

9


1.2.2. Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định thuốc chống đông
1.2.2.1.

Chống chỉ định thuốc chống đông

Hướng dẫn của VNHA 2016 có đưa ra bảng chống chỉ định về thuốc chống đông
như bảng 1.8. Trong khi ACCP 2012 thì không đưa ra các chống chỉ định thuốc chống
đông.
Bảng 1.8. Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị thuốc chống đông [4]
Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng

Chọc dò tuỷ sống


các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn khi nguy cơ chảy máu giảm
phương pháp dự phòng cơ học
1.2.2.2.

Đánh giá nguy cơ chảy máu

Trong đánh giá nguy cơ chảy máu, VNHA 2016 không đưa ra cách đánh giá nguy
cơ này. Còn hướng dẫn ACCP 2012 có đưa ra các yếu tố nguy cơ chảy máu nặng cho
phẫu thuật không chỉnh hình và phẫu thuật chỉnh hình như sau:
* Đối với bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình: BN có nguy cơ cho chảy
máu nặng bao gồm 3 nhóm: yếu tố nguy cơ chung, yếu tố nguy cơ liên quan đến loại
phẫu thuật, danh sách các PT mà biến chứng chảy máu sẽ gây hậu quả đặc biệt nghiêm
trọng. BN có bất kỳ YTNC nào trong 3 nhóm nguy cơ trên là thuộc nhóm nguy cơ chảy
máu cao (bảng 1.9) [20].

10


Bảng 1.9. Các yếu tố nguy cơ cho biến chứng chảy máu nặng [8]
Yếu tố nguy cơ chung
Đang xuất huyết
Tiền sử xuất huyết nặng
Rối loạn chảy máu đã biết nhưng chưa điều trị
Suy gan hoặc suy thận nặng
Giảm tiểu cầu
Đột quỵ cấp
Tăng huyết áp chưa kiểm soát
Chọc dò tủy sống, gây tê tủy hoặc tê ngoài màng cứng trong vòng 4 giờ trước hoặc
trong 12 giờ tới
Đang điều trị đồng thời kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu hoặc tiêu sợi huyết

máu, cân nhắc lợi ích và tác hại
1.2.3.1.

Bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình

Ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình, do nguy cơ TTHKTM có sự đánh giá
khác nhau ở ACCP 2012 và VNHA 2016, dẫn đến chiến lược dự phòng cũng có sự khác
biệt.
* Hướng dẫn ACCP 2012:
Bảng 1.11. Chiến lược dự phòng TTHKTM [8]
Nguy cơ TTHKTM
có triệu chứng

Nguy cơ và hậu quả của biến chứng chảy máu nặng
Nguy cơ trung bình (~1%)

Rất thấp (< 0.5%)

hậu quả nghiêm trọng

Vận động sớm

Thấp (~1.5%)
Trung bình (~3.0%)

Nguy cơ cao (~2%) hoặc

Dự phòng cơ học (Ưu tiên IPC)
UFH liều thấp, LMWH hoặc dự Dự phòng cơ học (Ưu tiên
phòng cơ học (Ưu tiên IPC)

chảy máu giảm.

* Hướng dẫn của VNHA-2016
Bảng 1.12. Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung [4]
Mức độ nguy cơ
Nguy cơ thấp

Chiến lược điều trị dự phòng
Không điều trị dự phòng bằng thuốc
Khuyến khích đi lại sớm
Biện pháp dược lý: UFH, LMWH, Fondaparinux

Nguy cơ trung bình

Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông
hoặc nguy cơ chảy máu cao
Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được
Biện pháp dược lý: UFH, LMWH, Fondaparinux

Nguy cơ cao

Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông
hoặc nguy cơ chảy máu cao
Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được
LMWH (Enoxaparin 40 mg x 2 lần/ngày)

Nguy cơ rất cao

Thời gian dự phòng có thể kéo dài đến 28 ngày.
Biện pháp cơ học (sẵn có) phối hợp

ACCP 2012 [7]

VNHA 2016 [4]

BN thay khớp háng hoặc khớp gối toàn BN phẫu thuật thay khớp háng hoặc thay
phần, sử dụng một trong các biện pháp khớp gối được khuyến cáo điều trị dự
phòng TTHKTM thường quy bằng một

sau:
-

LMWH,

fondaparinux,

apixaban, trong các biện pháp sau:

dabigatran, rivaroxaban, UFH, kháng - LMWH, fondaparinux, dabigatran,
vitamin K liều hiệu chỉnh, aspirin

rivaroxaban, UFH, kháng vitamin K liều

- Hoặc IPC

hiệu chỉnh

- Ưu tiên LMWH, các thuốc khác là lựa - Hoặc IPC
chọn thay thế
BN gãy xương đùi, sử dụng một trong BN phẫu thuật gãy xương đùi được
các biện pháp sau:

cách quãng, nên sử dụng apixaban hoặc
dabigatran (thay thế bằng rivaroxaban
hoặc kháng vitamin K liều hiệu chỉnh khi
không có apixaban hoặc dabigatran)
Lưu ý: Gãy xương đùi bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương
đùi và gãy dưới liên mấu chuyển xương đùi [19]. Những BN tổn thương chi dưới đơn
thuần đòi hỏi bất động chân và những BN cần PT nội soi khớp gối mà không có tiền sử
TTHKTM: không cần dự phòng [7], [20].
1.2.4. Bước 4: Lựa chọn các biện pháp dự phòng
1.2.4.1.

Tổng hợp các biện pháp dự phòng

Bảng 1.15. trích trong hướng dẫn VNHA 2016. Theo đó, các biện pháp dự phòng
là vận động sớm, dự phòng cơ học và dự phòng bằng thuốc. Các biện pháp dự phòng cơ
học là IPC hoặc GCS được dùng trong trường hợp nguy cơ chảy máu cao hoặc chống
chỉ định với thuốc chống đông. Biện pháp dự phòng bằng thuốc là các thuốc chống đông
(heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng
vitamin K, rivaroxaban, dabigatran).

15


Bảng 1.15. Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM ở BN ngoại khoa [4]
Biện pháp
Biện pháp chung
Biện pháp cơ học
Máy bơm hơi áp lực ngắt
quãng (IPC)
Vớ/Băng chun áp lực y

thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)
2,5 mg x 1 lần/ngày TDD
1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 –

Fondaparinux

50 ml/phút)
Thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin
không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT.

Heparin không phân

5000 UI x 2 lần/ngày TDD

đoạn (UFH)

Chỉ định với BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)
Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3

Kháng vitamin K

Không

Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu
quả dự phòng sớm, trong thời gian
ngắn

Rivaroxaban

Không

+ Đối với các phẫu thuật khác: LMWH bắt đầu 12 giờ trước mổ [13].
+ Đối với bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật: bắt đầu sau phẫu thuật từ 6 - 12
giờ [4].
+ Đối với bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình lớn: bắt đầu phẫu thuật trước ≥ 12 giờ
hoặc sau phẫu thuật ≥ 12 giờ [7].

-

Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật ít nhất 6 - 8 giờ [4], [16], [25].

-

Heparin: bắt đầu trước phẫu thuật 2 giờ [27].

-

Rivaroxaban: bắt đầu sau phẫu thuật 6 - 10 giờ [4], [16], [26].

-

Apixaban: bắt đầu sau phẫu thuật 12 - 24 giờ [16], [22].

-

Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 1 - 4 giờ [16], [24].

1.2.4.3.
-

Thời gian điều trị