KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI


PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng
và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng,
thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực
tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập
và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu
quả của thủ thuật điều trị.
Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong
X đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu
quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại
 


PHẦN I
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ

CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi


THUYÊN TẮC – HKTM
kẻ sát nhân thầm lặng

80%

Không có
triệu chứng

 Gần 80% TT-HKTM không
có triệu chứng 1,2
 Trên 70% tử vong do TTP
chỉ được xác định sau khi
tử thiết 2,3

Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
5
3
Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
1

2


THUYÊN TẮC–HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Huyết khối tĩnh mạch sâu

huyết khối tĩnh mạch
Rối loạn chức năng
nội mạc
Các yếu tố gây viêm 
và tổn thương
 nội mạc 

Bất thường
về dòng máu
Bất động

Ứ trệ TH
tĩnh mạch Cung lượng
tim giàm


1
DỊCH TỄ HỌC
BỆNH LÝ THUYÊN TẮC - HKTM


TẦM QUAN TRỌNG
 Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:

- 0.5 - 1/1000 người, bị HKTMSCD
- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu
 10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc

phổi
 83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám

HKTM sâu không triệu chứng
Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93
Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350
Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349
KahnSR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.


TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN

ACCP Guidelines, Chest. 2008.


TẦN SUẤT THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN

Pendleton, R. Amer J. Hematology 2005.


BN nội khoa tử vong do thuyên tắc phổi
gấp 3 lần so với BN ngoại khoa

Thuyên tắc phổi xảy ra:
• 5% trên BN có HKTM sâu đọan gần
• 25% trên BN có HKTM sâu đọan xa
Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.


Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội
khoa là lý do nhập viện



YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TH-HKTM
• Thuốc tránh thai uống/hoặc thuốc
thay thế hormone có chứa Estrogen

• Phẫu thuật
• Chấn thương (chấn 
thương nặng hay vết 
thương chi dưới)

• Bệnh lý nội khoa cấp tính

• Bất động, liệt 2 chi dưới

• Bệnh lý viêm đại tràng

• Hội chứng thận hư
• Ung thư (đang tiến triển 
• RL tăng sinh tuỷ
hay tiềm ẩn)
• Điều trị ung thư

• Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm

• Chén ép tĩnh mạch

• Béo phì

• Tiền sử TT-HKTM

Phẫu thuật ổ bụng

3

3.0

Phẫu thuật vùng khác

2

2.0

Bất động

2

2.0

Bó bột

2

2.0

Suy tim

1

1.0


Tiền s nạo hút thai

4

4.0

ang mang thai

8

8.0

Dùng thuốc tránh thai

1

1.0

Hút thuốc lá

29

29.0

Suy tĩnh mạch

0

0.0


do các nguyên
nhân(9%)
Tiền s can thiệp
mạch (6%)

Tiền s liên quan
sản khoa (13%)

GS.TS. Nguyễn Lân Việt,
TS. inh Thu Hương, 2004


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển:
đau bắp chân, cảm giác nặng chân,
sưng, đỏ, đau dọc theo đường đi của
tĩnh mạch và dấu hiệu Homan
– Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3-91%
– Không tin cậy để ra quyết định chẩn
đoán
– 50% BN không có các dấu hiệu/triệu
chứng này
• Wells đưa ra mô hình đánh giá khả năng
mắc HKTMS dựa vào khám lâm sàng +
các YTNC.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in
clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.


THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG

+1
-2

Khả năng HKTMS

Tần suất hiện mắc


và cho kết quả đáng tin cậy, không gây biến chứng
với chi phí chấp nhận được.
• Chụp CT tĩnh mạch chi dưới nên được thực hiện
cùng lúc với CT mạch máu phổi trong lúc chẩn
đoán TTP để phát hiện HKTMS chi dưới.
• Bệnh sử và khám lâm sàng trong chẩn đoán TT –
X

HKTM có độ nhạy thấp và không đặc hiệu.


SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS
Nghi ngờ HKTMS
Xác suất lâm sàng*
Xác suất lâm sàng
trung bình hoặc cao

Xác suất lâm sàng thấp

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh

Dương tính

Dương tính

Âm tính

Loại trừ
HKTMS



Âm tính

Loại trừ HKTMS


HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN TTP
• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy
cơ trong chấn đoán TTP. Sử dụng sơ đồ chẩn đoán TTP để
chẩn đoán xác định TTP
• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán
và dự phòng TTP
• D-Dimer âm tính đi kèm với xác suất mắc trên lâm sàng thấp có
thể giúp loại trừ TTP
• Chụp thông khí/tưới máu chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ
định dùng thuốc cản quang (VD suy thận) hoặc dị ứng đã biết
với thuốc cản quang. Xác suất thông khí-tưới máu cao mới có
giá trị chẩn đoán xác định TTP. Với xác suất thấp hoặc trung
bình, cần phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng khác (DDimer, siêu âm Doppler…)


THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ
THUYÊN TẮC PHỔI
Triệu chứng và Dấu hiệu

Điểm số

Các triệu chứng & dấu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là
sưng chân và đau khi sờ nắn tĩnh mạch sâu)
Chẩn đoán khác ít có khả năng xảy ra hơn là chẩn đoán thuyên

Không có khả năng TTP < 4