Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
ở bệnh nhân suy tim nhập viện

TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


Trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nam, 71 tuổi.

• Nhập viện (cấp cứu  ICU) vì mệt, khó thở cả khi nghỉ.
• Lâm sàng: HA 85/60 mm Hg; Phổi ran ẩm 2 đáy; Đầu chi lạnh.
• Tiền sử: NMCT thành trước cách 7 năm; Phẫu thuật bắc cầu
ĐMV (3 cầu) cách 3 năm.

• Đang điều trị: Lisinopril 10 mg/ngày; Bisoprolol 5 mg/ngày;
Aspirin 81 mg/ngày; Atorvastatin 20 mg/ngày.
• Siêu âm tim: LVEDD 60 mm; EF 22% (Simpson); Hở van 2 lá 2/4.
• Xử trí: Tạm ngưng bisoprolol và lisinopril; Truyền TM dobutamin
6 g/kg/min (72 giờ); Furosemide TM  uống.


Trường hợp lâm sàng (tiếp theo)
• Tình trạng cải thiện, được chuyển trại bệnh sau 5 ngày.
• 2 ngày sau khi được chuyển trại bệnh: Đau và phù bàn chân và
cẳng chân phải.
• Siêu âm Doppler: Huyết khối tĩnh mạch đùi phải.
• Xử trí: Enoxaparin 1 mg/kg/12 giờ TDD (5 ngày đầu) phối hợp
acenocoumarol uống (6 tháng).

Lẽ ra các bác sĩ đã có thể ngăn ngừa được

triệu chứng sẽ bị tái phát trong vòng 3 tháng sau đó.

Kearon C. Circulation 2003;107:I-22-I


Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu
• Chủ quan: cảm giác đau, nặng bên chân bị tổn thương
• Khám: Chân phù, ấm
• Có thể không triệu chứng


Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc ĐMP cấp
• Khó thở

• Đau ngực kiểu đau màng phổi
• Ho ra máu
• Trụy mạch
• Có thể không triệu chứng


Thuyên tắc huyết khối TM: Kẻ sát nhân thầm lặng


Gần 80% bệnh nhân không triệu
chứng 1,2



# 10% các ca thuyên tắc ĐMP có
triệu chứng chết trong vòng 1 giờ

• Đặc trưng:3
–
–
–
–
–
–

Đau
Phù
Sạm da
Chàm
Dãn tĩnh mạch nông
Loét tĩnh mạch

• Ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt và
làm giảm chất lượng sống4

1. Prandoni P et al, Ann Intern Med 1996;125:1–7; 2. Cohen T et al. Thromb Haemost 2007; 98: 756–764
3. Kahn SR. J Thromb Thrombolysis 2006;21:41–48; 4. Kachroo S et al, Am J Health Syst Pharm. 2012;69:567–572


Tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn
(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension – CTEPH)

• Biến chứng nặng của thuyên tắc ĐMP
– Gần 5% bệnh nhân thuyên tắc ĐMP sau
đó bị tăng áp phổi do TTHK mạn1
– Bệnh tiến triển với tỉ lệ tử vong 4–20%2


1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910;
3. ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590


Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: một trong các
nguyên nhân gây tử vong chính ở Châu Âu
600,000
500,000
143,000

Vú

400,000

300,000
200,000

543,454
388,000

Phổi

100,000
0

Số ca chết do các
loại ung thư
thường gặp

1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764;

N=503
70%

62%

60%
50%
39%
40%
30%

24%
20%

20%
10%

2%

0%
nhồi máu cơ tim cấp

suy tim cấp

nhũn não cấp

suy hô hấp cấp

nhiễm trùng cấp



Phòng ngừa TTHKTM trong bệnh viện:
Nghiên cứu ENDORSE

32 quốc gia – 358 bệnh viện
Bệnh nhân đầu tiên được tuyển ngày 2/8/2006
Bệnh nhân cuối được tuyển 4/1/2007


ENDORSE: Bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM
được điều trị dự phòng
Mục tiêu
chính

52 % có nguy cơ TTHKTM

Toàn bộ
( N= 68,163 )

50 % được điều trị

theo khuyến cáo ACCP

Mục tiêu
phụ

BN ngoại khoa

BN nội khoa


Colon

59

Urologic

47
0

25

50

Acute Respiratory Disease

75

100 %

75

100 %

45

Acute Heart Failure

41

Pulmonary Infection


3

Đã biết có tình trạng tăng đông*

3

Chấn thương và/hoặc phẫu thuật mới (≤ 1 tháng)

2

Lớn tuổi (≥ 70 tuổi)

1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp

1

NMCT cấp hoặc đột quị dạng TMCB cấp

1

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh thấp

1

Béo phì (BMI ≥ 30)

1

2,96

Suy gan (INR > 1,5)

2,18

Suy thận nặng (GFR < 30 ml/phút/1,73 m2)

2,14

Nhập ICU hoặc CCU

2,10

Ca-tê-te tĩnh mạch trung tâm

1,85

Bệnh thấp

1,78

Đang bị ung thư

1,78

Giới nam

1,48



N Engl J Med 1999;341:793-800


MEDENOX: Thiết kế nghiên cứu
Giai đoạn điều trị
min 6 ngày, max 14 ngày

Giai đoạn theo dõi

N=367
Enoxaparin
40 mg

N=1.102

N=364
Ngày 0-3
chọn BN

Giai đoạn theo dõi

Enoxaparin
20 mg

N=371
Placebo

Ngày 1
Tiêu chuẩn nhận bệnh/