BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ TIẾN THĂNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNF-, MỘT SỐ
INTERLEUKIN HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN
VỚI
YẾU TỐ NGUY CƠ, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành:
Mã số:

Nội tim mạch
62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
PHẦN VIẾT

PHẦN VIẾT ĐẦY ĐỦ

TẮT

ACE


Interleukine
Left Coronary Artery (Động mạch vành trái)
Left Artery Descending (Nhánh xuống động mạch vành

LCx
LDL-c

trái)
Left Circumflex (Nhánh động mạch mũ)
Low Density Lipoprotein cholesterol (Lipoprotein trọng lượng

LM
NF-κB
NGF
NMCT
PCI

phân tử thấp)
Left Main (Thân chung động mạch vành trái)
Nuclear Factor kappa-B (Yếu tố nhân kappa-B)
Nerve Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng thần kinh)
Nhồi máu cơ tim
Percutanous Coronary Intervention (Can thiệp động mạch

RCA
STEAMI

vành qua da)
Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
ST Elevation Acute Myocardial Infarction (Nhồi máu cơ

1.4
1.5
1.6

Tên hình
Sơ lược giải phẫu động mạch vành
Cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch và viêm
TNF- và tác động của TNF- ở các cơ quan
Viêm và huyết khối tại mảng vữa xơ
Cơ chế tác động của statin trên động mạch
Tác động của statin trên quá trình bài tiết IL-6 của tế bào

Trang
3
21
25
30
32
32


2.1
2.2

Monocyte
Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên điện tim đồ
Phân độ nặng của tổn thương động mạch vành theo điểm số
GENSINI

39


3.1

nghiên cứu

57


3.6

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng nhồi máu cơ tim đến khi

3.7
3.8

bệnh nhân nhập viện và thời gian sau giai đoạn cấp
58
Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
58
Kết quả một số thành phần lipid máu giai đoạn cấp và sau giai đoạn 59

3.9
3.10
3.11

cấp
Phân bố tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn các thành phần lipid máu
59
Tỉ lệ theo vị trí động mạch “thủ phạm” của nhồi máu cơ tim
60

63

nghĩa của động mạch vành
Bảng
Tên bảng
Tr
3.18 Nồng độ cytokin ở giai đoạn cấp của nhóm bệnh nhân nghiên 65
3.19
3.20

cứu và nhóm chứng
Nồng độ các cytokin tương ứng theo các động mạch thủ phạm
67
Nồng độ các cytokin theo tuổi của nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ 67

3.21
3.22
3.23

tim
Nồng độ các cytokin theo giới ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim
68
Nồng độ cytokin theo các giai đoạn
68
Tương quan nồng độ cytokin với thời gian từ lúc xuất hiện triệu

3.24

chứng đến khi nhập viện và thời gian điều trị sau giai đoạn cấp
70


3.32
3.33

động mạch vành.
75
Nồng độ cytokin và vị trí động mạch vành tổn thương có ý nghĩa
75
Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với vị trí động mạch thủ 76

3.34

phạm
Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với các tổn thương có ý

nghĩa của động mạch vành
77
3.35 Liên quan nồng độ cytokin thời điểm sau giai đoạn cấp với số
78
nhánh tổn thương động mạch vành
3.36 Nồng độ các cytokin thời điểm sau giai đoạn cấp tương ứng
78
theo các động mạch thủ phạm
3.37 Liên quan nồng độ cytokin ở thời điểm sau giai đoạn cấp với vị
79
trí động mạch vành tổn thương
Bảng
Tên bảng
Tr
3.38 Liên quan nồng độ cytokin ở giai đoạn cấp và thời điểm sau giai

4.3

chứng
Nồng độ trung bình các cytokin ở giai đoạn cấp và sau giai đoạn cấp

69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch đang là một vấn đề to lớn về sức khỏe, xã hội và kinh tế.
Đối với từng người thì bệnh tim mạch là rào cản lớn cho sự nghiệp, giảm khả
năng lao động, rút ngắn tuổi thọ. Những năm gần đây tỉ lệ mắc bệnh tim mạch
tăng lên đáng kể cùng với đó là tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch cũng gia tăng.
Bệnh lý tim mạch mà đặc biệt là bệnh lý động mạch vành (ĐMV) vẫn
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, dù có nhiều tiến
bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh [19].
Tại Việt Nam, bệnh lý động mạch vành nói chung và nhồi máu cơ tim
nói riêng ngày càng có sự gia tăng rõ rệt và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo
Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2010), nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh
nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ 2003 - 2007 cho
thấy, bệnh lý động mạch vành có chiều hướng tăng lên rõ rệt [18].
Y học ngày nay ngoài việc cải tiến các kỹ thuật chẩn đoán và những
phương pháp điều trị đạt hiệu quả hơn, còn nhằm tới việc khảo sát và phân
tầng các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.
Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô
và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành lập các mảng vữa xơ. Nhiều
công trình nghiên cứu mới cho thấy viêm có vai trò quan trọng trong sự khởi
đầu cũng như diễn tiến của mảng vữa xơ [105], [106], [117].

thanh với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm tổn thương động mạch
vành và biến đổi các interleukin 6, 8, 10, TNF-α sau giai đoạn nhồi máu cơ
tim cấp.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành
Bình thường tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành
- Động mạch vành trái: Thân chung động mạch vành trái (LM) bắt
nguồn từ lá có động mạch vành trái của van động mạch chủ. Từ thân chung
chia 2 nhánh chính: động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ
(LCx), một số trường hợp có nhánh trung gian [5], [15], [44], [95].
Theo AHA/ACC nhánh LAD chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và
đoạn xa.

Động mạch vành phải (RCA)
Động mạch vành trái (LCA)
Hình 1.1. Sơ lược giải phẫu động mạch vành
* Nguồn theo Paolo P. và cộng sự (2008) [95]

- Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ lá van có động mạch vành
phải của van động mạch chủ, chạy theo rãnh nhĩ thất bên phải tới chia thành
các nhánh nhỏ, tới mỏm tim nối với nhánh của động mạch vành trái [15], [95].



- Yếu tố huyết động


5

Tốc độ tuần hoàn chậm là một yếu tố chủ yếu trong sự hình thành huyết
khối [15].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
Khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch xuất hiện đã lâu, từ đó
đến nay danh sách của chúng ngày càng được nối dài cùng với sự hiểu biết về
bệnh tim mạch. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự
gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch
nói chung và bệnh động mạch vành nói riêng bao gồm hai nhóm đó là: các
yếu tố nguy cơ thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thay đổi được [21],
[20],[19],[138].
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
* Tuổi
Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên khi tuổi đời càng cao. Hơn một
nửa số người bị biến cố tim mạch và bốn phần năm số người bị chết do tim
mạch có tuổi trên 65. Chúng ta không thể giảm tuổi của mình, tuy nhiên chế
độ ăn uống luyện tập hợp lý sẽ làm chậm lại quá trình thoái hóa do tuổi tác.
* Giới
Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác
cao hơn nữ giới, người ta vẫn chưa biết điều này là do hormon nam giới
-androgen làm tăng hay hormon nữ giới - estrogen làm giảm nguy cơ xơ vữa
động mạch. Có giả thuyết cho rằng, có sự bảo vệ của estrogen vì khi phụ nữ ở
tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể, lúc này cơ thể
người phụ nữ đã giảm tiết estrogen đáng kể.
* Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền bao gồm trong gia đình và cả chủng tộc, nhiều người

HDL-C lớn hơn 3,5-4:1 được xem là yếu tố nguy cơ [112].
Nhiều nghiên cứu không chứng minh được vai trò độc lập của sự tăng
triglycerid làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên, các dữ liệu gần


7

đây cho thấy, triglycerid cũng có thể là một yếu tố dự báo nguy cơ đặc biệt ở
phụ nữ và những người mắc bệnh đái tháo đường.
Mặc dù chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới và di truyền nhưng tình trạng rối
loạn lipid máu vẫn thay đổi đáng kể khi thay đổi lối sống. Chế độ ăn ít mỡ
bão hòa và cholesterol có thể làm giảm lượng cholesterol máu xuống khoảng
5%, nguy cơ mắc bệnh mạch vành giảm 2% khi nồng độ cholesterol toàn
phần trong máu giảm 1% [112].
* Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành,
đột quỵ. 30-40% trong số 500.000 trường hợp chết hàng năm vì bệnh mạch
vành có nguyên nhân từ thuốc lá. Nghiên cứu Framingham chứng minh rằng,
nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ có hút thuốc. Tuy nhiên,
nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi người hút thuốc lá bỏ thuốc [28],
[134].
* Béo phì
Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim
mạch. Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho vữa
xơ động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh
tim mạch càng cao.
Các nghiên cứu ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành chủ yếu đề
cập đến vấn đề liên quan giữa béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid và không
đề cập đến béo phì với tổn thương tại mạch vành.
* Đái tháo đường và kháng insulin

nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.
1.1.4.2. Triệu chứng thực thể
- Khám thực thể trong nhồi máu cơ tim cấp nói chung ít có giá trị để
chẩn đoán xác định, nhưng hết sức quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt
với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như
là cơ sở để theo dõi bệnh nhân.
- Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng
ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối


9

loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp…. Sau vài
ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).

1.1.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
* Điện tim đồ (ĐTĐ)
Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán nhồi máu cơ
tim cấp cũng như định khu nhồi máu cơ tim. ĐTĐ cần được làm ngay khi
bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng
như theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có
nhiều giá trị [15], [16], [17].
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trên ĐTĐ là:
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các
miền chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc
- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất
30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng
nói trên [128].
Những lưu ý:

tăng trên ngưỡng chẩn đoán, hoặc có một lần tăng hơn hai lần giới hạn trên
bình thường. Mặc dù CK-MB tập trung nhiều hơn trong cơ tim (khoảng 15%
tổng lượng CK) nhưng vẫn hiện diện ở cơ xương. Tính đặc hiệu cho tim của
CK-MB không phải là 100%. Tăng CK-MB do dương tính giả có thể gặp
trong chấn thương, gắng sức nặng, suy thận mạn, dùng cocaine và bệnh cơ...
[67], [109].
CK-MB tăng 4-6 giờ sau khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh lúc 24 giờ và
trở về bình thường trong 48-72 giờ. Giá trị của CK-MB trong chẩn đoán nhồi
máu cơ tim sớm và muộn (sau 72 giờ) bị hạn chế. Tuy nhiên, CK-MB giúp
chẩn đoán tái nhồi máu cơ tim nếu nồng độ tăng trở lại sau khi trở về mức
bình thường sau nhồi máu cơ tim.


11

* Troponin
Các nghiên cứu về động học của troponin tim cho thấy, troponin không
phải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim. Troponin cho kết quả dương tính trong
vòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăng
kéo dài 7-10 ngày sau nhồi máu cơ tim.
Các xét nghiệm Troponin đặc hiệu cho cơ tim (troponin I và troponin
T) ngày càng được cải thiện giúp tối ưu hóa việc chẩn đoán và theo dõi điều
trị nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm troponin I độ nhạy cao được khuyến cáo sử
dụng vì tính chất chính xác, cho phép đánh giá nồng độ troponin tim ở từng
giới riêng biệt, ít bị ảnh hưởng bởi bệnh lý thận [8].
* Myoglobin
Myoglobin tăng 2-4 giờ sau khởi phát nhồi máu, đạt đỉnh sau 6-12 giờ
và trở về bình thường sau 24-36 giờ.
Xét nghiệm nhanh myoglobin sẵn có nhưng thiếu đặc hiệu cho tim.
Myoglobin cũng tăng khi có tổn thương cơ xương, sau khi dùng cocaine và ở

sau nhồi máu cơ tim để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự
sống còn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành [19], [20].
* Chụp động mạch vành cấp cứu
Chụp động mạch vành chọn lọc được Mason Sones thực hiện lần đầu
tiên trên thế giới vào năm 1959. Kể từ đó việc thông tim trái và chụp động
mạch vành đã trở thành một thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra
một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành cũng như các
bệnh tim mạch. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh động mạch
vành nhưng cho đến nay, chụp động mạch vành vẫn là một tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán bệnh động mạch vành [17], [21].
- Chụp động mạch vành không phải là biện pháp chỉ được chỉ định chỉ
để nhằm chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp.
- Chụp động mạch vành cấp để xác định chính xác vị trí và mức độ tổn
thương động mạch vành, nhằm mục đích can thiệp động mạch vành và những
chỉ định của nó được bàn đến trong phần điều trị.


13

- Khi chụp động mạch vành có thể xác định rõ vị trí bị tắc hoặc hẹp
động mạch vành gây ra nhồi máu cơ tim và có thể thấy được hình ảnh huyết
khối trong động mạch vành ở một số trường hợp.
Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp được dựa vào 3 yếu tố chính
là [8], [15], [20]:
- Cơn đau thắt ngực điển hình.
- Thay đổi đặc hiệu trên điện tim đồ.
- Thay đổi men sinh học.
Khi có ít nhất 2 yếu tố trở lên là có thể chẩn đoán xác định nhồi máu cơ
tim cấp.
Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim lần thứ nhất vào

trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của
giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và
ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau
(i) triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục
bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai
biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình
ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
- Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent khi được xác định bằng
chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim kèm
theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên
mức 99% bách phân vị của giới hạn trên.
- Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng
thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn
trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị
của giới hạn trên. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i)
sóng Q bệnh lý hoặc blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp
mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành,
hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống
còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng [63], [127], [128].
1.1.5. Điều trị nhồi máu cơ tim
1.1.5.1. Các biện pháp chung điều trị ban đầu


15

- Bệnh nhân phải được bất động tại giường trong giai đoạn sớm khi tiến
hành đánh giá và áp dụng các biện pháp ban đầu [15], [19], [20].
- Thở ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì trong nhồi máu cơ tim
cấp thường kèm theo thiếu ô xy. Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải
đặt nội khí quản và cho thở máy phù hợp.

trường hợp cho streptokinase thì không cần dùng heparin phối hợp). Khi dùng
heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5
thời gian chứng (50-75 giây). Ngày nay, các thuốc heparin trọng lượng phân
tử thấp như: enoxaparin có thể được dùng thay cho heparin thường với hiệu
quả không kém hơn và không cần phải theo dõi các xét nghiệm đông máu.
- Thuốc chẹn bê ta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ
tim bị nhồi máu hoại tử.
Không dùng các thuốc này khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim nặng,
nhịp tim chậm