1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch đang là một vấn đề to lớn về sức khỏe, xã hội và kinh tế.
Đối với từng người thì bệnh tim mạch là rào cản lớn cho sự nghiệp, giảm khả
năng lao động, rút ngắn tuổi thọ. Những năm gần đây tỉ lệ mắc bệnh tim mạch
tăng lên đáng kể cùng với đó là tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch cũng gia tăng.
Bệnh lý tim mạch mà đặc biệt là bệnh lý động mạch vành (ĐMV) vẫn
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, dù có nhiều tiến
bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh [19].
Tại Việt Nam, bệnh lý động mạch vành nói chung và nhồi máu cơ tim
nói riêng ngày càng có sự gia tăng rõ rệt và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo
Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2010), nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh
nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ 2003 - 2007 cho
thấy, bệnh lý động mạch vành có chiều hướng tăng lên rõ rệt [18].
Y học ngày nay ngoài việc cải tiến các kỹ thuật chẩn đoán và những
phương pháp điều trị đạt hiệu quả hơn, còn nhằm tới việc khảo sát và phân
tầng các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.
Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô
và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành lập các mảng vữa xơ. Nhiều
công trình nghiên cứu mới cho thấy viêm có vai trò quan trọng trong sự khởi
đầu cũng như diễn tiến của mảng vữa xơ [105], [106], [117].
"Viêm đóng một vai trò quan trọng trong bệnh động mạch vành tim vì
những biến đổi do viêm phát triển trong vách động mạch" [105]. Nhận xét
trên đã làm tăng sự chú ý để khám phá mối liên hệ giữa bệnh động mạch
vành và những dấu hiệu của viêm, gồm có C-reactive protein, fibrinogen,
TNF-α, các interleukin trong huyết thanh và nhiều dấu hiệu mới. Một nhận
xét khác cho rằng, trong nhồi máu cơ tim cấp tính có thể làm tăng tổng hợp
các cytokin viêm, có thể làm nặng thêm các tổn thương cơ tim do tác động
trực tiếp trên cơ tim hoặc phản ứng viêm dẫn đến huyết khối.


1.1.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành
Bình thường tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành
- Động mạch vành trái: Thân chung động mạch vành trái (LM) bắt
nguồn từ lá có động mạch vành trái của van động mạch chủ. Từ thân chung
chia 2 nhánh chính: động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ
(LCx), một số trường hợp có nhánh trung gian [5], [15], [44], [95].
Theo AHA/ACC nhánh LAD chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và
đoạn xa.

Động mạch vành phải (RCA)
Động mạch vành trái (LCA)
Hình 1.1. Sơ lược giải phẫu động mạch vành
* Nguồn theo Paolo P. và cộng sự (2008) [95]

- Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ lá van có động mạch vành
phải của van động mạch chủ, chạy theo rãnh nhĩ thất bên phải tới chia thành
các nhánh nhỏ, tới mỏm tim nối với nhánh của động mạch vành trái [15], [95].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của hội chứng động mạch vành
cấp (HCĐMVC) bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có


4
và không có đoạn ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định là một hội
chứng trung gian giữa đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Cơ chế
bệnh sinh chính của HCĐMVC là mảng vữa xơ bị vỡ hay loét dẫn đến cục
máu đông được tạo lập làm nghẽn động mạch vành. Cơ chế nứt vỡ mảng vữa
xơ cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Có một số nguyên nhân khác không phải do
mảng vữa xơ như thuyên tắc, bất thường bẩm sinh, co thắt hay chấn thương
động mạch vành [15], [19].

yếu tố nguy cơ thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thay đổi được [21],
[20],[19],[138].
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
* Tuổi
Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên khi tuổi đời càng cao. Hơn một
nửa số người bị biến cố tim mạch và bốn phần năm số người bị chết do tim
mạch có tuổi trên 65. Chúng ta không thể giảm tuổi của mình, tuy nhiên chế
độ ăn uống luyện tập hợp lý sẽ làm chậm lại quá trình thoái hóa do tuổi tác.
* Giới
Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác
cao hơn nữ giới, người ta vẫn chưa biết điều này là do hormon nam giới
-androgen làm tăng hay hormon nữ giới - estrogen làm giảm nguy cơ xơ vữa
động mạch. Có giả thuyết cho rằng, có sự bảo vệ của estrogen vì khi phụ nữ ở
tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể, lúc này cơ thể
người phụ nữ đã giảm tiết estrogen đáng kể.
* Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền bao gồm trong gia đình và cả chủng tộc, nhiều người
có nguy cơ và mắc bệnh nhiều hơn người khác do yếu tố di truyền từ cha mẹ.
Theo Thomas và Bohen thì người bị bệnh động mạch vành có tính chất gia
đình nhiều hơn 4 lần số người không có tính chất gia đình. Nhiều tác giả còn
nói cụ thể hơn là vấn đề di truyền trong nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, vấn đề
chưa được nhiều người công nhận.


6
1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ thay đổi được
* Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là
yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất. Có nhiều cách phân loại tăng
huyết áp. Nhìn chung tăng huyết áp được xác định nếu trị số huyết áp luôn

Hút thuốc lá là yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành,
đột quỵ. 30-40% trong số 500.000 trường hợp chết hàng năm vì bệnh mạch
vành có nguyên nhân từ thuốc lá. Nghiên cứu Framingham chứng minh rằng,
nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ có hút thuốc. Tuy nhiên,
nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi người hút thuốc lá bỏ thuốc [28],
[134].
* Béo phì
Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim
mạch. Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho vữa
xơ động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh
tim mạch càng cao.
Các nghiên cứu ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành chủ yếu đề
cập đến vấn đề liên quan giữa béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid và không
đề cập đến béo phì với tổn thương tại mạch vành.
* Đái tháo đường và kháng insulin
Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường typ
2 có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành cao hơn người bình thường. Ngay cả khi
lượng đường máu chỉ tăng nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn.
Người đái tháo đường typ 2 có thể có nồng độ insulin trong máu cao, và
thường do giảm tác dụng của insulin người ta gọi đây là tình trạng kháng
insulin. Insulin tăng cao trong cơ thể có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng
đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch. Hậu quả là thúc đẩy quá trình
vữa xơ và hậu quả của nó [20], [66].


8
* Fibrinogen
Fibrinogen có vai trò trung tâm trong quá trình hình thành cục máu
đông để cầm máu. Nghiên cứu Framingham và một số nghiên cứu khác đã
chứng minh fibrinogen là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch. Có lẽ

bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng
như theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có
nhiều giá trị [15], [16], [17].
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trên ĐTĐ là:
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các
miền chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc
- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất
30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng
nói trên [128].
Những lưu ý:
- Cũng như các triệu chứng khác, ĐTĐ trong nhồi máu cơ tim cấp
thường phải có sự thay đổi theo thời gian.
- Trong trường hợp nghi ngờ cần làm thêm các chuyển đạo phía sau
(V7 - V9) để chẩn đoán nhồi máu cơ tim mà thủ phạm thường là do tắc động
mạch mũ.
- Sóng Q thường xuất hiện sau trung bình khoảng 8-12 giờ. Tuy nhiên,
trong một số trường hợp nó xuất hiện sớm hơn.
- Trường hợp nhồi máu cơ tim thất phải thì cần phải làm thêm các
chuyển đạo V3R, V4R để có thể thấy những biến đổi này.
- Trong trường hợp kèm theo block nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn
đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước
bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V1-V4.
Định khu nhồi máu cơ tim cấp trên điện tim đồ: chủ yếu dựa vào hình
ảnh ST chênh lên hoặc sóng Q.


10
- Nhồi máu cơ tim vùng trước: thay đổi này ở các chuyển đạo trước tim
trong đó, nếu thay đổi từ V1 đến V3 là nhồi máu cơ tim trước vách; nếu từ V1

T) ngày càng được cải thiện giúp tối ưu hóa việc chẩn đoán và theo dõi điều
trị nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm troponin I độ nhạy cao được khuyến cáo sử
dụng vì tính chất chính xác, cho phép đánh giá nồng độ troponin tim ở từng
giới riêng biệt, ít bị ảnh hưởng bởi bệnh lý thận [8].
* Myoglobin
Myoglobin tăng 2-4 giờ sau khởi phát nhồi máu, đạt đỉnh sau 6-12 giờ
và trở về bình thường sau 24-36 giờ.
Xét nghiệm nhanh myoglobin sẵn có nhưng thiếu đặc hiệu cho tim.
Myoglobin cũng tăng khi có tổn thương cơ xương, sau khi dùng cocaine và ở
bệnh nhân suy thận. Thử liên tiếp cách khoảng 1-2 giờ giúp tăng độ nhạy và
độ đặc hiệu. Tăng 25-40% sau 1-2 giờ gợi ý nhiều đến nhồi máu cơ tim cấp.
Trong phần lớn nghiên cứu, myoglobin chỉ có độ nhạy 90% trong chẩn đoán
nhồi máu cơ tim cấp [19], [20].
* Lactate dehydrogenase (LDH)
LDH tăng khá muộn từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh ở 24-48 giờ và kéo
dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong nhồi máu cơ tim.
* Các Transaminase GOT và GPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên, ở
điều kiện nhất đinh, các xét nghiệm này cũng vẫn có giá trị nhất định trong
hoàn cảnh lâm sàng đau thắt ngực. Trong nhồi máu cơ tim, GOT tăng nhiều
hơn GPT [19], [20].
* Siêu âm tim.
Siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cũng rất có giá trị, đặc biệt trong
những thể nhồi máu cơ tim không rõ thay đổi trên điện tâm đồ, có block
nhánh hoàn toàn, hoặc khi cần phân biệt một số trường hợp viêm cơ tim cấp.
Hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu thường được
thấy trên siêu âm tim. Mức độ rối loạn có thể gặp là từ giảm vận động, không
vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp
đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim





13
- Thay đổi men sinh học.
Khi có ít nhất 2 yếu tố trở lên là có thể chẩn đoán xác định nhồi máu cơ
tim cấp.
Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim lần thứ nhất vào
năm 2000 và lần thứ 2 năm 2007, trên cơ sở đồng thuận cao của các Tổ chức,
Hội tim mạch. Năm 2012 các tổ chức đã đồng thuận cho ra đời một định
nghĩa mới lần thứ 3 về nhồi máu cơ tim với sự chấp nhận của Tổ chức Y tế
thế giới.
Theo đồng thuận toàn cầu 2012 của liên ủy ban ESC/ACC/AHA/WHF
“ Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa là chết tế bào cơ tim do thiếu máu cơ
tim kéo dài”
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim mới bao gồm:
- Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến
khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất
có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham
chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
+ Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc
nhánh trái mới phát hiện.
+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối
loạn vận động vùng.
+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc
mổ tử thi.
- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim và có
dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng
tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi

cấp thường kèm theo thiếu ô xy. Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải
đặt nội khí quản và cho thở máy phù hợp.


15
- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và
góp phần làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim. Morphin sulphat là thuốc được lựa
chọn hàng đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10
phút nếu bệnh nhân vẫn còn đau. Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim.
Nếu nhịp tim chậm xuống, có thể cho atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch.
- Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5
phút, cần chú ý huyết áp của bệnh nhân. Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg
là tốt. Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch và truyền tĩnh
mạch nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, có thể chỉnh liều theo trị số huyết
áp của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân có huyết áp tụt thì không thể dùng nitroglycerin, khi đó
cần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch. Nitroglycerin có thể gây nhịp
nhanh phản ứng và không dùng khi có nhồi máu cơ tim thất phải. Phải hỏi kỹ
tiền sử bệnh nhân có dùng sildenafil trước đó 24 giờ, nếu có thì không sử
dụng nitroglycerin.
- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin cần cho ngay bằng đường
uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với liều ban đầu là 325 mg
hoặc có thể cho bằng đường tiêm tĩnh mạch.
Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị
ứng với aspirin thì có thể thay bằng clopidogrel (plavix) với liều ban đầu là
300-600mg (4-8 viên) sau đó 75mg/ngày. Nên cho phối hợp ngay clopidogrel
với aspirin nhất là khi có kế hoạch can thiệp động mạch vành sớm.
- Thuốc chống đông: Heparin tiêm thẳng tĩnh mạch liều 65-70 đơn
vị/kg sau đó duy trì liều 15-18 đơn vị/kg/giờ.
Dùng heparin với thuốc tiêu huyết khối thì cần cho ngay 5000 đơn vị

máu động mạch vành thì tâm trương.
- Các thuốc vận mạch (dobutamine, dopamine): các thuốc này làm tăng
nhu cầu tiêu thụ ôxy của cơ tim.
Tuy vậy, trong trường hợp suy tim cấp hoặc sốc tim thì vẫn cần thiết
được dùng và nên theo dõi bằng catheter động mạch phổi (Swan Ganz).


17

1.1.5.2. Điều trị tái tưới máu
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp là làm tái
tưới máu (tái lưu thông động mạch vành bị tắc) càng sớm càng tốt. Ba biện
pháp được nhắc đến là: thuốc, can thiệp và phẫu thuật. Trong đó, 2 biện pháp
điều trị tái tưới máu cơ bản được ứng dụng thường quy trong lâm sàng hiện
nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp (nong, đặt stent) động mạch
vành cấp. Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp là rất hạn chế và chỉ áp dụng trong
một số tình huống đặc biệt. Việc điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức
độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái [1],
[19], [20].
* Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt
stent):
Mặc dù thuốc tiêu huyết khối mang lại lợi ích đáng kể, nhưng do nhiều
chống chỉ định, hạn chế về khả năng tái thông động mạch vành và vẫn còn tồn
tại nơi hẹp ĐMV nên lợi ích của phương pháp này đã được cân nhắc lại khi có
sự ra đời của phương pháp can thiệp động mạch vành. Các nghiên cứu hiện
nay đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp can thiệp động mạch vành
trong giai đoạn cấp so với thuốc tiêu huyết khối. Tuy nhiên, nó tuỳ thuộc
nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của thày thuốc can thiệp.
+ Can thiệp động mạch vành thì đầu: (primary intervention) (tức là can
thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc tiêu sợi huyết)

- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ. Trong đó, chú ý điều trị tốt đái
tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid kèm theo [17], [21], [109].
1.2. Viêm và bệnh động mạch vành
Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô và
tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành lập các mảng vữa xơ [105].
Trong quá trình tạo mảng vữa xơ, các yếu tố nguy cơ thúc đẩy phản
ứng viêm nguyên phát dẫn đến một làn sóng các cytokin thúc đẩy viêm như
IL-1, TNF-α. Điều này gây ra sự biểu hiện các cytokin "thông tin" như IL-6,


19
chất này sẽ thúc đẩy sự tổng hợp các protein trong pha cấp như CRP ở gan và
những nơi khác [70].
Phản ứng viêm tại chỗ ban đầu là đáp ứng sinh lý, có tác dụng bảo vệ
cơ thể và được kiểm soát chặt chẽ tại vị trí tổn thương. Cho đến nay người ta
cho rằng, các chất trung gian chủ chốt của quá trình này chính là các cytokin
như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 và một số chất khác [41], [70].
1.2.1. Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và vữa xơ động mạch, viêm
Nội mạc mạch máu có khả năng sản xuất ra rất nhiều phân tử khác
nhau, có tính chất đồng vận và đối vận. Do đó, giúp cân bằng các ảnh hưởng
ở cả 2 hướng. Nội mạc mạch máu sản xuất các yếu tố giãn mạch và co mạch, yếu
tố tiền đông và chống đông, yếu tố viêm và chống viêm, yếu tố tiêu và chống tiêu
sợi huyết, yếu tố oxy hóa và chống oxy hóa và nhiều chất khác nữa [72].
Các tế bào nội mạc mạch máu có vai trò trong việc duy trì bề mặt mô
máu không sinh đông và điều hòa đông máu, tan đông, kết dính tiểu cầu, duy
trì trương lực mạch máu và dòng chảy của máu. Nội mạc mạch máu có vai trò
cực kỳ quan trọng cho sự hằng định nội môi của cơ thể.
Tế bào nội mạc mạch máu cũng điều hòa sự di chuyển của bạch cầu
vào tổ chức thông qua các phân tử kết dính. Các phân tử này điều chỉnh sự kết
dính bạch cầu với nội mạc mạch máu bằng cách gắn các ligand đặc hiệu lên

thrombin. Cytokin tiền viêm là trung gian quan trọng trong những hiệu ứng
này trên nội mô tế bào. Thay vì mối quan hệ một chiều, sự tương tác giữa
viêm và đông máu có tác động qua lại [35], [62], [76].


21
Tập trung đại thực bào và bám dính

Mô cơ quan

Kháng Insulin

Stress ô xy hóa

Tế bào đuôi gai

LDL tự do

Tế bào T

Rồi loạn nội mạc
Nội mạch mạc

Viêm
Đại thực bào

Tăng tế bào cơ trơn

Cytokin tiền viêm
Ô xy hóa LDL

1.2.2.2. Vai trò của cytokin trong đáp ứng viêm và bệnh lý động mạch vành
Bệnh tim mạch liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ. Chẳng hạn
như tăng cholesterol, đái tháo đường, đề kháng insulin và béo phì, các yếu tố
nguy cơ này cũng đang gia tăng ở nước đang phát triển. Hiện nay, có nhiều
nhận định rằng viêm mạn tính cấp thấp có thể đóng một vai trò trong sự phát
triển bệnh tim mạch cũng như đề kháng insulin, đái tháo đường. Tóm lại, quá
trình xơ vữa động mạch bắt đầu với tổn thương của các tế bào nội mô của
động mạch, quá trình tích lũy và oxy hóa lipid. Có một sự gia tăng trong các
biểu hiện của các phân tử kết dính tế bào với một sự kích hoạt của các tế bào
viêm nhiễm như các đại thực bào và tế bào lympho tiết cytokin khác nhau và
yếu tố tăng trưởng đến sự tích tụ của các tế bào bọt. Các tế bào cơ trơn mạch
máu phản ứng với sự tích lũy của các tế bào bọt và đóng góp cho sự tiến triển
của tổn thương mảng xơ vữa động mạch và béo phì [24], [35], [40].
Các cytokin khác nhau có ảnh hưởng đến đáp ứng viêm tại chỗ thông
qua khả năng làm thúc đẩy cả hiện tượng bám dính của các tế bào viêm vào
các tế bào nội mô mạch máu và hiện tượng di chuyển xuyên qua thành mạch
vào mô kẽ. Ðiều này dẫn đến sự tập trung của các tế bào lympho, bạch cầu
trung tính, các tế bào mono, bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm và các tế bào
mast tại vị trí mô tổn thương và tại đó các tế bào này sẽ tham gia vào quá
trình thanh lọc kháng nguyên.
Phản ứng viêm trong pha viêm cấp được bắt đầu sau khi có sự hoạt hoá
của các đại thực bào mô và giải phóng 3 cytokin là TNF-α, IL-1 và IL-6. Ba


23
cytokin này hoạt động hiệp đồng với nhau tạo ra rất nhiều thay đổi toàn thân
và tại chỗ mà ta thấy trong pha viêm cấp. Cả ba cytokin này tác động tại chỗ
lên các nguyên bào sợi và các tế bào nội mô gây ngưng tập tế bào và tăng tính
thấm thành mạch. Cả TNF-α và IL-1 gây tăng biểu lộ các phân tử kết dính
trên bề mặt các tế bào nội mô mạch máu. IL-1 và TNF-α còn tác động lên các

Mặt khác, TNF-α có khả năng tự điều tiết, ở nồng độ thấp TNF-α thúc đẩy
quá trình tái cấu trúc hoặc thay thế các mô bị tổn thương và lão hóa bằng cách
kích thích tăng trưởng nguyên bào sợi.
TNF-α có tác dụng gây độc trực tiếp đối với tế bào u mà không có tác
dụng đối với các tế bào bình thường. TNF-α đóng một vai trò quan trọng
trong sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu có tác dụng “thanh lọc”
các tác nhân gây bệnh khác nhau xâm nhập vào cơ thể. Cùng với IL-1, TNF-α
hoạt động trên rất nhiều loại tế bào khác nhau bao gồm các tế bào T, tế bào B,
bạch cầu đa nhân trung tính, các nguyên bào sợi, tế bào nội mô, và các tế bào
tuỷ xương làm cho các tế bào này chế tiết nhiều yếu tố khác nhau cần thiết
cho sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu. Tuy nhiên, việc sản xuất
TNF-α có thể dẫn tới những phản ứng có hại, đôi khi có thể gây tử vong.
Tế bào bị viêm đã được tìm thấy trong tất cả các giai đoạn của tổn
thương xơ vữa động mạch. Trung gian gây viêm như TNF-α, đại thực bào và
interleukin-1 có liên quan đến sự tiến triển của tổn thương xơ vữa động mạch
bằng cách tăng mức LDL-C ở nội mô và tế bào cơ trơn. Ngoài ra, các tế bào
viêm đã được chứng minh được tham gia vào quá trình bất ổn của mảng xơ
vữa động mạch vành và huyết khối [95], [99], [135].
TNFα và IL-6 được nhận định là yếu tố quan trọng trong viêm mạch
máu và xơ vữa động mạch. Gia tăng sản xuất các cytokin có liên quan với tỷ
lệ mắc bệnh tim mạch, cũng như với kháng insulin, rối loạn lipid máu và béo
phì. TNFα và IL-6 có thể tiên đoán tử vong hiện tại cũng như tương lai của


25
bệnh tim mạch. TNFα kích thích sự biểu hiện của các phân tử kết dính tế bào
nội mô và di chuyển của bạch cầu vào qua thành mạch [70].

Nồng độ trung
bình


Tủy xương

Kháng lực
Huyết khối

thấp

Gan
Hoạt hóa
Bạch cầu

Hạ đường huyết

Hình 1.3. TNF - α và tác động của TNF-α ở các cơ quan
* Nguồn Abul K.A. và cộng sự (2007) [25].

* Interleukin - 6 ( IL-6)
Interleukin-6 được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào khác nhau, nhưng chủ
yếu bởi bạch cầu đơn nhân và đại thực bào khi các tế bào này bị kích hoạt bởi
các kích thích như TNF-α, interleukin-1, virus, các độc tố của vi khuẩn… IL6 có chức năng biệt hoá tế bào B, kích thích tiết IgG, làm tăng trưởng các u