BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TÔ THỊ HOÀI

KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN
BỆNH ÁN NỘI TRÚ BỆNH VIỆN LAO VÀ
BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TÔ THỊ HOÀI

KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN
BỆNH ÁN NỘI TRÚ BỆNH VIỆN LAO VÀ
BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: TS. VŨ ĐÌNH HÒA

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Tương tác thuốc................................................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc..........................................................................................................3
1.1.2. Phân loại..........................................................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học của tương tác thuốc ................................................................................................5
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện tương tác thuốc...........................................................7
1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc......................................................................................................8
1.1.6. Tầm quan trọng của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng........................................9
1.2. Quản lý tương tác thuốc và phần mềm tra cứu Micromedex .................... 10
1.2.1. Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng............................................................ 10
1.2.2. Vài nét về phần mềm tra cứu Micromedex 2.0 DRUG-REAX® System ................. 13
1.2.3. Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác ............................................................. 14
1.3. Vài nét thông tin về bệnh viện và tình hình điều trị tại bệnh viện Lao &
Bệnh phổi Thái Nguyên ........................................................................................ 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................................................... 18
2.2.2. Cách thức lấy thông tin ............................................................................................................. 18
2.2.3. Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án................................................................................ 18
2.3. Chỉ tiêu đánh giá............................................................................................. 20
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................................................. 20


2.3.2. Đặc điểm về thuốc được kê đơn ............................................................................................ 20
2.3.3. Đặc điểm tương tác ghi nhận.................................................................................................. 20
2.4. Xử lý kết quả................................................................................................... 21
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 22


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR

Adverse drug reaction - Phản ứng có hại của thuốc

CSDL

Cơ sở dữ liệu

ICD – 10

International Classification of Diseases – Phân loại
bệnh tật quốc tế

MM

Drug interactions – Micromedex Solutions

STT

Số thứ tự

YNLS

Ý nghĩa lâm sàng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng


Bảng 3.2. Các khoa lâm sàng đã kê đơn trong mẫu nghiên cứu

23

7

Bảng 3.3. Các bệnh lý chính thường gặp trong mẫu nghiên cứu

24

8

Bảng 3.4. Các nhóm thuốc được kê đơn

25

9

Bảng 3.5. Các thuốc được kê đơn nhiều nhất

26

10

Bảng 3.6. Số tương tác và cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng

27

11

tương tác thuốc
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của bệnh chính đến khả năng gặp
tương tác so với các bệnh khác trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của khoa điều trị đến khả năng gặp
tương tác so với các khoa khác trong mẫu nghiên cứu

34
35
36


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

STT
1

Tên hình
Hình 3.1. Mối liên quan giữa số thuốc và số tương tác xuất
hiện trong bệnh án

Trang
34


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một
trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng
thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [4], [31].
Việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất là trong điều kiện đa bệnh
lý, đa triệu chứng. Đó chính là nguyên nhân làm cho nguy cơ tương tác thuốc bất

Thái Nguyên
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng lên khả năng xuất hiện tương tác.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tương tác thuốc
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của
một thuốc bởi sự có mặt đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dược liệu,
thức ăn, đồ uống [4], [6].
Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không nặng, hay nhẹ phụ thuộc
vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân, như tuổi, giới tính, bệnh lý mắc kèm và
phương pháp điều trị.
Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc – thuốc, tương
tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng
bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm… Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc”
được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý – hóa học xảy ra khi các thuốc được
trộn lẫn trong dịch truyền, gây ra kết tủa hoặc sự mất hoạt tính gọi là tương kị
(Pharmaceutical incompatibility) [6]. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề
cập đến tương tác thuốc – thuốc.
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Dựa trên kết quả của tương tác:
Tương tác thuốc – thuốc được chia làm 3 loại là tương tác thuốc bất lợi,
tương tác thuốc có lợi, tương tác thuốc vừa có lợi vừa có hại [4]:
Tương tác thuốc bất lợi là hiện tượng khi phối hợp hai hay nhiều thuốc
làm gia tăng độc tính hay làm giảm hoặc mất hiệu quả điều trị của từng thuốc. Ví
dụ phối hợp warfarin và phenylbutatazon làm tăng nguy cơ chảy máu, phối hợp
isoniazid và phenytoin làm tăng nồng độ và nguy cơ tăng độc tính của

ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành
phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450). Hiện
tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến
làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc.
Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ: các thuốc bị ảnh hưởng
nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn
hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ
4


chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua
ống thận.
 Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học là những tương tác xảy ra tại các thụ thể của
thuốc. Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một
kiểu tương tác dược lực học.
Tương tác đối kháng: tương tác đối kháng là những tương tác xảy ra tại
cùng một thụ thể giữa hai thuốc làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng
kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh.
Tương tác hiệp đồng: tương tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau
nhưng có cùng đích tác dụng, làm tăng tác dụng.
Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: tương tác xảy ra khi
phối hợp các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có cùng độc tính.
1.1.2. Dịch tễ học của tương tác thuốc
Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc thường thay đổi,
phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu (bệnh nhân ngoại trú, nội trú), loại tương tác
được báo cáo, thiết kế nghiên cứu và tính xã hội học của quần thể nghiên cứu
(người già, người trẻ tuổi) [28]. Theo cuốn Stockley’s drug Interactions của
Baxter (2010), tần suất xuất hiện tương tác dao động từ 2,2%-70,3% và tỷ lệ
bệnh nhân trên thực tế có xảy ra hậu quả là 11,1% [31]. Nghiên cứu khác thực

Pháp) [1]. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa nội tiêu hóa tiết niệu bệnh viện
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2013 chỉ ra rằng trong 178 đơn thuốc
điều trị nội trú có 62 đơn thuốc có tương tác, chiếm 34,83%, tuy nhiên số lượng
tương tác có ý nghĩa lâm sàng chỉ chiếm 8,43% liên quan đến 8 cặp tương tác
[2]. Trong khi đó, cũng trong năm 2013, một nghiên cứu khác rà soát tương tác
trên 165 bệnh án nội trú tại khoa tim mạch bệnh viện Đa khoa Bắc Giang, kết
quả tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc lên tới 70,3% và số lượng bệnh án tương tác
có ý nghĩa lâm sàng 58,8 % liên quan đến 13 cặp [12].

6


Không một nghiên cứu nào có thể đưa ra một con số chính xác về tỷ lệ
tương tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng. Cho dù một số nghiên
cứu có đưa ra những con số khá thấp, số lượng bệnh nhân có nguy cơ chịu
hậu quả (thậm chí là nghiêm trọng) do tương tác vẫn là không nhỏ, đặc biệt
trong bối cảnh hiện nay số lương thuốc được kê đơn và sử dụng ngày càng
nhiều [42].
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện tương tác thuốc
- Các yếu tố thuộc về bệnh nhân
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình
chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom
P450. Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp
tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [23], [38].
Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt
như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến
nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1
tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao
tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc
biệt là gan, thận đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý

cận trong việc kiểm tra tương tác thuốc như: Tờ rời hướng dẫn sử dụng, MIMS,
VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược sỹ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm
tra cứu tương tác thuốc sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân,
đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp.
1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trong điều trị. Có những
tương tác làm tăng hiệu quả điều trị, người thầy thuốc vận dụng tương tác đó để
đem lại lợi ích cho bệnh nhân nhưng bên cạnh đó, có những tương tác gây ra hậu
quả nghiêm trọng, ảnh hưởng của tương tác thuốc trên bệnh nhân rất đa dạng,
tương tác thuốc có thể làm tăng phản ứng bất lợi của thuốc, có thể dẫn đến làm
giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân. Ví dụ việc phối hợp
8


ciprofloxacin với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp
simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra ADR của simvastatin đặc
biệt là tiêu cơ vân [4], [5].
Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị,
tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Ước tính khoảng
0,6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc,
khoảng 2,8% biến cố bất lợi có thể phòng tránh được ở bệnh nhân nằm viện có
liên quan đến tương tác thuốc bất lợi [16], [19]. Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá
thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc gây ra lên tới 1,3 tỷ đô la mỗi năm [20].
Trong một ca điều trị cụ thể với một bệnh nhân Parkinson, Shad và cộng sự đã
tính thiệt hại do tương tác thuốc lên tới gần 20.000 đô la. Một nghiên cứu khác
của Einarson trên 104 bệnh nhân điều trị bằng warfarin cho thấy thời gian nằm
viện của nhóm bệnh nhân có xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án tăng lên
đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có tương tác thuốc [28].
Theo thống kê dịch tễ học cho thấy khoảng 4,4% đến 25% ADR xuất hiện
trên bệnh nhân liên quan đến tương tác thuốc [24], [39]. Ước tính có tới 3% tổng

thuốc gây ra.
1.2. Quản lý tương tác thuốc và phần mềm tra cứu Micromedex
1.2.1. Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Quản lý tương tác thuốc bao gồm 2 phần cơ bản là phát hiện tương tác và
xử trí tương tác:

 Phương pháp phát hiện tương tác thuốc
Các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ được toàn bộ các tương
tác. Do đó, để kiểm tra tương tác thuốc, các bác sĩ có thể tham khảo nhiều nguồn
thông tin khác nhau như: Tờ rơi hướng dẫn sử dụng thuốc, MIMs, Vidal, Dược
thư quốc gia, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu.
Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có uy tín trên thế giới và ở Việt
Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây.
Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu về tương tác thuốc
10


STT

1

2

Tên cơ sở dữ liệu

Loại CSDL

Tương tác thuốc và chú ý

Sách

3

4

5

6

7

8

Stockley’s Drug

Sách

Interactions
Thésaurus des interactions

Sách

médicamenteuses
Sách

Pharmaceutical

Anh

Press/Anh


Lippincott

g

Williams &

Anh

Wilkins/Mỹ

Micromedex DRUG-

Phần mềm tra

Tiếng

Thomson

REAX® System

cứu trực tuyến

Anh

Reuteurs/Mỹ

Phần mềm tra cứu

Tiếng



Drug Interaction Checker

Phần mềm tra

Tiếng

Medscape

(http://www.medscape.com)

cứu trực tuyến

Anh

LLC/Mỹ

11


 Phương pháp xử trí tương tác thuốc
Không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ
ý nghĩa, cơ chế và thời gian khởi phát của tương tác cũng như ảnh hưởng của
tương tác trên bệnh nhân, từ đó đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương
tác thuốc để làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên người bệnh.
Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích
cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong
việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho
dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế. Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các
nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận

nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả
tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độ nghiêm trọng của
tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong
bảng 1.2 và bảng 1.3.
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM.
Mức độ nghiêm

Ý nghĩa

trọng của tương tác
Chống chỉ định

Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc

Nghiêm trọng

Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần
can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại
nghiêm trọng xảy ra.

Trung bình

Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng
của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể
làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có
hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.

Không rõ

Không rõ

1.2.3. Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác
Cho dù tất cả các hạn chế của những tài liệu tra cứu tương tác thuốc được
giải quyết thì quan trọng nhất, trong việc kiểm soát tương tác thuốc, vẫn là quyết
định của bác sỹ. Kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trên lâm sàng sẽ giúp
bác sỹ đưa ra những biện pháp can thiệp hợp lý cho bệnh nhân, dựa trên những
cảnh báo được đưa ra bởi các CSDL, phần mềm hỗ trợ kê đơn hay bảng cảnh
báo tương tác thuốc. Dưới đây là một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương
tác thuốc một cách hiệu quả trên bệnh nhân [22], [25], [40], [43], [45].
+ Ghi nhớ kiến thức cơ bản về tương tác thuốc.
+ Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống
rượu, hút thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng
bệnh nhân cụ thể.
+ Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu,
tham khảo.
14


+ Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau.
+ Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có
khả năng gây tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng
như những thuốc có khoảng điều trị hẹp.
+ Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng bao
gồm cả thuốc có nguồn gốc dược liệu – dược cổ truyển, thực phẩm chức
năng trước khi kê đơn. Điều đây là vô cùng quan trọng vì nhiều bệnh
nhân nghĩ rằng thực phẩm chức năng có tác dụng “nhẹ”, không tương tác
với những thuốc thông thường hay thực phẩm chức năng không gây ra