BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐINH THỊ NGỌC QUYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA NỘI,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CẨM PHẢ
TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI 2017


BỘY TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐINH THỊ NGỌC QUYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA NỘI,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CẨM PHẢ
TỈNH QUẢNG NINH
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK.60.72.04.05

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2017


Định nghĩa ........................................................................................................4

1.1.3.

Nguyên nhân ....................................................................................................5

1.1.4.

Các yếu tố nguy cơ ...........................................................................................5

1.1.5.

Tổn thương cơ quan đích .................................................................................6

1.1.6.

Tình trạng lâm sàng đi kèm..............................................................................6

1.1.7.

Phân loại tăng huyết áp ....................................................................................7

1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ................................................................................7
1.2.1.

Nguyên tắc và mục tiêu điều trị .......................................................................7

1.2.2.


3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN .............................................................. 28
3.1.1.

Đặc điểm về tuổi và giới ............................................................................... 28

3.1.2.

Tiền sử bệnh tăng huyết áp ........................................................................... 29

3.1.3.

Thể trạng bệnh nhân ...................................................................................... 29

3.1.4.

Phân loại giai đoạn tăng huyết áp ................................................................. 30

3.1.5.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch và tần suất ..................................................... 30

3.1.6.

Tỉ lệ tổn thương cơ quan đích và biến chứng ............................................... 31

3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA ...................... 33
3.2.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ....................................... 33
3.2.2 Các liệu pháp điều trị ............................................................................................. 36
3.2.3 Sự thay đổi liệu pháp điều trị tăng huyết áp .......................................................... 36
3.2.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA ........................................... 37

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NỘITRÚ ......... 46
4.3 TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP ................... 51
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 54
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................ 57
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN ..................................................... 61


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ASH/ISH

Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tăng huyết áp
Hoa Kỳ và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế

BN

Bệnh nhân

CCB

Nhóm chẹn calci

CHEP

Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Canada

DASH

Chế độ ăn ngăn ngừa tăng huyết áp

HCCH

Hội chứng chuyển hóa

JNC VII

Báo cáo lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về
tăng huyết áp

JNC VIII

Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa
Kỳ về tăng huyết áp

Khuyến cáo 2015

Khuyến cáo 2015 về chẩn đoán, điều trị & dự phòng tăng
huyết áp của Hội tim mạch học Việt Nam

LT

Thuốc lợi tiểu

NICE

Khuyến cáo của Hiệp hội tăng huyết áp Anh

NHANES

Chương trình nghiên cứu về tình trạng sức khỏe và dinh


& BC
ƯCMC

Ức chế men chuyển

ƯCTT

Ức chế thụ thể

XHN

Xuất huyết não

YTNC

Yếu tố nguy cơ

YTNCTM

Yếu tố nguy cơ tim mạch

WHO

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1



Phân loại thuốc chẹn kênh Ca++

13

Bảng 1.7

Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng

14

Bảng 1.8

Các thuốc ƯCMC thường dùng

17

Bảng 1.9

Các thuốc ƯCTT thường dùng

18

Bảng 1.10 Các thuốc chẹn  thường dùng

19

Bảng 1.11 Các thuốc chẹn  thường dùng

20


28

Bảng 3.2

Phân bố bệnh nhân theo BMI

29

Bảng 3.3

Các yếu tố nguy cơ

31

Bảng 3.4

Tỉ lệ các dạng tổn thương cơ quan đích

32

Bảng 3.5

Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

33

Bảng 3.6

Các liệu pháp điều trị khởi đầu

Phân tích về nhịp đưa thuốc

39

Bảng 3.12

Các kiểu tương tác thuốc

40

Bảng 3.13

Sự thay đổi chỉ số HA của bệnh nhân trước và sau khi ra viện

41

Bảng 3.14

Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện

41


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1

Cơ chế tác dụng của thuốc ƯCMC

16

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề thời sự, là gánh nặng y tế. THA gây
nhiều hậu quả nghiêm trọng: tai biến mạch máu não, thiếu máu cơ tim, suy
tim, suy thận, tổn thương võng mạc. Theo một số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ
THA ở Việt Nam đang gia tăng và các biến chứng của THA rất nặng nề gây
tàn phế, tử vong - biến người bệnh thành gánh nặng của gia đình và xã hội.
Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp trên thế giới
năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát
triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người
mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1.56 tỷ người. Ba phần tư
trong số các bệnh nhân này là người thuộc các nước đang phát triển [54].
Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp cũng gia tăng nhanh chóng: Kết quả
điều tra dịch tễ học của Viện Tim mạch Trung Ương tại 8 tỉnh, thành phố của
cả nước năm 2008 cho thấy tỷ lệ người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng
huyết áp là 25,1% [2]. Theo điều tra quốc gia gần đây (2015) của Cục Y tế dự
phòng - Bộ Y tế ở người trưởng thành từ 18 - 69 tuổi tại 63 tỉnh/thành phố cho
thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 18,9% [3].
Y học đã chứng minh mức độ phổ biến và nguy hiểm của THA. Vì vậy
THA nếu được phát hiện sớm thì việc kiểm soát sẽ rất có hiệu quả và hạn chế
được các biến chứng nguy hiểm, giảm nguy cơ tử vong và giảm gánh nặng
bệnh tật cho bản thân, gia đình và toàn xã hội. Việc lựa chọn thuốc điều trị
THA đảm bảo hợp lý – an toàn – hiệu quả luôn là một thách thức không nhỏ.
Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả là bệnh viện hạng II thuộc tuyến
tỉnh, có nhiệm vụ chăm sóc, khám chữa bệnh, đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo
tuyến, phòng chống dịch bệnh phục vụ nhân dân trong tỉnh và khu vực lân
cận. Số lượt bệnh nhân đến khám cũng tăng theo thời gian trong đó số bệnh
nhân đến khám bệnh được chẩn đoán tăng huyết áp chiếm một tỷ lệ nhất định.
Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả với hơn 30 năm thành lập và phát triển,
1


này hiện có khoảng 77,9 triệu người lớn bị THA tức là cứ 3 người thì có 1
người bị. Dữ liệu thu được từ chương trình nghiên cứu về tình trạng sức khỏe
và dinh dưỡng của người lớn và trẻ em tại Hoa Kỳ (NHANES) giai đoạn
2007- 2010 cho thấy trong số những người bị THA: 81,5% biết mình bị bệnh,
có đến 74,9% không được điều trị đầy đủ, chỉ 52,5% là kiểm soát được huyết
áp. Phân bố tỉ lệ giới tính theo độ tuổi: Ở tuổi dưới 45, tỉ lệ nam bị THA nhiều
hơn nữ; Từ 45- 64 tuổi: tỉ lệ nam/ nữ là tương đương nhau và trên 65 tuổi thì
phần trăm nữ giới bị THA lại cao hơn nhiều so với nam giới. Khoảng 69%
bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim lần đầu, 77% bị đột quỵ lần đầu và 74% bị suy
tim sung huyết là có huyết áp trên 140/90 mmHg. Từ năm 1999 đến 2009, tỉ
lệ tử vong do THA là 17,1%, và con số tử vong thực sự tăng lên tới 43,6%.
THA còn gây ra tổn thất về kinh tế, ước tính chi phí trực tiếp và gián tiếp cho
THA tại nước này là 5,1 tỉ đô la chỉ tính riêng năm 2009.
3


Một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được tổ chức y tế thế giới
thực hiện, cho thấy có sự khác biệt lớn ở nhiều quốc gia khác nhau. Trong số
167 nước được khảo sát, 61% chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA,
45% chưa có sự huấn luyện về điều trị THA cho cán bộ y tế, 25% không cung
cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không
đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [45].
1.1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam:
Ở Việt Nam, điều tra dịch tễ cho thấy THA gia tăng nhanh tại cộng
đồng. Theo các số liệu điều tra cho thấy:
✓ Năm 1960: tỉ lệ THA mới chỉ là 1% dân số [20]
✓ Năm 1982: tỉ lệ là 1,9%.
✓ Năm 1992: trong vòng mười năm, tỉ lệ này tăng lên đến 11,79% [21].
✓ Năm 2002: 23,2% ở Hà Nội và 2004 là 20,5% ở TP. Hồ Chí Minh [12].
✓ Năm 2008: tỉ lệ là 25,1% dân số trên 25 tuổi trong cả nước

corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc nhỏ mũi …).
- Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, di truyền, ngừng thở khi
ngủ, yếu tố tâm thần … [8]
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ dùng để phân độ yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm:
- Mức độ HATTh và HATTr (độ 1- 3).
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi)
- Hút thuốc lá .
- Cholesterol toàn phần > 6,1 mmol/L hoặc LDL-C > 4,0 mmol/L.
- HDL-C: nam < 1mmol/L; nữ < 1,2 mmol/L; triglyceride > 1,7 mmol/L.
- Tuổi: nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi.
- Thừa cân/béo phì; béo bụng. [8], [13]

5


1.1.5. Tổn thương cơ quan đích
- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim).
- Siêu âm hoặc Xquang có bằng chứng mảng xơ vữa ( động mạch cảnh, động
mạch chậu, đùi, động mạch chủ).
- Tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết tương (nam: 115- 133 mmol/L; nữ: 107124 mmol/L).
- Giảm mức lọc cầu thận (độ thanh thải creatinin < 60 ml/ phút).
- Microalbumin niệu: 30- 300 mg/24h.
- Hẹp lan tỏa hoặc khư trú các động mạch võng mạc. [8], [13]
1.1.6. Tình trạng lâm sàng đi kèm
Khi tổn thương cơ quan đích đã có triệu chứng lâm sàng, tức là bệnh THA
đã xuất hiện các biến chứng. Khái niệm “Tình trạng lâm sàng đi kèm” bao
gồm các biến chứng của THA và các bệnh khác mà bệnh nhân THA mắc
kèm.
- Bệnh đái tháo đường.


và/hoặc 80 - 84

Bình thường cao

130 - 139

và/hoặc 85 - 89

THA giai đoạn 1 (Nhẹ)

140 - 159

và/hoặc 90 - 99

THA giai đoạn 2 (Trung bình)

160 - 179

và/hoặc 100 - 109

THA giai đoạn 3 (Nặng)

≥ 180

và/hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140


và/hoặc 90 – 99

THA giai đoạn 2

≥ 160

và/hoặc ≥ 100

Phân độ THA
Bình thường

1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ
hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch.

7


- Huyết áp mục tiêu (HAMT) cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu
người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì
huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg [8]. Khi điều trị đã đạt huyết áp
mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi
chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
- Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ
quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011,

Giảm cân

Khuyến cáo

HATTh giảm

Duy trì cân nặng bình thường

5- 20 mmHg/ giảm

(chỉ số BMI 18,5-22,9 kg/m2)

mỗi 10kg cân nặng

Tuân thủ chế độ

Ăn nhiều rau, quả, giảm chất béo,

ăn DASH

giảm mỡ hòa tan, mỡ toàn phần

Chế độ ăn giảm

Không ăn hơn 100 mmol Na+ /

Na+

ngày (2,4g Na+ hoặc 6g NaCl).


9


1.2.3.1. Thuốc lợi tiểu
Cơ chế tác dụng: [14], [19]
- Tác dụng chính là gia tăng đào thải muối và nước do ức chế sự tái hấp thu
muối tại thận. Có thể xảy ra tại nhiều điểm khác nhau của đơn vị thận như:
quai Henle: lợi tiểu vòng, ống lượn xa: lợi tiểu giữ kali.
- Tác dụng hạ huyết áp đầu tiên là do sự giảm thể tích huyết tương, sau đó là
giảm sức cản ngoại biên (giảm sự tái hoạt động của tế bào cơ động mạch)
Phân loại:
- Nhóm thiazid: là thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong các
thuốc lợi niệu để điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường.
Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi (>65 tuổi), dùng liều thấp 12,5- 25 mg/
ngày. Nếu sử dụng lâu, phải bù K+ hoặc phối hợp amilorid (1mg) và
hypothiazid (10mg). Indapamid là một sulfamid có tác dụng lợi niệu như
thiazid và làm hạ HA.
- Thuốc lợi niệu quai: tác dụng nhanh, mạnh, thời gian ngắn.
- Thuốc lợi niệu giữ K+ máu: thường phối hợp với thuốc lợi niệu giảm K+ để
hạn chế mất K+ máu. Không dùng chung với thuốc ƯCMC vì dễ gây tai biến
tăng K+ máu [14], [19].
Bảng 1.4: Các thuốc lợi tiểu thường dùng
Tên thuốc

Hàm lượng

Liều khởi đầu Liều duy trì

Nhóm lợi tiểu thiazide
Hydrochlorothiazide

10


Đặc điểm:
- Thường phối hợp với thuốc hủy giao cảm và thuốc giãn mạch, ít hiệu quả
hơn khi phối hợp với thuốc chẹn kênh Ca++. Thuốc tác dụng mạnh trên người
có hoạt tính renin thấp, người cao tuổi, người béo phì, người da đen, người có
tăng thể tích huyết tương.
- Thuốc lợi niệu được dùng phổ biến do hiệu quả (đối với THA nhẹ), rẻ tiền,
dễ sử dụng và tăng tác dụng của thuốc phối hợp [14], [19], [41].
Tác dụng phụ: [14], [19], [42]
- Mất nước hay suy thận chức năng, rối loạn nhịp do mất kali, tăng acid uric
máu, giảm dung nạp đường, biến đổi lipid máu(lợi tiểu thiazid và lợi tiểu
vòng), rối loạn tình dục, tăng kali máu khi dùng lợi tiểu giữ kali, gia tăng độc
tính trên thận của một số thuốc như chống viêm không steroid, các aminosid.
Chỉ định- Chống chỉ định - Thận trọng: Xem Bảng 1.5.
Bảng 1.5: Chỉ định tuyệt đối và có thể chỉ định, chống chỉ định
và thận trọng đối với các nhóm thuốc chính [2]
Nhóm
thuốc
Chẹn 

Chỉ định ưu tiên

Thận trọng

Phì đại lành tính tiền liệt tuyến

Hạ huyết áp thế




rõ, bệnh thận ĐTĐ tuýp 2, phì biên

bệnh mạch

đại thất trái, có protein hoặc

máu thận

microalbumin niệu, rung nhĩ,
HCCH, không dung nạp
ƯCMC.
Chẹn 

Nhồi máu cơ tim, đau thắt HCCH, rối loạn

Hen,

ngực, suy tim, nhịp tim nhanh, dung nạp

COPD,

tăng nhãn áp, THA ở phụ nữ có glucose,
thai.
Ức

chế Người già, THA tâm thu đơn

calci


chế

thất độ 23, suy tim

nhịp tim)
LT thiazid Người già, THA tâm thu đơn

HCCH, rối loạn

/ tương tự độc, suy tim, dự phòng thứ

dung nạp

thiazid

phát đột quỵ

LT quai

Suy thận giai đoạn cuối, suy

Gút

glucose, có thai

tim
LT kháng Suy tim, sau nhồi máu cơ tim

Suy

Bảng 1.6: Phân loại thuốc chẹn kênh Ca++
Nhóm cấu trúc

Tác dụng
đặc hiệu

Thế hệ 1

Thế hệ 2
Felodipin, Nicardipin,

Dihydropyridin
(DHP)

Động mạch>Tim

Nifedipin

Nimodipin, Amlodipin
Nisoldipin, Isradipin
Manidipin, Nitreldipin

Benzothiazepin

Động mạch=Tim

Diltiazem

Clentiazem


Liều khởi đầu Liều duy trì

Nhóm dihydropyridin
Amlodipin

5 mg

5 mg

2,5-10 mg

Felodipin

5 mg

5 mg

2,5-10 mg

Lacidipin

2 mg

2-6 mg

Nicardipin SR

20 mg

20 mg x 4


80-480 mg

Verapamil LA

120 mg

120-240 mg

120-480 mg

Nhóm benzothiazepin
Diltiazem SR
Nhóm Diphenylalkylamin

Đặc điểm:
- Không làm tăng hoạt tính renin huyết tương, không làm ứ Na + và nước,
không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và lipid.

14