1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp động mạch cảnh do vữa xơ động mạch là bệnh lý mạch máu toàn
thân thường gặp ở các nước châu Âu và châu Mỹ. Thương tổn hẹp động mạch
cảnh có thể gây ra những hậu quả nặng nề đặc biệt là tai biến mạch máu não
(TBMMN). 80% các trường hợp TBMMN là nhồi máu não trong đó nguyên
nhân gây ra do hẹp động mạch cảnh chiếm khoảng 15-30%. Bệnh lý về mạch
máu não là nguyên nhân gây tử vong và khuyết tật hàng đầu trên thế giới. Tại
Hoa Kỳ có khoảng 730.000 trường hợp TBMMN mỗi năm và chi phí cho các
bệnh nhân này lên đến 40 tỉ đô la. Thống kê tại Anh cho thấy hàng năm
TBMMN chiếm 13% số giường bệnh tại bệnh viện sức khỏe quốc gia và 25%
trong các trung tâm dưỡng lão tư nhân [1], [2], [3].
Phẫu thuật hẹp động mạch cảnh mang tính chất dự phòng với mục tiêu
tránh các biến chứng TBMMN do nhồi máu não. Phẫu thuật bóc nội mạc
được phát triển và được thực hiện đầu tiên bởi bác sĩ phẫu thuật người Bồ
Đào Nha Joao Cid dos Santos năm 1946, khi ông phẫu thuật thành công
trên trường hợp bóc nội mạc động mạch đùi nông tại Đại Học Lisbon. Sau
đó can thiệp để làm giảm vữa xơ động mạch bị tắc nghẽn của động mạch
cảnh được thực hiện thành công bởi tiến sĩ Michael DeBakey năm 1953 tại
bệnh viện Methodist ở Houston. Các trường hợp đầu tiên được ghi nhận
trong y văn đăng tải trên tạp chí Lancet vào năm 1954 bởi Felix East cott.
Sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng,
nội khoa, gây mê hồi sức và tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa đã cải thiện về
chẩn đoán, điều trị và tương lai cho các bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh.
Việc nghiên cứu bệnh lý hẹp động mạch cảnh và phẫu thuật bóc nội mạc
động mạch cảnh chủ yếu là đoạn ngoài sọ vì đây là thương tổn chiếm tới 90%
bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã được thực hiện trên đa trung tâm, đa quốc gia,


2

Động mạch cảnh trong được chia làm hai đoạn: Đoạn ngoài sọ tương
ứng với đoạn cổ và đoạn trong sọ. Phần lớn thương tổn động mạch cảnh trong
đoạn trong sọ không có chỉ định phẫu thuật, ngược lại thương tổn động mạch
cảnh trong đoạn ngoài sọ cần phẫu thuật để điều trị triệt để [5], [6]. Động
mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ: bắt đầu từ nguyên ủy cho tới vị trí động mạch
chui qua lỗ cảnh ở mặt dưới của xương đá. Liên quan chặt chẽ với động mạch
cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X trong bao cảnh, thần kinh
nằm sau trong góc giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh XII
chạy phía trước động mạch cảnh, trên ngã ba động mạch và nằm ở bờ dưới
bụng dưới cơ hai bụng.

Hình 1.1: Liên quan của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ [4]


4

Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch
cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần
hoàn sau của não. Cùng với động mạch não trước và động mạch não giữa,
động mạch thông trước và động mạch thông sau tạo nên đa giác Willis.

Hình 1.2: Hệ mạch tưới máu cho não [4]
Hệ động mạch cảnh và hệ động mạch sống nền mỗi phút có 700-1000ml
máu lên não cung cấp cho não khoảng 10% nhu cầu oxy của cơ thể. Trong đó
động mạch cảnh trong có lưu lượng là 350ml/phút chiếm 85% tổng lượng
máu, còn động mạch sống nền 15% tổng lượng máu đưa lên não.Vì một lý do
nào đó dòng máu đưa lên não bị giảm đi sẽ dẫn đến nhồi máu não và chảy
máu não đây là hai bệnh cảnh lâm sàng của tai biến mạch máu não [6].
1.2. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH DO VỮA XƠ


nguyên nhân của phồng mạch kiểu túi hay kiểu tách. Áo ngoài cũng dày
xơ hóa [7].


6

1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH [7]

1.3.1. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não từ 25% đến 50%.
Nguy cơ tai biến mạch máu não giảm trong vòng 5 năm ở những người bỏ
thuốc lá khi so sánh với những người vẫn tiếp tục hút thuốc. Hút thuốc lá làm
gia tăng quá trình vữa xơ động mạch, làm tăng tỷ lệ hẹp tắc động mạch cảnh.
Mặc dù không có nghiên cứu tiền cứu đánh giá cụ thể việc cai nghiện thuốc lá
sau khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, tuy nhiên nỗ lực hướng vào
cai nghiện thuốc lá nên là một phần của việc chăm sóc sau phẫu thuật của các
bệnh nhân [8],[9], [10].
1.3.2. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao có thể điều trị quan trọng nhất với
TBMMN. Nguyên nhân chính của tăng huyết áp dẫn tới vữa xơ động mạch và
ảnh hưởng tới hẹp động mạch cảnh là do sự rối loạn chức năng nội mạc, mất
cân bằng giữa quá trình chết và tái tạo tế bào nội mạc mạch máu. Ở bệnh nhân
tăng huyết áp, áp lực trong mạch máu tăng cao, tạo ra dòng xoáy trong lòng
mạch và căng giãn thành mạch. Các tế bào nội mạc bị kích thích, cấu trúc bị
nới lỏng, giảm khả năng che trở của lớp tế bào nội mạc gây hiện tượng tăng
tính thấm thành mạch vì vậy cholesterol lắng đọng dưới lớp nội mạc, tạo điều
kiện hình thành và thúc đẩy tiến triển của vữa xơ động mạch.
1.3.3. Đái tháo đường
Đái tháo đường không phụ thuộc insulin là một trong những nguy cơ cao
về tần suất mắc bệnh và tử vong do mạch vành và các bệnh mạch máu khác.

 Toàn thân
- Yếu tố dịch tễ học như tuổi, giới, nhìn chung nguy cơ vữa xơ động
mạch tăng lên khi chúng ta già đi. Những người đàn ông dưới 75 tuổi có nguy
cơ phát triển bệnh hẹp động mạch cảnh lớn hơn so với phụ nữ, nhưng trên 75
tuổi thì phụ nữ lại có nguy cơ cao hơn so với đàn ông.


8

- Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ như: Tăng huyết áp, đái tháo
đường, béo phì, rối loạn lipid máu.
- Bệnh nhân có tiền sử TBMMN, các bệnh mạch máu phối hợp khác như
bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi.
 Triệu chứng tại chỗ: khám tại máng cảnh, bờ trước cơ ức đòn chũm
- Dấu hiệu mất mạch: chắc chắn có thương tổn mạch
- Dấu hiệu mạch yếu: hướng tới để làm thêm billan để chẩn đoán
- Tiếng thổi tâm thu tại vị trí hẹp hoặc dọc đường đi động mạch cảnh, là
dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán. Khoảng 35% bệnh nhân có tiếng thổi
động mạch cảnh khi hẹp trên 50% đường kính động mạch và có thể mất đi khi
hẹp trên 90%. Theo Hennerici 27% bệnh nhân hẹp mạch cảnh có tiếng thổi
nhưng không có triệu chứng thần kinh. Tỉ lệ TBMMN ở người có tiếng thổi
mạch cảnh cao gấp 2-3 lần người bình thường, do đó khi đứng trước một bệnh
nhân có bệnh lý tim mạch việc khám và phát hiện tiếng thổi động mạch cảnh
bằng nghe một cách có hệ thống là rất cần thiết [6], [21], [22].
 Triệu chứng thần kinh của hẹp động mạch cảnh
Có thể không có biểu hiện gì đặc biệt kể cả triệu chứng lâm sàng cũng
như biểu hiện thần kinh, nhưng cũng có thể biểu hiện của thiếu máu não.
Theo các nghiên cứu Hennerici (1987) Chamber và Norris (1986), Roederer
(1984) cho thấy tiến triển tất yếu của các tổn thương có thể là diễn tiến của tai
biến mạch máu não thoáng qua

cho sự xuất hiện một cơn TBMMN (10-15% trường hợp TBMMN có tổn thương
kéo dài, có biểu hiện cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 3 tháng trước tai
biến, trong đó một nửa là trong vòng 48h) [6], [21], [22].
 Tai biến mạch máu não nhắc lại hồi phục
Khi có một hoặc nhiều dấu hiệu thần kinh (rối loạn vận động, cảm giác,
thị giác hay ngôn ngữ) xuất hiện nhiều lần với mức độ kín đáo, nhưng cũng
có khi biểu hiện đột ngột rõ ràng với các triệu chứng:
- Liệt vận động một chi hoặc liệt nửa người, liệt mặt.


10

- Giảm thị lực, thất ngôn.
- Hôn mê.
Các thương tổn này thoái triển dần tới hồi phục hoàn toàn [6], [21], [22].
 Tai biến mạch máu não cố định
Việc hồi phục các dấu hiệu thần kinh đòi hỏi thời gian trên 3 tuần. Săn
sóc, điều trị cho các bệnh nhân này là một gánh nặng về kinh tế và xã hội cho
bản thân và gia đình người bệnh cũng như cộng đồng. Tỷ lệ tử vong tự nhiên
của nhóm này là 4%/năm [6], [21], [22].
1.4.1.2. Cận lâm sàng
a. Siêu âm Doppler màu
Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý động mạch cảnh đã được
xác định từ nhiều năm qua. Trên siêu âm màu có thể thấy: Cấu trúc thành
mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu đồng thời nghe được nhịp đập của
mạch máu, nghĩa là có được cả thông tin về hình ảnh và âm thanh cùng một
lúc, từ đó xác định:
- Có hay không hẹp mạch cảnh.
- Vị trí hẹp (so với chạc ba mạch cảnh)
- Mức độ hẹp

Cho đến nay siêu âm màu, đặc biệt là siêu âm màu năng lượng là phương

tiện chẩn đoán trong các bệnh lý về mạch máu vì tính an toàn không xâm
nhập, không phát xạ, có thể khảo sát diễn biến, khảo sát nhiều lần, tiên lượng
bệnh, giá thành tương đối rẻ thích hợp với điều kiện Việt Nam.
Nhiều công trình nghiên cứu tại các trung tâm mạch máu lớn châu Âu và
Mỹ cho biết siêu âm màu là phương tiện chẩn đoán duy nhất trước mổ những
trường hợp hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do nguyên nhân vữa xơ.
Nhược điểm lớn nhất của siêu âm là kỹ thuật này phụ thuộc vào kinh
nghiệm của người làm siêu âm. Mặt khác việc đánh giá bằng siêu âm có thể bị
ảnh hưởng trong trường hợp bệnh nhân béo, cổ ngắn, đã có phẫu thuật vùng
cổ, động mạch đi gấp khúc hay vôi hóa nhiều, thương tổn động mạch lan lên
đoạn trong sọ [6], [23].


12

b. Chụp động mạch (Angiography)
Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý mạch máu do độ phân giải cao và
trực tiếp trong lòng mạch, thấy được thương tổn động mạch cảnh cả trong và
ngoài sọ. Ðây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập, gây chảy máu và gây biến
chứng: chảy máu, máu tụ, thuyên tắc mạch và giả phồng động mạch sau chụp.
Các biến chứng hiếm nhưng cũng có thể xảy ra: rối loạn về tim và thần kinh,
tai biến mạch máu não, suy thận, dị ứng thuốc cản quang... Hơn nữa tốn nhiều
thời gian, công sức thực hiện, quan sát và tốn kém về chi phí. Chụp động mạch
cần phải có bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ X quang, bác sỹ mạch máu, bác sỹ
thần kinh cùng thực hiện và hợp tác đánh giá kết quả [21], [24], [25].

Hẹp ĐM cảnh trong (T)


chọn hiện nay [6], [22].
e. Cộng hưởng từ
Với nhiều ưu thế tuyệt đối nhằm khắc phục hay thay thế hẳn các nhược
điểm của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, cộng hưởng từ là phương
tiện hiện đại nhất hiện nay. Hình ảnh ngày càng tiến bộ về độ rõ nét, độ tương
phản cao, cộng hưởng từ trong tương lai có thể thay thể cho chụp động mạch.
Là phương tiện chính xác nhất để khẳng định và làm rõ hơn kết quả của siêu
âm màu, với khả năng nhìn toàn cảnh trong hộp sọ trong khi siêu âm chỉ có
thể cho những hình ảnh gián tiếp nhờ sự thay đổi tốc độ máu ở hệ cảnh và cột
sống cổ đoạn ngoài sọ, vừa đánh giá hệ động mạch, vùa đánh giá nhu mô não.
f. Các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán các bệnh phối hợp
Thương tổn hẹp tắc động mạch cảnh xảy ra trên các bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid…
do đó trên bệnh nhân này còn có thể gặp nhiều vấn đề khác liên quan như
bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi…
Vì vậy các bệnh nhân thương tổn động mạch cảnh thuộc nhóm không
triệu chứng hay nhóm có triệu chứng đều được đánh giá các bệnh lý phối hợp
bằng một số xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác:
- Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận, đường máu, mỡ máu...
- Siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành để đánh giá chức năng tim,
bệnh lý mạch vành phối hợp.
- Siêu âm Doppler mạch chủ bụng, mạch chi dưới, mạch thận đánh giá
tổn thương phối hợp động mạch ngoại biên.


15

- Chụp cộng hưởng từ hoặc CT sọ não, có giá trị chẩn đoán thương tổn
não là NMN hay XHN trong các trường hợp TBMMN, đồng thời cũng cho
biết ảnh hưởng của những thương tổn này đến cấu trúc não nói chung.

+ Nếu phồng động mạch chủ bụng chưa có chỉ định can thiệp cấp cứu thì
can thiệp mạch cảnh trước
+ Trường hợp phồng động mạch chủ bụng dọa vỡ hoặc vỡ thì cần tiến
hành can thiệp cấp cứu phồng động mạch chủ bụng trước [6], [23], [26].
 Nhóm không có triệu chứng
Chỉ định phẫu thuật khi
- Hẹp ≥ 70% theo NASCET (80% theo ECST)
- Thương tổn có các nguy cơ cao như
+ Thương tổn hẹp rất khít (≥90%)
+ Hẹp tiến triển nhanh.
+ Hẹp nhiều thân động mạch nuôi não.
+ Thương tổn sọ não cùng bên hẹp động mạch cảnh trên phim chụp
cắt lớp.
+ Hẹp vừa một bên kèm theo hẹp nặng hoặc tắc động mạch cảnh bên đối diện.
+ Chảy máu trong mảng vữa xơ
+ Loét mảng vữa xơ loại B-C theo Moore [6], [21]
1.4.3. Chống chỉ định và các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật
 Chống chỉ định
- Tắc hoàn toàn động mạch cảnh sau tắc không có tái lập tuần hoàn.
- Tai biến mạch máu não trước đó cùng bên để lại các di chứng nặng nề,
liệt hoàn toàn.
- Bệnh nhân có nhiều các yếu tố nặng (suy tim giai đoạn cuối, ung thư
giai đoạn cuối) không thích hợp cho phẫu thuật hoặc gây mê, gây tê
 Các yếu tố nguy cơ cao cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh
- Tuổi ≥ 80
- Suy tim nặng


17


- Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nên duy trì
nhánh hàm dưới của các dây thần kinh mặt. Liệt dây thần kinh hàm dưới ảnh
hưởng đến phẩm mỹ (rủ ở góc của miệng) cũng như thâm hụt chức năng
(chảy nước dãi).

Hình 1.7: Tư thế bệnh nhân, bộc lộ phẫu trường [4]
- Cơ vai móng vén xuống hoặc cắt đôi để dễ dàng bộc lộ vùng động
mạch cảnh. Phẫu tích vùng bao cảnh tránh làm tổn thương dây thần kinh X,
dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
- Các nhánh mạch nông có thể được khống chế bởi việc đốt điện hoặc
buộc chỉ.


20

- Sử dụng Beckmann để làm rộng phẫu trường, thuận tiện hơn cho quá
trình phẫu tích động mạch.

Hình 1.8: Bộc lộ động mạch cảnh [1]
- Bộc lộ chạc ba động mạch cảnh, luồn dây (lacs) các động mạch cảnh gốc,
cảnh trong, cảnh ngoài (thường có nhánh động mạch giáp trên cần khống chế).
- Lưu ý phẫu tích nhẹ nhàng hạn chế tối đa việc va chạm vào động mạch
vì có nguy cơ gây bong mảng vữa xơ hay cục huyết khối và tránh tổn thương
mạch máu, thần kinh và các mô xung quanh không cần thiết (thần kinh X,
thần kinh XII, dây thanh quản trên, tĩnh mạch cảnh trong...)
- Nước huyết thanh mặn 0,9% có pha Heparin được dùng để rửa mạch
máu trong qua trình phẫu thuật động mạch cảnh.
- Cho Heparin tĩnh mạch toàn thân với liều 50UI/kg
- Nên kiểm tra tưới máu não bằng cách giám sát chức năng thần kinh
phối hợp với bác sĩ gây mê bằng việc sử dụng clamps mạch máu kẹp động
mạch cảnh chung trong vòng 2 phút và theo dõi sát. Nếu chức năng thần kinh

1954. Ngay từ khi công bố từ phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong
(Carotid Endarterectomy Artery: CEA) đã nhanh chóng được nghiên cứu, thử
nghiêm tại nhiều quốc gia, nhiều trung tâm trên thế giới. Lợi ích mà phẫu thuật
đem lại đã được khẳng định rõ so với điều trị nội khoa đơn thuần. Đến nay
phẫu thuật rộng rãi trên thế giới, hàng năm gần 150.000 trường hợp phẫu thuật
bóc nội mạc động mạch cảnh. Tỉ lệ này đang ngày càng tăng hơn nữa.


22

Kỹ thuật bóc nội mạc mở có thể áp dụng cho hẫu hết các thương tổn hẹp
động mạch cảnh, tuy nhiên giới hạn trên của thương tổn phía động mạch cảnh
trong cần thấp dưới góc hàm.
B. Kỹ thuật [1], [6], [22].
Sau khi đã phẫu tích rõ động mạch. Tiến hành kẹp clamps động mạch
theo thứ tự. Kiểm soát tốt các nhánh mạch nhỏ xuất phát từ vị trí mạch cần
phẫu thuật, tránh việc chảy máu, ảnh hưởng tới phẫu trường trong quá trình
bóc mảng vữa xơ.
+ Mở động mạch theo chiều dọc ở thành trước của động mạch cảnh
chung sau đó sử dụng kéo mở rộng lên động mạch cảnh trong cho đến hết
mảng bám cảm nhận được phần dày lên của mạch bệnh và phần mềm hơn của
mạch bình thường là nơi kết thúc đường mở động mạch.
+ Sau khi việc mở mạch được tiến hành, từ vị trí cuối của đường mở
mạch dùng phẫu tích mạch máu và dùng Spatule để bóc tách mảng vữa xơ
theo vòng tròn. Vị trí bóc tách tốt nhất là giữa phần ngoài của lớp áo giữa và
lớp áo ngoài. Sử dụng huyết thanh mạn 0,9% pha Heparin làm sạch vị trí bóc
mảng vữa xơ để nhìn rõ vị trí thương tổn và phần tổ chức lành. Điểm cuối là
vị trí lộ ra lớp nội mạc trong và mịn.

Hình 1.9: Mở động mạch cảnh gốc kéo dài lên động mạch cảnh trong [1]


tiếp [1]

dụng miếng vá nhân tạo [1]

-

Thả clamps theo thứ tự
Cầm máu, khâu da

1.5.2.2. Kỹ thuật lộn mạch bóc nội mạc
A. Vài nét lịch sử
Mặc dù phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh theo kỹ thuật lộn nội
mạc (Carotid Endarterectomy Artery Eversion: eCEA) đã được DeBakey mô
tả từ những năm 1950 tuy nhiên nó không được áp dụng rộng rãi cho đến
những năm 1990. Nhiều nghiên cứu đã thực hiện và cho thấy lợi ích mà nó
đem lại cũng như những biến chứng xảy ra so với cCEA không khác nhau có
ý nghĩa thống kê. Đến nay eCEA cũng là 1 cách thức phẫu thuật áp dụng rộng
rãi ở rất nhiều trung tâm.
Chỉ định thuận lợi cho các trường hợp động mạch cảnh dài, kích thước
tương đối lớn, thương tổn không qua lan sâu về phía đầu xa của đông mạch
cảnh trong.
B. Kỹ thuật [1], [6], [22]
Quy trình phẫu tích và bộc lộ động mạch cũng giống như đối với cCEA. Sau
khi đã khống chế được động mạch cũng như các nhánh mạch nhỏ xung quanh.


25

Sử dụng kéo phẫu tích mạch máu để cắt chéo động mạch cảnh trong tại


Hình 1.14: Hình lộn nội mạc động mạch cảnh [1]