i

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Tr-ờng đại học y hà nội

đoàn duy hùng

Đánh giá kết quả điều trị
Phẫu thuật chấn th-ơng ngực kín
tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn - Hà Nội
Giai đoạn 2012 - 2014

Luận văn BáC Sĩ chuyên khoa cấp II

Hà nội 2015


ii

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Tr-ờng đại học y hà nội

đoàn duy hùng

Đánh giá kết quả điều trị

.

-

.

-

.

- Khoa ph u thu t lồng ngực b nh vi n Xanh Pôn.
.
Cu i cùng, tôi xin gửi l i bi

i v và con trai tôi, nhữ

ỡ tôi trong quá trình hoàn thành lu

N ,

.

23

11

2015


iv

ực kín

DLMP

:D

i

HSCC

: Hồi s c c p c u

M D

:M

PTGT

:

PTLN

: Ph u thu t lồng ngực

TKMP

: Tràn khí màng ph i

TMMP



ÌN

IỀU TRỊ CHẤN

ƯƠN N ỰC. 3

1.2.1. Trên th gi i ...................................................................................... 3
1.2.2. Ở Vi t nam ........................................................................................ 6
1.3. Ơ Ở CỦA

IỀU TRỊ CHẤN

ƯƠN N ỰC KÍN ........................ 8

1.3.1. Gi i ph u lồng ngực .......................................................................... 8
1.3.2. Sinh lý hô h p ................................................................................. 11
1.4. NHỮNG TỔN

ƯƠN

IẢI PHẪU TRONG CHẤN

ƯƠN

NGỰC KÍN ..................................................................................................... 12
1.4.1. T

ực ................................................................... 12



ực kín ................ 19

1.7. IỀU TRỊ ................................................................................................. 21
1.7.1. Nguyên t c chung............................................................................ 21
1.7.2.

u ............................................................................................. 21

1.7.3.

ều trị thực thụ .............................................................................. 21

ƯƠN 2: ỐI ƯỢN VÀ

ƯƠN

Á N HIÊN CỨU .............. 25

2.1. ỐI ƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 25


vii

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa ch n b nh nhân ...................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ .......................................................................... 25
2.2.

ƯƠN


3.1.7. Phân lo i t n
3.1.8.

...................................................................... 37

n v n chuyể

3.1.9. Th i gian từ khi bị tai n
3.1.10. T
3.2. Ặ

n b nh vi n ......................................... 37
n khi vào vi n ................................... 38

i ph u b nh ........................................................... 38

IỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .................................. 43

3.2.1. ặ

ểm lâm sàng ........................................................................... 43

3.2.2. ặ

ểm c n lâm sàng ................................................................... 47

3.3. IỀU TRỊ ................................................................................................. 55
3.3.1.

u ............................................................................................. 55


ÌN

4.2. TỔN

ƯƠN

IỀ

Ị

N

I ỆN VIỆN AN

N ........ 79

IẢI PHẪU .................................................................. 79

4.2.1. T

ồng ngực ........................................................................... 79

4.2.2. T

i ............................................................. 80

4.2.3. Các t
4.3. Ặ



................. 102

4.7. IỀU TRỊ SAU MỔ .............................................................................. 103
4.8. KẾT QUẢ IỀU TRỊ ............................................................................ 104
4.9. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN

AN ẾN KẾT QUẢ IỀU TRỊ............. 106

KẾT LUẬN ................................................................................................... 109
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


ix

DANH MỤC B NG
B ng 3.1. Phân b b nh nhân theo nhóm tu i ................................................ 35
B ng 3.2. Phân b b nh nhân theo nghề nghi p ............................................. 35
e

B ng 3.3. Phân b b

................................................. 36

B ng 3.4. Phân b theo nguyên nhân tai n n .................................................. 36
B ng 3.5. Vị trí t

............................................................................. 37



B ng 3.14. H i ch ng suy hô h p ................................................................... 43
B ng 3.15. H i ch ng s c ............................................................................... 43
B ng 3.16. H i ch ng khác ............................................................................. 44
B ng 3.17. Tri u ch

..................................................................... 44

B ng 3.18. Tri u ch

..................................................................... 45

B ng 3.19. Ch c dò màng ph i ....................................................................... 46
B

3.20. ặ

B ng 3.21. T
B

3.22. ặ

B ng 3.23. S

ểm chung c a X quang ngực .............................................. 47
ồng ngực .................................................................. 47
ểm chung c

n .......................................... 48



B ng 3.32. C p c

u t i b nh vi n Xanh Pôn..................................... 57

B

3.33. ặ

ểm chung c a ph u thu t d

i .................... 58

B

3.34. ặ

ểm cụ thể c a ph u thu t d

i .................... 59

B

3.35. L

ng máu hút ra khi DLMP ....................................................... 60

B

3.36. L

3.45. ặ

ểm chung c a ph u thu t mở ngực .................................... 66

B

3.46. ặ

ểm cụ thể c a ph u thu t mở ngực .................................... 67

B

3.47.

ều trị m

................................................... 64

ng .......................................................... 68

B ng 3.48. Các ph u thu t ph i h p ............................................................... 69
B ng 3.49. Sử dụng thu c sau m ................................................................... 70
B ng 3.50.
B ng 3.51. K t qu

ó

.......................................................................... 70
ều trị ............................................................................. 71


ồ 3.1. Phân b b nh nhân theo gi i tính ............................................... 34

Biể

ồ 3.2. Phân b

u thu t ......................................... 57

Biể

ồ 3.3. K t qu

ều trị ........................................................................... 71


xiii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Gi i ph u lồng ngực ........................................................................ 10
Hình 1.2. T

i ph u trong ch

Hình 1.3. Các m
Hình 1.4. Kỹ thu

ực .............................. 14

tràn máu màng ph i trên phim Xquang ..................... 18
ặt d

Ch

Ề

ng gặp ở các b nh vi n

ngực kín là m t c p c u ngo
ự

l n c a tỉnh và thành ph [1],[12]. Ch
th ba ở b nh nhân ch
là 10,8% [2].

ng tích ph bi n
u và t chi, tỷ l tử vong

e

ực có xu

c, ch
ó

N

N

ngực nói chung [6],[12].

ng gặp là do tai


ực ti p gây tử vong

[1],[2],[4],[7],[8].
CTNK gây nên những t

i ph u ở lồng ngực d

lo n sinh lý b nh nhanh chóng
trực ti

n những r i
ởng

p và tu n hoàn,

n s c kh e và tính m ng c a b nh nhân [8],[9],[10],[11]

ph

ử trí kịp th i, chính xác m i có thể

c phát hi n và chẩ

c u s ng b nh nhân, gi m tỷ l

t [1], [11]. T

ự



õ

ng máu,


2

[3],[5],[9],[12]. DLMP là m t ph u thu

khí qua d

ều có thể thực

h i kỹ thu t chuyên sâu, m i ph u thu
hi

c chỉ ịnh kịp th

c. N

gi m tỷ l

t [1],[8],[9],[12].

B nh vi
ti p nh

ẽ c u s ng b nh nhân,



a đ ạn 2012-2014.


3

C Ư

G1

TỔNG QUAN

KHÁI NIỆM
ực kín (CTNK) là m t nhóm các c p c u ngo

Ch

ự

gặp bao gồm các t
màng ph

ng

ực v n kín và khoang

i không khí bên ngoài. CTNK có nhiều thể

b nh v i tên g i và m



ng và m

khác nhau [3],[13],[14].

1.2. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ CHẤN
THƯƠNG NGỰC
1.2.1. Trên thế giới
ều trị ch

Sự phát triể

n b về gi i ph u và sinh lý c

ực luôn g n liền v i
n trong lồng ngự

ự ti n b về công ngh có thể

ũ

:

1.2.1.1. Thời kỳ trước thế kỷ thứ 16
e
m tv

, kho

3000


t rằng nên khâu l i những v

không khí từ ngoài tràn vào. Baron Larey, thày thu c c
rõ giá trị c u m ng c a vi c bịt kín v

c công

N

e

ũ

ng hở c a ngực [1],[27].

1.2.1.2. Thời kỳ từ thế kỷ thứ 16 đến thế kỷ thứ 19
ở ngành gi i ph u có những ti n b v i các công trình c a Andres
Vesale (1528-1562), Gabie Fallope (1514-1564) mà Jo
chỉ ó

í

V

ề c p t i vi c

ực sau khi c t l c [28]. Ambroise Paré cho rằng
ó


ể máu ch y ra ngoài [28],[29].

nằ

Nửa cu i th kỷ 19 m t s ph u thu
thu

ề phòng

óý

ĩ

ng tro

i, m t th
ều trị ch

u tiên là Hewit ti n hành ở A
Gothra Bulau làm ở

1876, Subbotin làm ở N

1888

1891 [30]. Tuy nhiên sự hiểu bi t về gi i ph u

và sinh lý c a màng ph
máu màng ph



cho t i khi s ch khoang màng ph i.

n án

c a Chassaignac (1835), ù

ể c m máu

[28],[29].
1.2.1.4. Thời kỳ chiến tranh thế giới lần thứ hai (1939-1945)
1941

Trong th i k này nh vi c tìm ra kháng sinh Penicyclline
L

hồ
ó

ều trị tràn máu màng ph i bằng cách ch c hút máu
e

e vào màng ph i. Cùng th i k

ch
qu

i Anh-Mỹ
ể tự



ực

b nh nhân ch

ều trị kh i bằ

n là ch c

i [28],[29],[30].
ều trị tràn máu màng ph i, sự lựa ch n giữa hai th thu t ch c
i qua m t q

ểd

il

n hoàn

thi n.
Trong cu c chi n tranh th gi i th hai ch y u áp dụ
ch c hút.

u c a cu c chi n tranh Triều tiên s ch c hút chi m tỷ

l 26%. M t s tác gi Mỹ ũ

ử dụ

nl


ị

n 4-6

u ng trên phim Xquang.
ểd

t hi u qu cao

ng nách giữa [28],[29],[30].

Công ngh kỹ thu t phát triển, ph u thu t n
ể

nên ph bi n v i nhữ

t b c. N

i và nhanh chóng trở
1994 L

m áp dụng ph u thu t n i soi lồng ngự
56

lồng ngự

ng h p cho k t qu t t.

c ng sự ở Hy l

n nay ph u thu t n i soi lồng ngự

ở thành ph u thu

ng quy ở nhiề

ở nên ph
c trên th gi i

[31],[32],[33],[34].
1.2.2. Ở Việt nam
Lịch sử

ều trị ch

ch ng Pháp qua vi
này vi

ực ở Vi

c ghi nh n từ kháng chi n

ều trị v

ều trị ch

ph i dựa theo quan ni
làm ngừng ch y máu nên ch

ự


ng h p tràn máu màng ph i ngoài chi

c ch c hút h t máu cho ph i nở, ở h

ng

c ch c hút hoặc

n u ch y máu nhiều, ti p diễn thì có chỉ ịnh mở ngực [28],[29].

d

Sau chi n tranh ch ng Mỹ, c
ự

c

ều trị bằng d

i bằng ng d

ể hút h t máu trong khoang màng ph

hút liên tục áp lự
thành ngực,

ng h p tràn máu màng ph i do ch n

ym

ũ

c áp dụng từ

1996

ều trị ch

và ngày càng trở nên ph bi
vi n tuy

i b nh vi n 103
ực từ các b nh

n tỉnh thành. B nh vi n Vi

c, b nh vi n

B ch mai, b nh vi n Ch r y, b nh vi n quân y 108, b nh vi n quân y 103 là
những trung tâm l

ĩ

n i soi trong ch

ự

vực ph u thu t n i soi ngực. Các ph u thu t
ể


Gồm có 3 l p là l p ngoài, l p giữ

n) và l p trong

.
Lớp ngoài: từ nông vào sâu có:
ng, trừ ở ù

Da: dày và r

c.

L p mỡ: dày hay m ng tùy từ

ở phụ nữ trong l p mỡ ù

c ngực

ng m ch, ĩ

ch ngực

còn có hai tuy n vú phát triển.
M

i da và m c nông: trong có các nhánh c

trong, ngự

n.


.
Lớp giữa hay lớp gian sườn: gồ

a lồng ngực và các khoang

n.
ụn có tác dụng b o v các t ng

n: là m

chính c a h hô h p và tu n hoàn. Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên,
r ng ở gi

ẹt theo chiề

í

í

mô t lồng ngực v i 4 thành và 2 lỗ.
:

c t o bở

c và các sụ

n

c. Có thể


n, các kh p gian sụ

n và các kh p sụn c

Các lỗ c a lồng ngực: các thành c a lồng ngực gi i h n m t
ngực,

ngực có hai lỗ mở lên trên và xu

v i c , lỗ

n, các

i. Lỗ

c.

rỗng g i là
ngực thông

.

i bụng bở
n: gồ

n và bó m ch th n

n.
n: từ nông vào sâu gồ

n: c

ĩ

ng m
è

ng m ch, l n
c.
ng m ch gian

n.
Th

:

c c a th n kinh s ng ngực ch y ra
n.


10

c) Lớp trong hay lớp dưới xương: gồm có m c n i ngự

ực và

n, trong cùng là ph m c thành, là ph n thành m c ph mặt
trong lồng ngực.
d) Cơ hoành: là m



i thanh

c, qua lỗ trên lồng ngực vào trong ngực, ch y trong

trung th t trên và t n h t bằ

qu n chính.


11

Ph qu n chính: gồm ph qu n chính ph i và ph qu n chính trái.Mỗi ph
qu n chính phân chia nh d n t o nên cây ph qu n.
í

Ph i: là c

a h hô h p, có hai ph i là ph i ph i và ph i trái nằm ở
ởi m t khoang g i là trung th t.

hai bên lồng ngự

Ph m c: là m t bao thanh m c b c l y ph i, t o thành m t túi khí kín. Ph
m c gồm hai lá: ph m c t ng và ph m c thành bên ti p v i nhau quanh r n
ph i.
Ph m c t ng là ph n thanh m c bao b c và dính chặt vào nhu mô ph i và r n
ph i,ph m c thành là ph n thanh m c ph mặt trong lồng ngực, áp sát mặt
ngoài ph m c t ng và liên ti p v i ph m c t ng ở r n ph i.
Các ngách ph m c:gồ

)

í

i từ

ng

í ũ ừ ph i ra (thở

ng hít vào, thở ra ch y u dựa trên nguyên lý sau:


12

p
í

ồi c a thành ngực, ph i.
í

N

từ
ể

t th p.
ó

m b o sinh lý hô h p c n 3 y u t

c h p thu vào h th ng mao

m ch trên lá t ng màng ph i. Màng ph i còn có kh

p thu khí, t

50ml t i 70ml trong m t ngày.
Ư

1.4. NHỮNG TỔ

G GI I PHẪU TRONG CHẤ

Ư

G

NGỰC KÍN
1.4.1. Tổ thươ

th

h

ực[3], [7],[10],[11],[13]

Gãy xương sườn: có thể gãy m t hay nhiề
ó

di l ch c