1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý hay gặp, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12% dân số.

Formatted: Space Before: 6 pt

Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới. Theo
thống kê trong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức,
Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiết
niệu chiếm khoảng 40-60% tổng số bệnh nhân trong khoa tiết niệu. Theo Ngô
Gia Hy (1980) sỏi niệu quản (NQ) chiếm 28% trong bệnh lý sỏi tiết niệu [dẫn
từ 1],[2]. 80% sỏi NQ do sỏi đài thận di chuyển xuống [3]. Đa số sỏi NQ di
chuyển từ thận xuống sẽ được tống ra ngoài theo đường tự nhiên. Một số còn
lại thường sẽ dừng ở những đoạn hẹp sinh lý của NQ [4]. Sỏi gây thương tổn
NQ tại chỗ viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng tới NQ đoạn trên sỏi, đài bể thận giãn
ứ nước, ứ mủ, thận dần dần bị phá hủy [3],[5].
Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các

Formatted: Not Expanded by / Condensed by

phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu,
chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong một số trường hợp khó có thể phải chụp niệu
quản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
hoặc cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD) hệ tiết niệu [4],[5],[6].
Trước đây, phần lớn các trường hợp sỏi niệu có chỉ định can thiệp ngoại
khoa đều được giải quyết bằng phương pháp mổ mở. Từ thập niên 1980 đến
nay, chỉ định phẫu thuật mổ mở sỏi NQ ngày càng ít đi. Ngày nay ở các nước
tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chỉ chiếm 0,5-4%. Những chỉ định này dần
được thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn như: phương pháp lấy
sỏi qua da, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hay phương pháp tán sỏi nội soi


TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN:

1.1.1. Giải phẫu niệu quản [8],[9].:
1.1.1.1. Hình thể chung:
Niệu quản (NQ) gồm hai ống dẫn nước tiểu từ hai bể thận xuống bàng
quang. Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm liên tiếp với bể
thận ở trên bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ. Từ đó, NQ chạy xuống dưới và hơi vào
trong ở trước cơ thắt lưng to, qua lỗ chậu trên (eo trên), bắt chéo các động
mạch chậu chạy vào chậu hông, chạy chếch ra trước, đổ vào đáy bàng quang.
Vị trí của NQ đối chiếu lên bề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặt
phẳng qua môn vị cách đường giữa 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới,
hơi chếch vào trong rất nhẹ tới củ mu.
Đường kính NQ nói chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi là ở
chỗ nối với bể thận; khi qua eo trên ở bờ trong cơ thắt lưng to nơi bắt chéo bó
mạch chậu; và khi qua thành bàng quang (BQ); phần cuối cùng này là phần
hẹp nhất.

Hình 1.1: Các đoạn hẹp tự nhiên của NQ
Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [10].

Formatted: Font: 16 pt


4
1.1.1.2. Liên quan:
Các tác giả Anh - Mỹ phân chia NQ có 2 đoạn liên quan chính là đoạn
bụng và đoạn chậu, chiều dài ngang nhau. Các tác giả Pháp còn phân chia NQ
thêm 2 đoạn nhỏ là đoạn cánh chậu và đoạn BQ.

ống dẫn tinh bắt chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong. Sau đó nó đi
xuống ở trước đầu trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ở
góc ngoài tam giác bàng quang (trigonum vesicae).
+ Ở nữ: Đoạn ở thành sau ngoài chậu hông cũng có những liên quan
chung như ở nam. Song ở trước động mạch chậu trong, nó nằm ngay sau
buồng trứng và tạo nên giới hạn sau của hố buồng trứng.
Đoạn đi ra trước và vào trong để tới bàng quang, cổ tử cung và vòm âm
đạo; khi đi qua phần trong đáy dây chằng rộng, niệu quản bị động mạch tử
cung bắt chéo ở trên và ở trước, cách phía ngoài cổ tử cung 1,5cm.
Ở cả 2 giới, khi bàng quang căng, 2 lỗ niệu quản đổ vào bàng quang
cách nhau độ 5cm. Khoảng cách đó giảm đi khi bàng quang rỗng. Đoạn niệu
quản xuyên chếch qua thành bàng quang bị ép lại và dẹt lại khi bàng quang
căng, do đó góp phần tránh trào ngược nước tiểu trở về niệu quản; mặc dù sự
co bóp của cơ niệu quản cũng có tác dụng như vậy.

Hình 1.2. Đường đi của niệu quản vùng sau phúc mạc
Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11].


6
1.1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh NQ :
Mạch máu cung cấp cho NQ từ nhiều nguồn:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 trên NQ.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng
dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3
giữa NQ
- Các nhánh từ động mạch BQ, động mạch chậu trong cấp máu cho
đoạn 1/3 dưới NQ.
Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một mạng lưới mạch phong
phú quanh NQ.

1.1.2. Sinh lý NQ [12],[13]:
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của NQ:
- Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:
Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện
chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống NQ. Khi bể thận nhận đầy nước
tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích
trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống NQ mà trước đó
NQ đang trong trạng thái xẹp. Áp lực co bóp của NQ đẩy nước tiểu cao hơn
áp lực bể thận và chỗ nối bể thận NQ được đóng lại để cho nước tiểu khỏi
trào ngược từ NQ lên thận.
- Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong NQ:
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp của NQ xuất
phát ở đầu trên NQ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn NQ dưới. Giọt nước tiểu
được đẩy xuống trước sóng co bóp của NQ, như vậy NQ phía trên của giọt
nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Nhu
động như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ của nhu
động khoảng từ 2cm - 6cm /phút.

Formatted: Space Before: 4 pt


8

Hình 1.3: Sự di chuyển của giọt nước tiểu
Nguồn: Ngô Gia Hy (1985) [13].
- Có 2 loại áp lực trong NQ:

Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: Multiple 1.45
li


lực co của NQ thì gây nên trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ.


9
1.1.2.2. Trương lực cơ của NQ:
Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu là nhờ
sự vận động của hệ thống cơ thành ống NQ. Bình thường tần số co bóp từng
đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ. Tần số co bóp của
bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhưng
nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của NQ có
thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài
hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược.
Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu hay rỗng,
cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không.
1.1.3. Nguyên bệnh sinh [1],[3],[14],[15],[16],[17].
1.1.3.1. Cấu trúc, thành phần hóa học của sỏi tiết niệu
- Sỏi oxalate calci (whewellite), phosphate calci (carbapatite) chiếm 6570%
- Sỏi phosphate amoni magnesi - PAM (struvite) do vi khuẩn lên men
urê (kiềm hóa nước tiểu) gây nên (15 - 20%).
- Một số ít sỏi do chuyển hóa: acid uric (10%), cystin.
- Cấu trúc của sỏi là mạng chất hữu cơ (matric organique) như muco
polysaccharide, mucoprotein, glycoprotein cùng với sự lắng đọng các chất vô
cơ như calci, phosphate theo nghiên cứu của Lichwitz (1982), Meyers (1952),
Boyce (1956).
1.1.3.2. Nguyên nhân
- Rối loạn chuyển hóa gây tăng calci máu và calci niệu.
- Thay đổi pH nước tiểu (bình thường là 5,6 - 6,3).


10

có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, nhồi máu.
Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn, sau 3 - 10 ngày, lớp đệm
bị phá hủy, lớp cơ phì đại. Nếu tắc nghẽn kéo dài, lớp cơ dày lên, dãn ra rồi
cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo thành “buồng
sỏi”. NQ phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động NQ giảm, phía trên dãn và


11
cong queo, áp suất NQ giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra. Tại
thận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có
nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng mạnh. Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và
xơ hóa từ tủy đến vỏ thận. Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế
bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo.
Thận bị tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm

Formatted: Space Before: 3 pt, Line spacing: Multiple 1.4
li

bốn giai đoạn (Camay, 1968):
- Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ vùng khe (viêm nóng).
- Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị
tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất
nhỏ quanh ống thận.
- Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rất rõ.
- Giai đoạn 4: Thận ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn.
Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ

Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li

teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,

- Triệu chứng toàn thân ít thay đổi khi có sỏi NQ một bên. Sốt cao khi
sỏi gây tắc NQ và nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Sỏi NQ hai bên hoặc sỏi thận một bên sỏi NQ một bên sẽ khiến toàn
trạng suy sụp nhanh, thiểu niệu, vô niệu, thận càng to, urê máu cao.
1.2.2. Chẩn đoán

Formatted: Space Before: 6 pt

- Dựa vào cơn đau quặn thận điển hình lan dọc theo NQ
- Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tinh thể oxalate calci.
- Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch xác định vị trí, kích thước sỏi và
đánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ thận thường thấy đài bể thận giãn hình cầu.
NQ đoạn trên sỏi giãn to hoặc thận không bài tiết. Thận bên đối diện chức
năng bù trừ có hình thể đài bể thận rõ nét. Đồng thời còn phát hiện được các
dị dạng thận-NQ đi kèm.
:
Formatted: Indent: First line: 0.5", Space Before: 3 pt,
Line spacing: Multiple 1.45 li, Tab stops: 0.74", Left +
0.98", Left + Not at 0.79"


13

Hình 1.4: Sỏi niệu quản gây giãn niệu quản trên siêu âm
Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [20].
1.2.2.4. Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:Hình cản quang trên
đường đi NQ
1.2.2.6. Chụp NQ ngược dòng (UPR- Uretero Pyelo Retrograde): Có giá trị
phát hiện sỏi không cản quang, tắc NQ, những trường hợp thận to ứ nước, NQ
bị đẩy nằm trước cột sống.

nước, ứ mủ thận.
- Sỏi NQ một bên, thận bên đối diện bù trừ, thận bên có sỏi NQ tiến triển
thầm lặng đến hỏng thận.
- Sỏi NQ 2 bên hoặc sỏi NQ một bên trên thận duy nhất (thận đối diện là
thận bệnh lý mắc phải - bẩm sinh mà chức năng đã hỏng) dẫn đến vô niệu,
suy thận.:
Formatted: Space Before: 4 pt


15


16
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN [7],[21]

1.3.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa
Sỏi có đường kính dưới 5mm, thận không bi ứ nước, cơn đau quặn thận
đáp ứng với thuốc giảm đau.
+ Uống nhiều nước kết hợp với thuốc giảm đau giãn cơ.
+ Dựa vào phân tích thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và để
hướng dẫn chế độ ăn uống.
+ Sử dụng một số bài thuốc y học cổ truyền điều trị sỏi tiết niệu có hiệu
quả như: Lô căn bài thạch thang, bổ thận bài thạch thang, niệu thạch hợp tễ,
thạch vị tán gia giảm.
Điều trị cơn đau quặn thận bằng các thuốc giảm đau chống co thắt, giãn
cơ trơn, chống phù nề.
1.3.2. Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm hại
Nếu sỏi gây các triệu chứng như: đau, tắc nghẽn, nhiễm trùng thì có thể
can thiệp bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi.
+ Sỏi 1/3 dưới NQ: Là chỉ định tốt nhất cho tán sỏi nội soi.

1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi NQ [11].:
Năm 1912, Hampton Young đã dùng ống soi bàng quang 9.5 F để soi
niệu quản giãn to ở một bệnh nhi có niệu quản cực đại.Đến năm 1977,
Goodman và Lyon lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang 11F
và chủ động nong niệu quản trước khi soi. Năm 1979, công ty dụng cụ y khoa
Richard Wolf lần đầu tiên sản xuất ống soi niệu quản cứng kich thước 16F dài
23cm dựa trên mô hình của ống soi bàng quang. Lyon và cộng sự là những tác
giả đầu tiên mô tả việc soi niệu quản với ống soi này và dùng rọ kéo sỏi.
Năm 1980, phẫu thuật viên niệu Enrique Perez Castro phối hợp với công ty
karl Storz chế tạo ra ống soi niệu quản theo nguyên tắc mới là nguyên mẫu
cho các ống soi cho đến ngày nay.
Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13-16F, được cấu tạo dựa
trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác. Ống soi thế
hệ thứ 2 nhỏ hơn (8.5-11F) và có kênh thao tác 3.5 F. Thế hệ ống soi thứ 3 có
kích thước 6.9-7.2F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng
với 2 kênh thao tác kích thước lớn (2.1F×2 hoặc 2.3F và 3.4F). Các ống soi
thế hệ thứ 3 đều được gọi là ống soi bán cứng (semirigid) vì ống có khả năng

Formatted: Space Before: 6 pt


18
uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh soi. Ống soi
có nhiều loại vật kính: 00 hoặc 50 hoặc 700. Loại vật kính 700 thường dùng để
quan sát bể thận và đài thận dưới, hiện nay ít sản xuất. Ống soi vật kính 50
phổ biến nhất.
- Nguồn năng lượng tán sỏi [7],[23],[24].
+ Tán sỏi bằng siêu âm: Là phương pháp xuất hiện đầu tiên. Nó được
sử dụng trong những ống nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thận qua da ít
được sử dụng với nội soi NQ. Tác dụng của siêu âm sẽ hạn chế với những sỏi

1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của tán sỏi nội soi [7],[11],[25].:
1.4.2.1. Chỉ định:
- Đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể hoặc có chống chỉ định với tán sỏi
ngoài cơ thể.
- Sỏi kèm theo tắc nghẽn niệu quản dưới sỏi (giãn đài bể thận và niệu
quản trên viên sỏi).
- Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại.
1.4.2.2. Chống chỉ định:
+ Tuyệt đối:
- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản.
- Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa.
- Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị.
- Đang có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông.
- Các bệnh dị dạng đường tiết niệu không đặt được máy.
- Xoắn vặn niệu quản.
- Các bệnh toàn thân nặng.
+ Tương đối:
- Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi.
- Bệnh nhân có u tuyến tiền liệt thùy giữa.
- Đang dùng thuốc chống đông như heparin.
Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li


21
1.4.3. Tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser [7],[26],[27],[28],[29].:
Từ laser viết tắt của từ Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation - có nghĩa là sự khuếch tán đại ánh sáng do tia xạ bị kích thích.Tán
sỏi Laser lần đầu tiên được sử dụng vào những năm 1980. Nhờ sự phát triển
của công nghệ Laser đã cho ra đời nhiều loại Laser có bước sóng cao. Hiện
nay trên thị trường có các loại máy tán sỏi bằng Laser: AXL bước sóng

- Chấn thương niệu quản:
+ Chấn thương niêm mạc < 5%
+ Thủng niệu quản < 1%
+ Chảy máu < 1%
+ Đứt niệu quản (0,1%)
- Chấn thương mạch máu < 0,1%
- Gãy dụng cụ tán

Formatted: Space Before: 6 pt


23
- Sỏi di chuyển: Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như là một thất bại
của TSNS.


24
1.4.4.2. Biến chứng sớm sau mổ:
- Chảy máu < 0,5%
- Tụ dịch: nước tiểu, máu (

Formatted: Space Before: 4 pt, Line spacing: 1.5 lines