B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG KHIU

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HẹP MIệNG NốI THựC QUảN
LàNH TíNH BằNG NONG QUA NộI SOI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG KHIU

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HẹP MIệNG NốI THựC QUảN
LàNH TíNH BằNG NONG QUA NộI SOI TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 60720123

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người thân đã
hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Đỗ Trọng Khiếu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Trọng Khiếu, học viên cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Đức Huấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan

Đỗ Trọng Khiếu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân


: Nghiên cứu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. Giải phẫu thực quản ......................................................................................... 3
1.1.1. Hình dạng, kích thước và vị trí................................................................ 3
1.1.2. Cấu tạo ......................................................................................................... 4
1.1.3. Mạch máu của bạch huyết ........................................................................ 5
1.2. Liên quan của thực quản ................................................................................. 8
1.3. Sinh lý nuốt của miệng và thực quản ........................................................... 9
1.3.1. Giai đoạn nuốt có ý thức ........................................................................ 10
1.3.2. Giai đoạn họng ......................................................................................... 10
1.3.3. Giai đoạn thực quản ................................................................................ 10
1.4. Các loại miệng nối thực quản ...................................................................... 11
1.5. Hẹp miệng nối thực quản lành tính ............................................................. 14
1.5.1. Khái niệm .................................................................................................. 14
1.5.2. Lâm sàng của hẹp thực quản ................................................................. 15
1.5.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 15
1.5.4. Biến chứng ................................................................................................ 17
1.5.5. Các phương pháp điều trị hẹp miệng nối ............................................ 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 26
2.2.1. Loại nghiên cứu ....................................................................................... 26
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ............................................................................. 26


3.5.4. Mức độ hẹp miệng nối TQ phát hiện trên nội soi trước khi tiến
hành nong ................................................................................................ 46
3.6. Các biến chứng trong khi nong.................................................................... 46
3.7. Thời gian nằm viện ........................................................................................ 47
3.8. Hiệu quả của nong hẹp miệng nối thực quản bằng bóng ........................ 47
3.8.1. Kết quả lâm sàng trước và ngay sau khi nong.................................... 47
3.8.2. Kết quả lâm sàng trước nong và sau nong 1 tháng, 6 tháng ....... 48
3.8.3. Thay đổi đường kính miệng nối trước và ngay sau khi nong .......... 50
3.8.4. Khả năng quay trở lại làm việc sau khi nong ..................................... 51
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 52
4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư..................... 52
4.1.1. Phân bố BN theo giới .............................................................................. 52
4.1.2. Phân bố BN theo tuổi .............................................................................. 52
4.1.3. Phân bố BN theo nghề nghiệp và địa dư ............................................. 53
4.2. Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật tạo miệng nối thực quản. .. 54
4.2.1. Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi biểu hiện hẹp TQ và đến khi
vào viện. .................................................................................................. 54
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ thực quản trước đó ............... 55
4.3. Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện.......................................... 57
4.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính ....... 58
4.4.1. Chẩn đoán hình ảnh ................................................................................. 58
4.4.2. Một số xét nghiệm máu cơ bản trước khi nong qua nội soi ............. 58
4.5. Kết quả nội soi ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính .................................. 59
4.5.1. Một số phát hiện khi soi ......................................................................... 59
4.5.2. Thời gian và áp lực nong miệng nối TQ ............................................. 60
4.5.3. Vị trí hẹp trên nội soi .............................................................................. 62
4.5.4. Mức độ hẹp miệng nối thực quản trên nội soi .................................... 62




Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật trước đó .................. 40

Bảng 3.5:

Triệu chứng cơ năng BN hẹp miệng nối TQ lúc vào viện ......... 41

Bảng 3.6:

Chẩn đoán hình ảnh .................................................................. 42

Bảng 3.7.

Một số xét nghiệm cơ bản ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính ... 43

Bảng 3.8:

Một số phát hiện khi soi TQ dạ dày .......................................... 44

Bảng 3.9:

Thời gian và áp lực nong TQ tối thiểu và tối đa ........................ 45

Bảng 3.10: Các biến chứng trong khi tiến hành nong .................................. 46
Bảng 3.11: Thời gian nằm viện trung bình .................................................. 47
Bảng 3.12: So sánh kết quả lâm sàng trước và ngay sau nong..................... 47
Bảng 3.13: So sánh kết quả lâm sàng trước nong và sau nong 1 tháng, 6 tháng 48
Bảng 3.14: Thay đổi đường kính lỗ hẹp thực quản trước và ngay sau khi nong ..50



Hình 2.7. Miệng nối sau nong. ..................................................................... 35
Hình 2.8. Miệng nối trước nong dưới màn hình tăng sáng. ........................... 36
Hình 2.9. Miệng nối sau nong dưới màn hình tăng sáng. .............................. 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay với sự tiến bộ của các phương pháp phẫu thuật thực quản cũng
như những tiến bộ của chuyên ngành gây mê hồi sức thì việc phẫu thuật thực
quản cho bệnh nhân ngày càng trở nên phổ biến và rộng rãi hơn. Tỉ lệ tử vong
và biến chứng sau mổ thực quản giảm đi đáng kể nhưng do số lượng bệnh
nhân mổ thực quản và có làm miệng nối thực quản tăng lên nên số lượng bệnh
nhân có hẹp miệng nối thực quản cũng nhiều lên.
Hẹp miệng nối thực quản có hai loại: Hẹp miệng nối thực quản lành tính
và hẹp miệng nối thực quản ác tính.
Hẹp miệng nối thực quản ác tính thường do tái phát của bệnh ung thư
phải phẫu thuật lại miệng nối hoặc đặt stent tại miệng nối ít khi có chỉ định
nong qua nội soi. Trong khi đó điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính
bằng nong qua nội soi là lựa chọn hàng đầu.
Nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi là một phương pháp
sử dụng những dụng cụ nong qua nội soi để làm rộng chỗ hẹp miệng nối thực
quản, giúp cho bệnh nhân ăn uống qua đường miệng dễ dàng hơn mà không
cần mổ hoặc mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng [1], [2].
Nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi có ưu điểm là thực
hiện nhanh, đơn giản, chi phí thấp mà hiệu quả cao và ít tai biến.
Năm 1674, Sir Thomas Willis là người đầu tiên điều trị thành công một
trường hợp nong thực quản bằng cách sử dụng dụng cụ nong là hàm trên của
xương cá voi đã được mài vát một đầu [3], [4].
Năm 1806, Philipp Bozzini đã phát minh ra ống nội soi cứng, mở ra một

bằng nong thực quản qua nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thực quản
1.1.1. Hình dạng, kích thước và vị trí
Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hoá nối hầu với dạ dày. Đầu
trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với thân đốt sống cổ 6. Đầu dưới đổ
vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng gọi là tâm vị, lỗ
này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực 11 ở phía sau.
Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25cm, đường kính trung bình 2
- 3cm [6]. Thực quản có 4 chỗ hẹp, ngang vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia đôi khí
quản, cơ hoành và tâm vị. Tương ứng vị trí 15cm, 25cm, 35cm và 40cm cách
cung răng trên qua nội soi.
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơ
hoành để xuống bụng. Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 6cm, phần ngực dài 16 - 18cm, phần bụng dài 2 - 3cm.
Thực quản đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn ngực đến ngang
mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ quai động mạch chủ đến ngang
tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 dưới tiếp theo đến tận hết.

Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của thực quản [7]


4

1.1.2. Cấu tạo
Thành thực quản được chia thành 4 lớp tính từ trong ra:

nhánh tách trực tiếp từ động mạch dưới đòn.
- Phần thực quản dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ động
mạch: động mạch phế quản phải chia 1 - 3 nhánh đi xuống vào mặt sau phải
thực quản. Động mạch phế quản trái cho 1 hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho
mặt sau bên trái thực quản. Động mạch bắt chéo xuất phát trực tiếp từ quai
động mạch chủ. Các động mạch thực quản xuất phát trực tiếp từ động mạch
chủ ngực, thường là hai động mạch thực quản nhỏ ở trên và động mạch thực
quản lớn ở dưới. Các động mạch này chia ra các nhánh: phía trước đi xuống
và các nhánh ở phía sau đi lên.
- Phần thực quản bụng: được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái,
nhánh thực quản tâm vị trước và sau của động mạch vành vị, nhánh tâm vị
thực quản động mạch lách.
Như vậy, thực quản có 4 đoạn được cấp máu tốt là: đoạn thực quản cổ,
đoạn thực quản ngực trên qua động mạch chủ, đoạn thực quản bắt chéo qua
động mạch chủ và đoạn thực quản bụng. Và 4 đoạn cấp máu ít hơn là: đoạn


6

nối hầu họng, 2 - 3cm trên quai động mạch chủ, 2 - 3 cm dưới ngã ba khí phế,
2 - 3cm trên cơ hoành [14], [15], [16], [17].

Hình 1.3. Các động mạch của thực quản [7]
1.1.3.2. Tĩnh mạch
Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch tạo ra 2 đám
rối tĩnh mạch trên thành thực quản: đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh
mạch cạnh thực quản. Tĩnh mạch xuất phát từ các đám rối cạnh thực quản có
thể đi độc lập hoặc đi kèm theo các động mạch thực quản. Các tĩnh mạch dẫn
lưu máu theo từng vùng đổ vào tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn. Cuối
cùng đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Một số tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch dưới

8

1.2. Liên quan của thực quản
Thực quản được chia làm 4 phần có liên quan khác nhau:
* Đoạn cổ:
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng
nằm trong bao tạng.
 Liên quan trong bao tạng.
Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan
với khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách. Hai
bên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận
giáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược.
Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang
tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.
 Liên quan ngoài bao tạng.
Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng
và cơ ức đòn chũm. Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước cột
sống và các cơ trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm
ngoài thực quản. Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản
[11],[18]. Ống ngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff.
Nông nhất là các thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám
da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ
trước bên để vào thực quản cổ. Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn
bên phải [8], [18], [19], [20].
* Đoạn ngực:
Ở phía trước thực quản ngực liên quan với mặt sau khí quản, chỗ phân
đôi của khí quản thành 2 phế quản gốc phải và trái. Ở dưới phế quản, thực
quản liên quan với xoang chếch của màng ngoài tim và tâm nhĩ trái. Khi tâm
nhĩ trái to ra sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt.




10

1.3.1. Giai đoạn nuốt có ý thức
Thức ăn được đặt trên lưỡi, lưỡi cử động lên trên và ra sau để đẩy thức ăn
vào họng.
1.3.2. Giai đoạn họng (không có ý thức)
Thức ăn kích thích vào vùng nhạy cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt
trên các cột hạnh nhân. Xung động truyền về thân não gây co các cơ của họng
theo trình tự:
- Thiệt hầu bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức ăn
vào khoang mũi.
- Các nếp gấp ở khe họng bị kéo sát vào nhau tạo thành một rãnh dọc để thức
ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho những vật có kích thước lớn đi qua.
- Các dây thanh âm đóng lại, thanh quản bị kéo lên trên và ra trước bởi
các cơ cổ. Động tác này cùng với các dây chằng làm nắp thanh quản bị đưa ra
sau che kín khe thanh quản để ngăn thức ăn đi vào khí quản.
- Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng miệng thực quản, cơ thắt
họng – thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại, đẩy thức ăn
từ họng vào thực quản.
Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1 – 2 giây.
Giai đoạn họng của nuốt là một phản xạ: thức ăn chạm vào bộ phận nhận
cảm ở quanh khe họng, đặc biệt ở các hạch hạnh nhân. Xung động theo các sợi
cảm giác của dây tam thoa, dây IX, truyền về trung tâm nuốt ở hành não và
phần dưới cầu não. Từ đây xung động theo các dây thần kinh V, IX, X, XII và
các dây cổ trên đến họng và thực quản gây ra động tác nuốt. Trong khi nuốt,
trung tâm nuốt ức chế trung tâm hô hấp cũng nằm ở hành não [21].
1.3.3. Giai đoạn thực quản
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển khối thức ăn từ thực

[2], [22], [23], [24], [25].


12

Hỗng tràng được khuyên dùng từ đầu thế kỷ bởi Wullstein và Roux de
Lausanne, nhưng nhiều nhất là Yudin. Đây là phương pháp hay được sử dụng
ở Nga và Nhật, còn ở nơi khác là sự lựa chọn đặc biệt ở trẻ em. Khi sử dụng
hỗng tràng, khó tìm được quai ruột dài có đủ cung mạch nuôi để thay thế. Và
thực tế dùng hỗng tràng cũng không mang lại nhiều lợi thế hơn [14].
Đại tràng đã được lựa chọn khi thay thế hoàn toàn hay một phần thực
quản. Đại tràng dùng thay thế thực quản có thể là đại tràng phải, đại tràng
ngang, hay đại tràng xuống [26]. Đoạn tạo hình bằng đại tràng thực tế có lợi
ích hơn dạ dày do nó có đủ độ dài, đặc biệt khi sử dụng đại tràng ngang, đại
tràng xuống. Phần đại tràng sử dụng đảm bảo lưu thông thực ăn từ hầu họng,
thực quản đoạn cổ cho đến dạ dày [25], [27].
Nhưng sử dụng đại tràng có nhiều miệng nối (3 miệng nối). Đại tràng
gây sự ô nhiễm do chất chứa trong nó, chuẩn bị mổ kéo dài, phức tạp.
Ngoài ra đại tràng có nhiều cung mạch bất thường ở mạc treo đại tràng
ngang [24], [25], [28].
Ngày nay đại tràng chỉ được sử dụng trong một số bệnh lành tính và
các trường hợp: khi tiền sử đã cắt toàn bộ dạ dày, miếng ghép dạ dày bị
hoại tử, lỗi kỹ thuật khi tạo ống dạ dày, vị trí đặc biệt mà dạ dày không
thể đưa tới được khi cắt thực quản hầu họng, hay khi cắt dạ dày và thực
quản kèm theo [25].
Sử dụng dạ dày để thay thế chỉ cần một miệng nối tiêu hoá và sử
dụng dạ dày sạch hơn. Dạ dày có thể đưa lên lồng ngực khi thay thế 1/3
dưới thực quản, nhưng cũng có thể đưa toàn bộ hay gần toàn bộ tới tận
nền cổ [24]. Thay thế thực quản có thể bằng dạ dày toàn bộ thuận chiều
nhu động, bằng dạ dày toàn bộ ngược chiều nhu động, bằng ống dạ dày

tế trong thay thế thực quản ở bệnh nhân ung thư con đường này ít được sử dụng,
chỉ trong trường hợp nghi ngờ không lấy hết được tổ chức ung thư hay tổ chức
xung quanh ở trung thất sau bị xâm lấn [2], [22], [25], [29].