BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGUYÊN VŨ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGUYÊN VŨ

Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết
PGS.TS Hoàng Long

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014


sỹ Nguyễn Tiến Quyết, người Thầy, người trực tiếp hướng dẫn, khích lệ tôi thực
hiện luận án. Thầy là một tấm gương mẫu mực về sự đức độ, rộng lượng, người
thầy thuốc, người thầy giáo, người cầm dao mổ với kinh nghiệm nghề nghiệp phong
phú, phương pháp làm việc khoa học nghiêm túc để tôi suốt đời phấn đấu noi theo.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy, người anh phó giáo sư
tiến sỹ Hoàng Long đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành
luận án này. Nếu không có những ý tưởng của thày, kinh nghiệm, sự nhiệt tình cùng
với sự chặt chẽ trong khoa học của thày tôi sẽ không thể hoàn thành được luận án
đúng tiến độ.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng đến giáo sư Nguyễn Bửu Triều, giáo
sư Đỗ Kim Sơn, phó giáo sư Tôn Thất Bách những người dồn nhiều tâm sức gây
dựng ngành ghép thận. Các thày là tài sản quí báu soi sáng cho chúng em trên
bước đường khoa học.
Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới giáo sư tiến
sỹ Trần Quán Anh, giáo sư tiến sỹ Hà Văn Quyết, giáo sư tiến sỹ Nguyễn Quốc
Kính, phó giáo sư tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn, phó giáo sư tiến sỹ Đồng Văn Hệ, phó


giáo sư tiến sỹ Hà Phan Hải An, phó giáo sư tiến sỹ Trần Văn Hinh- những người
thày đã chỉ bảo cho tôi những điều quí báu trong công tác và trong nghiên cứu
khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thày, phó giáo sư Vũ Nguyễn Khải Ca,
một hình mẫu về phẫu thuật viên đầy nhạy cảm, đã truyền đạt cho tôi nhiều lời
khuyên trong công việc và cuộc sống, cho phép tôi tiếp cận với nhưng thách thức
khoa học tiết niệu mới.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thày, người anh phó giáo sư tiến sỹ Đỗ
Trường Thành người đã tận tình dìu dắt, dậy dỗ tôi trên bước đường sự nghiệp,
giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận án này. Kỹ năng lâm sàng và
kinh nghiệm phẫu thuật dầy dạn của thày là nguồn cảm hứng cho các bác sỹ trẻ.
Tôi xin cảm ơn bác sỹ Trần Hà Phương, Vũ Văn Cường và tập thể bác sỹ nội

1.1.3. Tình hình ghép thận từ người cho chết não tại Việt Nam ...................... 8
1.2. LẤY THẬN TRONG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO
CHẾT NÃO VÀ BẢO QUẢN THẬN GHÉP ................................................... 9
1.2.1. Chọn lọc BN chết não hiến tạng ............................................................ 9
1.2.2. Kỹ thuật lấy thận từ người cho chết não .............................................. 10
1.2.3. Bảo quản tạng ....................................................................................... 19
1.3. GHÉP THẬN ................................................................................................... 23
1.3.1. Vị trí đặt thận và tư thế thận ghép ....................................................... 23
1.3.2. Kỹ thuật ghép thận thường qui ............................................................ 24
1.3.3. Ghép thận khi có bất thường hệ thống mạch máu và đường bài tiết ... 27
1.4. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SAU GHÉP THẬN .................................... 30
1.4.1. Thải ghép sau mổ ................................................................................. 30
1.4.2. Thận chậm chức năng – TCCN ............................................................ 31


1.4.3. Các biến chứng ngoại khoa ảnh hưởng đến chức năng thận ghép ....... 32
1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận ghép .................................. 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG ................................................................................................... 39
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN chết não hiến tạng ......................................... 39
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN nhận thận ............................................................. 39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ BN nhận thận ........................................................ 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 40
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 40
2.2.3 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 40
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................................. 58
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC ................................. 58
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 59
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG....................................................................... 59

3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA ............................................................................. 89
3.6.1 Tình hình theo dõi BN ........................................................................... 89
3.6.2 Theo dõi sau khi ra viện 3 tháng – 1 năm ............................................. 90
3.6.3. Theo dõi sự hòa hợp HLA đến chức năng thận ghép ........................... 90
3.6.4. Xếp loại kết quả chung ......................................................................... 91
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 93
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ..................................... 94
4.1.1. Đặc điểm chung BN hiến tạng ............................................................. 94
4.1.2. Đặc điểm chung BN nhận thận ............................................................ 96
4.1.3. Sự phù hợp của NCCN đối với người nhận và chất lượng thận. ......... 97
4.2. TUYỂN CHỌN BỆNH NHÂN CHO VÀ NHẬN THẬN .............................. 99
4.2.1. Tuyển chọn BN cho và chuẩn bị người cho trước mổ ......................... 99
4.2.2 Tuyển chọn BN nhận và chuẩn bị người nhận trước mổ .................... 101


4.3. VỀ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH LẤY ĐA TẠNG TỪ NGƯỜI CHO CHẾT
NÃO ............................................................................................................... 104
4.3.1. Về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật lấy đa tạng ..................... 105
4.3.2 Lấy thận từ NCCN để ghép ................................................................. 107
4.4. ĐÁNH GIÁ VỀ KẾT QUẢ LẤY VÀ RỬA THẬN ..................................... 108
4.4.1 Đánh giá sự nguyên vẹn về giải phẫu thận ghép ................................. 108
4.4.2. Đánh giá về kết quả thận lấy ra và chức năng thận ........................... 110
4.5. BÀN LUẬN VỀ QUI TRÌNH GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT
NÃO ............................................................................................................... 114
4.5.1. Chọn lựa vị trí hố chậu phải để ghép ................................................. 114
4.5.2. Các kỹ thuật thực hiện trong khi ghép. .............................................. 116
4.5.3. Các tai biến trong mổ và cách xử trí .................................................. 121
4.5.4. Diễn biến sau mổ và các biến chứng .................................................. 123
4.5.5. Theo dõi sau khi ra viện ..................................................................... 125
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 128

ĐM

Động mạch chủ bụng

ĐMCB

Mạc treo tràng trên

MTTT

Mạc treo tràng dưới

MTTD

Niệu quản

NQ

Người cho chết não

NCCN

Người cho ngừng tim

NCNT

Người cho sống

NCS



CMV

Cytomagalovirus

DGF

Delayed graft function

DBD

Donation brain death

DCD

Donation after cardiac death

EFG

Establissement Francais des Greffes

ECD

Extended criteria donor

EBV

Epstein Barr Virus

HLA


WIT

Warm ischemia time


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Tóm tắt quá trình lấy đa tạng theo sơ đồ sau ........................... 17

Bảng 1.2:

Điểm sinh thiết thận cho BN theo TCMR................................ 19

Bảng 1.3:

Kết quả của 2 kỹ thuật cắm NQ _BQ ..................................... 26

Bảng 3.1:

Tình hình chẩn đoán chết não trong các bệnh nhân hiến tạng . 59

Bảng 3.2:

Tình trạng BN khi thực hiện test chết não ............................... 60

Bảng 3.3:

Kết quả chẩn đoán hình ảnh BN chết não ................................ 61

Bảng 3.15 : Đặc điểm hình thể thận............................................................. 70
Bảng 3.16 : Các kỹ thuật can thiệp mạch sau khi rửa thận .......................... 71
Bảng 3.17 : Các kỹ thuật can thiệp thận –NQ sau khi rửa thận................... 72
Bảng 3.18 : Bảo quản thận ........................................................................... 73
Bảng 3.19: Kết quả lấy và rửa thận............................................................. 74
Bảng 3.20: So sánh về tuổi giữa người cho và người nhận ....................... 75
Bảng 3.21: Tình trạng thể lực của BN nhận thận trước mổ........................ 76
Bảng 3.22: Các bệnh phối hợp .................................................................... 76


Bảng 3.23: Thời gian lọc máu trước khi ghép của BN ............................... 77
Bảng 3.24: Xét nghiệm huyết học của BN ghép trước mổ ......................... 78
Bảng 3.25: Xét nghiệm sinh hóa của BN ghép trước mổ ........................... 78
Bảng 3.26 : Hòa hợp nhóm máu .................................................................. 79
Bảng 3.27 : Hòa hợp HLA theo kháng nguyên ........................................... 80
Bảng 3.28 : Mức độ hòa hợp HLA theo lớp ................................................ 80
Bảng 3.29 : Khâu nối TM thận .................................................................... 81
Bảng 3.30 : Khâu nối ĐM thận .................................................................... 82
Bảng 3.31: Thời gian thực hiện các miệng nối ghép thận ...................... 83
Bảng 3.32 : Đánh giá thận ngay sau mở kẹp mạch máu .............................. 84
Bảng 3.33: Tai biến trong mổ ..................................................................... 85
Bảng 3.34: Lượng nước tiểu trong 24h đầu sau ghép sau ghép ................. 85
Bảng 3.35 : Lượng nước tiểu 24h đầu giữa các nhóm ................................. 86
Bảng 3.36 : Chức năng thận ngày thứ 1-2 ................................................... 86
Bảng 3.37 : Tình trạng chức năng thận ngày thứ 3...................................... 87
Bảng 3.38: Tình trạng chức năng thận trước ra viện .................................. 87
Bảng 3.39: Một số thông tin về thời gian hậu phẫu .................................... 87
Bảng 3.40 : Liên quan chức năng thận đến đặc điểm ĐM thận lấy ra ........ 88
Bảng 3.41: Liên quan chức năng thận đến thời gian thiếu máu lạnh ......... 88
Bảng 3.42: Biến chứng sau mổ ................................................................... 89

Kết quả chức năng thận( creatinin máu) sau ghép của các
tác giả ..................................................................................... 126


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Bác sỹ Guy.J. Alexandre .............................................................. 3

Hình 1.2:

Hiến tạng tại 1 nước châu Âu ( Bỉ) .............................................. 5

Hình 1.3:

Tỷ lệ ghép thận ở các nước châu Á .............................................. 7

Hình 1.4:

Tư thế bệnh nhân và đường mở thành bụng ............................... 10

Hình 1.5: Bộc lộ TM MTTD ....................................................................... 12
Hình 1.6:

Luồn lắc động mạch chủ bụng ở trên trạc ba chủ chậu ( 1.6a)
và luồn canul 24F vào trong động mạch chủ để chờ rửa tạng
(1.6b)........................................................................................... 12

Hình 1.7.

Hình 2.1:

Bộc lộ tạng thì ngực và thì bụng ................................................ 45

Hình 2.2 : Đường rửa tạng ........................................................................... 46
Hình 2.3:

Làm lạnh tạng cả trong và ngoài ................................................ 47

Hình 2.4

Lấy thận cả khối

Hình 2.5.

Lấy thận riêng rẽ ........................................................................ 47

....................................................... 47

Hình 2.6 : Thận sau khi ghép ....................................................................... 54
Hình 3.1:

Không hiện hình 4 ĐM não ........................................................ 62

Hình 3.2 : Hình ĐM thận 2 bên ................................................................... 62
Hình 3.3 : Còn tín hiệu ĐM não .................................................................. 62
Hình 3.4 : Mất tín hiệu ĐM não .................................................................. 62
Hình 3.5 : Còn sóng điện não ...................................................................... 62
Hình 3.6:


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Quy trình chọn lọc lấy thận ................................................................... 19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới
thế kỷ 20. Ngày nay, ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế
thận cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tích cực và hiệu quả
hơn so với thận nhân tạo. Kỹ thuật ghép thận ngày càng phát triển và được áp
dụng rộng rãi hơn nhờ công nghệ sinh học trong việc tuyển chọn và điều trị
ức chế miễn dịch.
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 70% thận ghép được lấy từ người cho
chết não (cadaveric donors). Tại Pháp, hàng năm có khoảng 2.000 bệnh nhân
chết não nhưng chỉ có khoảng 50% những người cho tiềm tàng đủ tiêu chuẩn
lấy tạng. Tại Mỹ, có hơn 103.000 bệnh nhân đang chờ được ghép tạng trong
khi mỗi năm, tất cả các trung tâm thực hiện chỉ thực hiện được gần 30.000
trường hợp ghép do không đủ tạng. Số lượng bệnh nhân hiến thận từ người
cho sống tại Úc giảm đi hơn 35% trong vòng 5 năm. Châu Á cũng trong tình
trạng thiếu người hiến tạng. Hàn Quốc là quốc gia phát triển nhưng chỉ hơn
10% số bệnh nhân có chỉ định ghép thận được ghép do thiếu nguồn tạng hiến.
Những người hiến tạng ngày càng trở nên thiếu so với nhu cầu người cần
ghép, do đó khi lấy tạng ở người cho mất não, các trung tâm ghép tạng tận
dụng tối đa các tạng và mô có thể dùng để ghép như tim, phổi, gan, tụy, thận,
giác mạc, mạch máu, xương… Số tạng và mô này hoặc để sử dụng ghép ngay,
hoặc được bảo quản lưu trữ trong các ngân hàng mô tạng và sử dụng khi thích
hợp [1],[2],[3].
Ở Việt Nam ghép thận được triển khai từ năm 1992. Tuy nhiên, số
lượng bệnh nhân ghép còn hạn chế do nguồn thận ghép lấy từ người cho sống.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. TÌNH HÌNH GHÉP THẬN CHẾT NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT
NAM

1.1.1. Lịch sử ghép thận lấy từ người cho chết não [3], [4]
Ở Pháp, luật LAFAY ra đời năm 1949
đã cho phép lấy giác mạc ở tử thi.
Năm 1966 khái niệm chết não được chấp
nhận tại Pháp. Người đầu tiên thực hiện là Guy
Alexandre, ông mô tả lấy thận từ người chết
não tim còn đập để ghép ngay sau đó. 10 năm
sau ngày 22/11/1976, luật CAILLAVET No
76-1181 qui định “ mọi người đều có quyền
hiến tạng sau khi chết và không được có bất kỳ
biện pháp nào cản trở việc lấy tạng ghép”.

Hình 1.1: Bác sỹ Guy.J.
Alexandre [5]

Năm 1968 trường đại Harvard đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chết
não. Và ngay lập tức số người chờ ghép tăng lên đáng kể. Tuy nhiên, lấy tạng
từ người cho chết não cũng gặp một số khó khăn. Ban đầu, một số bác sỹ
cũng không ủng hộ do nghi ngờ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não, khả năng sống
của thận được lấy từ bệnh nhân chết não, khả năng loại thải của thận ghép và
nhất là những phương pháp hồi sức, rửa thận, bảo quản thận lấy từ người chết
não. Năm 1969 tại Ấn Độ, giới y khoa không đồng ý quan điểm lấy thận từ
người cho chết não nhưng sau đó đã chấp nhận quan điểm này. Nhưng khó

đề hậu cần của bệnh viện. Nghiên cứu thống kê tại 83 bệnh viện ở Quebec
(Canada) thấy trong 24.702 ca chết tại viện thì tỷ lệ người hiến tạng tiềm


5

năng là 1,4% với tỷ lệ hiến tạng thực sự là 0,99% ở bệnh viện không có trung
tâm chấn thương và gấp 4,5 lần ở bệnh viện có trung tâm chấn thương. Nhìn
chung, tỷ lệ đồng ý hiến tạng là 70% nhưng chỉ 85% đủ yêu cầu, chiếm tỷ lệ
27,9 người hiến tạng/1 triệu dân. Ở Mỹ, số người hiến tạng tiềm năng sau
chết não là 10.500 - 13.800, tỷ lệ gia đình đồng ý hiến tạng 54% và tỷ lệ lấy
tạng thực sự từ người chết não là 42%.[4], [8].

Hình 1.2 : Hiến tạng tại 1 nước châu Âu ( Bỉ) [11]

1.1.2. Mô hình tổ chức lấy tạng để ghép ở các nước trên thế giới
1.1.2.1. Tại Mỹ
Năm 1984, Quốc Hội Mỹ đã thông qua bộ Luật ghép tạng quốc gia
(Pub. L. No. 98-507, sửa đổi 2 lần (Pub. L. No. 100-607 and Pub. L. No. 101616). Bộ Luật này cho tạo điều kiện pháp lý để tổ chức mạng lưới lấy và ghép
tạng (OPTN) nhằm nâng cao hiệu quả lấy, phân phối và các hoạt động ghép
tạng. Mạng lưới liên kết chia sẻ tài nguyên tạng ghép đã được hội đồng liên
bang cho phép điều hành OPTN.


6

Mỹ là một trong những nước tiến nhanh nhất trên cả thế giới trong hoạt
động hiến ghép tạng. Một trong những lý do nằm ở nhận thức của đội ngũ các
nhà lãnh đạo cấp cao và dẫn đến sự hoàn thiện khung pháp lý tương ứng.
Năm 1987 có 13000 bệnh nhân chờ ghép thì đến năm 2000, con số này đã là

không đồng ý hiến tạng sau khi chết. Tuy nhiên, số người không đồng ý cho
tạng cũng khá thấp chỉ khoảng 28775 người trong năm 2007. Do đó, luật
HOTA đã làm tăng số người cho tiềm tàng lên gấp 50 lần, từ 45.000 lên hơn 3
triệu người không phản đối hiến tạng với Luật HOTA
* Tại Nhật Bản [14]
Tại Nhật, khái niệm chết não không được công nhận trong một thời gian
dài nên chỉ có thể tiến hành hiến ghép tạng với người cho sống. Luật ghép tạng
(Organ Transplant Law) bắt đầu có hiệu lực từ ngày 16/10/1997, hợp pháp hóa
hoạt động ghép tạng từ người cho chết não ở Nhật. Cùng thời gian đó, hệ thống
ghép tạng Nhật Bản cũng được tổ chức lại để phù hợp với bộ Luật mới với sự
ra đời của Mạng lưới chia sẻ tạng ghép Nhật Bản (JNOS - Japan Network for
Organ Sharing). Tuy vậy, trên thực tế, khái niệm chết não vẫn còn khá trái
ngược với nhiều quan niệm truyền thống và sự không hài lòng từ phía gia đình
người chết não vẫn là cản trở lớn đối với quyết định hiến tạng. Ở Nhật chỉ cho
phép lấy tạng ở BN chết não sau khi tim ngừng đập.

Hình 1.3: Tỷ lệ ghép thận ở các nước châu Á [13]


8

1.1.3. Tình hình ghép thận từ người cho chết não tại Việt Nam
Ghép tạng ở Việt Nam đi sau thế giới ( ghép thận thực hiện năm 1954,
ghép gan năm 1963 và ghép tim năm 1967) và khu vực khá lâu do điều kiện
khó khăn vì chiến tranh và kinh tế. Theo nguồn tin Bộ Y Tế, năm 2007 có
khoảng 6000 người suy thận mạn cần ghép thận. Từ trường hợp ghép thận
đầu tiên thành công ngày 4/6/1992 ở Bệnh viện 103, đến nay cả nước đã thực
hiện được hơn 700 ca ghép thận tại 12 bệnh viện có đơn vị ghép ( Bệnh viện
103, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Huế,
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Nhi