BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG
LONG
============0============

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÕNG
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH

Sinh viên thực hiện: Đỗ Thị Hiến
Mã sinh viên: B00233
Chuyên ngành: Điều dƣỡng đa khoa

Hà Nội 2013

LuanVan.net.vn


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG
LONG KHOA KHOA HỌC SỨC
KHỎE
BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG
====0====

ĐỖ THỊ HIẾN
Mã sinh viên : B00233

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÕNG
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH

Tác giả
Đỗ Thị Hiến

LuanVan.net.vn


THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Tên đầy đủ

Ký hiệu viết tắt

Đái tháo đƣờng

ĐTĐ

Động mạch vành

ĐMV

Kháng sinh dự phòng

KSDP

Kháng sinh điều trị

KSĐT

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKBV

1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng.................................................................... 6
1.2.2. Thuốc dùng trong kháng sinh dự phòng........................................................ 7
1.3. Các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch trong nghiên cứu........................7
1.3.1. Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành [9]........................................... 7
1.3.2. Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng tần số Radio [6]... 9
1.3.3. Kỹ thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ [6]............................10
1.4. Các nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch........11
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới........................................................................ 11
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam......................................................................... 12
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................13
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu....................................................................................... 13
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................................... 13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................... 13
2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................................... 13
2.2.3. Quy trình điều dƣỡng chuẩn bị bệnh nhân trƣớc thủ thuật.........................15
2.2.4. Quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu..............................16

LuanVan.net.vn


2.4. Xử lý số liệu...................................................................................................... 17
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................... 18
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu....................................................... 18
3.1.1. Phân bố tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu.......................................... 18
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý kết hợp của bệnh nhân nghiên cứu.................................18
3.1.3. Đặc điểm chỉ định kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch bệnh nhân
nghiên cứu............................................................................................................. 19
3.1.4 Đặc điểm đánh giá bệnh nhân trƣớc thủ thuật theo thang điểm ASA..........19
3.1.5 Đặc điểm phân loại phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu...........................20
3.1.6 Đặc điểm các yếu tố đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trƣớc thủ thuật........20

Hình 4: Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lƣợng tần số
Radio.................................................................................................................10
Hình 5: Kỹ thuật bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ........................................11
Hình 6: Chuẩn bị bệnh nhân.............................................................................14
Hình 7: Chuẩn bị các vị trí đƣờng vào của thủ thuật........................................14
Hình 8: Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành........................................15

LuanVan.net.vn


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn Bệnh viện (NKBV) là một trong các nguyên nhân hàng đầu đe
dọa sức khỏe của ngƣời bệnh; không chỉ làm tăng tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng và
ngày nằm điều trị, NKBV còn làm tăng mức sử dụng kháng sinh, sự kháng thuốc của
vi sinh vật, chi phí dùng thuốc và đặc biệt làm tăng gánh nặng bệnh tật cho cả ngƣời
bệnh và hệ thống y tế. Trong NKBV, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm
khuẩn rất hay gặp. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 2-5% NKVM trong 16 triệu ca phẫu
thuật, chiếm tỉ lệ thứ hai trong các loại NKBV [22]. Việt Nam là một Quốc gia đang
phát triển, tỷ lệ NKVM cao hơn rất nhiều so với những nƣớc phát triển. Nghiên cứu
năm 2008 tại 8 Bệnh viện phía Bắc cho thấy, tỉ lệ NKVM hiện mắc là 10,5% [4]. Điều
tra cắt ngang tháng 06/2010 tại Bệnh viện TƢQĐ 108 cho thấy NKVM chiếm tới
23,5% các loại NKBV [7]. Ngăn ngừa NKVM là điều kiện cần thiết để phẫu thuật đạt
kết quả, bao gồm nhiều mặt trong tổ chức và điều hành bệnh viện từ trang bị, huấn
luyện, kiểm nhiễm đến áp dụng các kỹ thuật vô trùng, trong đó kháng sinh dự phòng là
một trong các biện pháp kể trên.
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là điều trị ngắn hạn bắt đầu ngay trƣớc phẫu
thuật, là một biện pháp trợ giúp trong thời điểm cụ thể, nhằm giảm bớt khối lƣợng vi
khuẩn xâm nhiễm trong thời gian phẫu thuật [14]. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt
Nam cho thấy, nếu chúng ta áp dụng đúng, KSDP rất có hiệu quả, tiết kiệm và an toàn.
Trong những thập kỉ gần đây, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội và những

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong
vòng một năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép. Hiện nay, theo các
nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đều cho thấy, NKVM là loại nhiễm khuẩn bệnh
viện (NKBV) hay gặp nhất. Thống kê hàng năm tại Mỹ có khoảng 2 - 5% NKVM
trong 16 triệu phẫu thuật hàng năm [22].
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và
tình trạng bệnh tật cho bệnh nhân. NKVM đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện
khoảng 7 - 10 ngày. Tại Mỹ, NKVM làm tăng ngày nằm viện trung bình là 7,4 ngày và
gia tăng chi phí trung bình từ 400 - 26.000 USD/1 NKVM. Kết quả chi phí cho
NKVM vào khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí liên quan tới NKVM là
hơn 10 tỷ USD/ năm [22]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM cao hơn so với những nƣớc phát
triển. Theo thống kê năm 2010 tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, tỉ lệ NKVM
chiếm khoảng 23,5% các loại NKBV và đứng thứ 2 trong số các loại NKBV, sau
nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp [7]. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch mai (2002),
thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do NKVM là 8,2 ngày và 2,0 triệu
đồng [1].
Tuy nhiên, việc áp dụng tốt các biện pháp phòng ngừa NKVM sau phẫu thuật
có thể làm giảm từ 30 - 50% các trƣờng hợp NKVM. Các biện pháp bao gồm: sử dụng
đúng kháng sinh dự phòng; chuẩn bị phẫu trƣờng tốt (cạo lông, tóc phù hợp trƣớc phẫu
thuật, chuẩn bị da vùng phẫu thuật: tắm, sát trùng da); giám sát nhiệt độ, đƣờng huyết,
oxy trong suốt cuộc phẫu thuật; thực hiện tốt quy trình vô trùng (rửa tay, xử lý dụng
cụ, kỹ thuật gây mê…); giám sát và phản hồi các trƣờng hợp NKVM sau phẫu thuật cho
bác sĩ điều trị; giám sát môi trƣờng phòng mổ: vệ sinh, thông khí, nhân sự [22].
1.1.2. Những yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM [2]
1.1.2.1. Yếu tố người bệnh
3

4 điểm

Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm

Bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
trong vòng 24 giờ cho dù có hay không đƣợc phẫu thuật.

Bảng 1: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật [18]
1.1.2.2. Yếu tố môi trường
- Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ không tốt: không tắm bằng xà phòng khử
khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng
chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Điều kiện phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nƣớc vệ sinh tay
ngoại khoa và bề mặt thiết bị, môi trƣờng buồng kỹ thuật bị ô nhiễm hoặc không đƣợc
kiểm soát chất lƣợng định kỳ.
4

LuanVan.net.vn


- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lƣợng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lƣu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lƣợng
vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng kỹ thuật đúng quy định, không mang hoặc mang
phƣơng tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/ không thay
găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trƣờng…

Nhiễm

khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lƣợng lớn dịch từ đƣờng
tiêu hóa. Những phẫu thuật mở vào đƣờng sinh dục, tiết
niệu, đƣờng mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí

10 - 15

có nhiễm khuẩn cấp tính nhƣng chƣa hóa mủ.
Là những phẫu thuật thủng tạng rỗng, phẫu thuật viêm
nhiễm cấp tính có mủ hoặc không có mủ, phẫu thuật đƣờng
Bẩn

tiêu hóa có nhiễm phân, phẫu thuật các dị vật ngoại lai, phẫu
thuật vết thƣơng do chấn thƣơng > 4 giờ và/hoặc có mô chết
Bảng 2: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier [21]
5

>25


1.2. Kháng sinh dự phòng
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật luôn là vấn đề thời sự đƣợc quan tâm trên
thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam. Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, thủ thuật nhằm
mục đích: để điều trị các nhiễm khuẩn vết mổ và để dự phòng các nhiễm khuẩn vết mổ
không xảy ra.
Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) là nhằm sử dụng kháng sinh trƣớc khi
phẫu thuật, tạo đƣợc nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc
vết thƣơng nơi phẫu thuật đƣợc tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là cần thiết để bảo



phẫu thuật. Việc lạm dụng kháng sinh này sẽ dẫn đến tăng chi phí điều trị, tăng kháng
sinh của vi khuẩn. Theo nghiên cứu tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy năm
2010, 100% các phẫu thuật có sử dụng kháng sinh ngay trƣớc phẫu thuật tiếp tục sử
dụng kháng sinh này từ 5 - 7 ngày sau phẫu thuật mặc dù không có NKVM và phẫu
thuật thuộc loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm [14], [15].
1.2.2. Thuốc dùng trong kháng sinh dự phòng
Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin đã đƣợc nghiên cứu sâu rộng nhất.
Các thuốc này hữu hiệu đối với nhiều vi khuẩn gram dƣơng và gram âm, thuốc
an toàn, có dƣợc động lực thích hợp và giá thành rẻ. Nếu bệnh nhân bị dị

dùng

ứng với

betalactam, có thể thay thế bằng clindamycin hoặc vancomycin để ngừa vi trùng gram
dƣơng. Đối với các phẫu thuật đƣờng tiêu hóa cần dùng cefoxitin (hoặc một
cephalosporin thế hệ thứ 2) để ngừa vi trùng kỵ khí. Nếu bệnh nhân dị ứng với
betalactam có thể chọn aztreonam kết hợp với clindamycin hoặc metronidazole.
Aminoglycosides không phải là kháng sinh hàng đầu để dự phòng. Vancomycin đƣợc
chỉ định khi có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), tuy nhiên không nên
dùng vancomycin trong mọi trƣờng hợp. Các kháng sinh đƣợc dùng nhiều nhất để dự
phòng (nhƣ cephalosporin) có tác dụng diệt khuẩn tùy thuộc vào thời gian. Tác dụng
dự phòng đạt mức tối đa khi nồng độ kháng sinh trong máu luôn luôn vƣợt quá
ngƣỡng của nồng độ diệt khuẩn tối thiểu đối với vi khuẩn. Khi phẫu thuật kéo dài quá
mức điều trị của kháng sinh, cần tiêm thêm một liều kế tiếp. Thời gian để tiêm liều kế
tiếp đối với cefazolin là 3 đến 4 giờ. Có thể ƣớc tính thời gian để tiêm liều thứ hai
(hoặc thứ ba) của kháng sinh dự phòng dựa vào 3 yếu tố: nồng độ kháng sinh ở mô đạt
đƣợc ở một ngƣời bình thƣờng, thời gian bán hủy của thuốc và nồng độ diệt khuẩn tối

Hình 1: Động mạch quay và động mạch đùi
Tiến hành bơm thuốc cản quang vào ĐMV và chụp dƣới máy phát tia X, thu
nhận hình ảnh qua hệ thống kỹ thuật số.
8

LuanVan.net.vn


Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành và can thiệp nong đặt stent
1.3.2. Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng tần số Radio [6]
Cùng với xu hƣớng phát triển của thế giới, phƣơng pháp thăm dò điện sinh lý
tim và triệt phá bằng sóng năng lƣợng tần số Radio trong chẩn đoán và điều trị các rối
loạn nhịp tim đang đƣợc áp dụng thƣờng quy tại một số trung tâm tim mạch lớn.
* Chỉ định: Kỹ thuật cho phép phân tích chi tiết cơ chế cơ bản đối với các rối loạn
nhịp tim, định khu vị trí gây các rối loạn nhịp. Do vậy, thăm dò điện sinh lý tim và triệt
phá bằng sóng năng lƣợng tần số Radio đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp sau:
- Xác định chính xác loại rối loạn nhịp (rối loạn nhịp nhanh trên thất, rối loạn
nhịp thất hoặc rối loạn nhịp chậm)
- Xác định nguyên nhân gây ngất (loạn nhịp tim chậm hay nhanh)
- Lƣợng giá tiên lƣợng bệnh tim mạch trong những trƣờng hợp cụ thể
- Phân tầng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân bệnh tim thực thể
- Thêm bằng chứng về chỉ định cho điều trị nhƣ: đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn hoặc
cấy máy phá rung tự động
- Loại bỏ các ổ loạn nhịp hoặc các đƣờng gây rối loạn nhịp tim bằng năng
lƣợng sóng tần số radio qua catheter
* Nguyên lý kỹ thuật
- Sử dụng đƣờng vào bằng động, tĩnh mạch đùi
- Dụng cụ thăm dò điện sinh lý bao gồm: điện cực thăm dò 4 cực (5F), điện cực
thăm dò xoang tĩnh mạch vành 10 cực (6F) và catheter điều trị 4 cực (7F)


anV

sity Library


* Nguyên lý kỹ thuật
- Đƣờng vào: động, tĩnh mạch đùi
- Đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer qua đƣờng ống thông là một loại
thiết bị đặc biệt bằng lƣới kim loại Nitinol nhớ hình, có hình dáng hai dù áp vào

nhau

và nối với nhau bởi một eo. Khi đƣa vào thì dụng cụ đã đƣợc thu vào trong ống thông.
Từ tĩnh mạch đùi phải đƣa ống thông lên qua lỗ thông liên nhĩ để sang nhĩ trái. Qua đó
đẩy dù lên và mở cánh phía nhĩ trái trƣớc sau đó kéo lại mắc vách liên nhĩ và mở tiếp
cánh còn lại bên nhĩ phải để ép lại và đã đóng kín vách liên nhĩ. Sau đó kiểm tra và
tháo rời dù ra bằng cách tháo vít.

Hình 5: Kỹ thuật bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ
1.4. Các nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, vấn đề KSDP đã đƣợc đề cập từ những năm 1980 khi có sự bùng
nổ của chẩn đoán và can thiệp nội mạch. Trong nghiên cứu của Spies và cộng sự, vãng
khuẩn huyết gặp khoảng 4 - 8% trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch, tuy nhiên
thƣờng không có triệu chứng trên lâm sàng [21]. Theo nghiên cứu của McDermott,
tình trạng nhiễm khuẩn chủ yếu là do các dụng cụ can thiệp không đƣợc tiệt khuẩn tốt
hoặc can thiệp nhiều lần trên cùng một vị trí [17]. Theo nghiên cứu

của Whitton trên



sity Library


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
60 bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng khi thực hiện kỹ thuật chẩn
đoán và can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch - Viện Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ
108 từ tháng 4/ 2013 đến tháng 9/2013. Bệnh nhân nghiên cứu đƣợc chia ngẫu nhiên
làm 2 nhóm:
- 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đƣờng uống (gồm những bệnh nhân
đánh số thứ tự chẵn)
- 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đƣờng tiêm (gồm những bệnh nhân
đánh số thứ tự lẻ)
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính nặng
- Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn trƣớc khi thực hiện kỹ thuật
- Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính khác ảnh hƣởng đến kết quả của các yếu tố viêm
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không theo dõi dọc đƣợc
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả và có so sánh.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật
* Bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng thƣờng quy
- Điện tâm đồ 12 đạo trình
- Chụp XQ lồng ngực
- Xét nghiệm máu: công thức máu, glucose, ure, creatinine, cholesterol,
triglycerid, HDL, LDL, GOT, GPT, điện giải