BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU GIANG BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFUROXIM
TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI
KHOA NGOẠI-BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU GIANG BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình tiến hành nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
Bộ môn Y học cơ sở, các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi
rất nhiều trong thời gian học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận
văn này.
Cuối cùng tôi xin được cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè tôi,
những người đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014 Nguyễn Thị Thu Giang
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới 3
1.1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam 4
1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 5
1.1.3 Một số tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ 7
1.1.4 Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ 8
1.1.5 Chỉ số nguy cơ và các yếu tố nguy cơ 9
2.2.3 Quy trình nghiên cứu 31
2.2.4 Một số quy ƣớc trong đánh giá 33
2.2.5 Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu 35
2.2.5.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ 35
2.2.5.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu
thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 35
2.3 Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu 36
2.3.1 Phƣơng pháp thu thập số liệu 36
2.3.2 Phƣơng pháp xử lý số liệu 37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn
vết mổ 38
3.1.1 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật 38
3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 44 3.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật
cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 50
3.2.1 Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 50
3.2.1.1 Trong thời gian nằm viện 50
3.2.1.2 Theo dõi sau một tháng phẫu thuật 55
3.2.2. Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 57
3.2.3 Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng 57
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 60
4.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn
vết mổ sau phẫu thuật 60
4.1.1 Đặc điểm trƣớc phẫu thuật 60
4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 67
4.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật
(Confidence Interval)
ĐC
Đối chứng
KSDP
Kháng sinh dự phòng
NC
Nghiên cứu
NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ
OR
Tỷ số của hai sác xuất (Odds ratio)
SRS
Trung tâm nghiên cứu bệnh vẹo cột sống
(The Scoliosis Research Society)
VND
Việt Nam đồng DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn của Altemeier 10
Bảng 1.2. Thời gian T cho một số quy trình phẫu thuật thông thƣờng 11
Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân 12
Bảng 1.4. Chỉ số nguy cơ NNIS 12
Bảng 1.5. Thời gian đƣa kháng sinh dự phòng và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 16
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau mổ 55
Bảng 2.22. Thân nhiệt và tình trạng vết mổ sau 1 tháng 56
Bảng 3.23. Tính an toàn của kháng sinh 57
Bảng 3.24. Số lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng trong 2 nhóm 58
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (dựa trên mặt cắt
ngang thành bụng) 7
Hình 1.2. Sơ đồ nguyên nhân gây hình thành nhiễm khuẩn vết mổ 9
Hình 1.3. Mối quan hệ giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và chỉ số nguy cơ
NNIS. 13
Hình 1.4. Mối quan hệ giữa thời điểm đƣa liều đầu tiên và tỷ lệ nhiễm khuẩn
vết mổ 17
Hình 1.5. Công thức hóa học của Cefuroxim 24
vẫn có thói quen dùng kháng sinh điều trị cho mọi loại phẫu thuật, điều này
không những gây tốn kém, mất an toàn mà còn làm nguy cơ nhiễm khuẩn
tăng lên. Gần đây đã có một số bệnh viện bắt đầu ứng dụng KSDP trong một
số phẫu thuật.
2
Trong các phẫu thuật ngoại khoa thì phẫu thuật cột sống là một trong
những thủ thuật phức tạp và có nhiều nguy cơ rủi ro. Trong đó, nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật cột sống có thể gây nhiều biến chứng phức tạp nhƣ: viêm
xƣơng, viêm đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, áp xe dƣới màng cứng nếu có
mở màng cứng. Trên thế giới, KSDP đƣợc khuyến cáo sử dụng trong phẫu
thuật cột sống [50] [94]. Cephalosporin thế hệ một và thế hệ hai (ví dụ
cefazolin, Cefuroxim) là kháng sinh đƣợc khuyến cáo [50].
Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, phòng mổ và phòng bệnh đƣợc đảm
bảo tiêu chuẩn nên có thể sử dụng KSDP, hơn nữa gần đây công trình nghiên
cứu về KSDP đối với phẫu thuật sọ não, phẫu thuật cắt túi mật đã đƣợc tiến
hành và cho kết quả tốt [10] [16]. Nhƣng hiện nay, trong phẫu thuật cột sống,
kháng sinh vẫn đƣợc sử dụng theo phác đồ điều trị.
Với những lý do trên, cùng với tình hình tác nhân gây NKVM ở Việt
Nam, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Bƣớc đầu đánh giá hiệu quả
của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Khoa
Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ
2. Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu
thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Từ đó đề xuất sử dụng Cefuroxim làm KSDP nhiễm khuẩn trong phẫu
thuật cột sống, trƣớc hết là tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,
nhằm góp phần vào việc sử dụng kháng sinh “Hợp lý-An toàn - Hiệu quả -
Kinh tế”
4
Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu
Âu, trong giai đoạn từ 2010 – 2011, tỷ lệ NKVM bao gồm cả NKVM trong
bệnh viện và NKVM chẩn đoán sau khi ra viện thay đổi tùy theo loại phẫu
thuật với tỷ lệ cao nhất là phẫu thuật đại tràng (9.6%) và thấp nhất là phẫu
thuật thay khớp nhân tạo (0.8%) [38].
Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu dịch tễ học về NKVM đƣợc
tiến hành ở một số nƣớc Châu Á trong giai đoạn từ 1995 – 2010 thì tỷ lệ
NKVM ở Trung Quốc là 5%, ở Ấn Độ tỷ lệ này là 10% [52].
1.1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Tại bệnh viện Việt Đức, theo Nguyễn Mạnh Nhâm (1991), qua nghiên
cứu 1098 trƣờng hợp mổ (từ 1/6/1991 đến 31/7/1991) tỷ lệ NKVM chung là
22.6%, trong đó NKVM của mổ theo kế hoạch (mổ phiên) là 19.5%, mổ cấp
cứu là 27.2% [13]. Vào năm 1998, kết quả điều tra tại khoa hồi sức sau mổ và
khoa phẫu thuật gan mật tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ NKVM là
6.7% [15]. Theo nghiên cứu cắt ngang từ tháng 2 đến tháng 4 nắm 2008 tại
Việt Đức cho thấy tỉ lệ NKVM chung là 8.5% [7].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, một nghiên cứu tiến hành điều tra trong 1 ngày
năm 2000 đã cho thấy trong số 391 BN phẫu thuật có 56 BN có NKVM
(14.3%) [18]. Tỷ lệ NKVM tại khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy (2001) là
14.3% [8].
Nghiên cứu điều tra cắt ngang 1 ngày (7/11/2001) ở tất cả các khoa lâm
sàng trong bệnh viện Bạch Mai, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
chung trong toàn bệnh viện là 6.7%, trong đó NKVM chiếm 14.3% [14].
Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm
2008 cho thấy tỷ lệ NKVM ngoại khoa là 4.2%, tỷ lệ NKVM loại phẫu thuật
sạch và sạch nhiễm là 2.1% [1].
Tại một số bệnh viện của Việt Nam giai đoạn 2009 – 2010 cho thấy tỷ
lệ NKVM mới mắc là 5.5%. Tỷ lệ NKVM nông và sâu theo trình tự là 41.9%
2. Vết mổ hở da sâu tự nhiên hoặc đƣợc mở bởi phẫu thuật viên khi BN
có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: sốt (>38
o
C), đau tại
chỗ hay ấn đau, sƣng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
3. Áp xe hoặc các bằng chứng khác của nhiễm khuẩn liên quan đến chỗ
sâu của vết mổ đƣợc tìm thấy bằng cách thăm khám lâm sàng, trong khi mổ,
bằng mô bệnh học hoặc kiểm tra bằng X-quang.
* Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ nếu không có vật ghép
và trong vòng 90 ngày nếu có vật ghép và nhiễm khuẩn có liên quan đến phẫu
thuật. Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể liên quan đến bất kỳ phần
nào của cơ thể, bao gồm các vết rạch da, cân và cơ (đƣợc mở ra hoặc do thao
tác trong quá trình phẫu thuật). Một nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể
cần phải có một trong các tiêu chí sau:
1. Chảy mủ từ ống dẫn lƣu nội tạng
2. Phân lập đƣợc vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc vô trùng ở cơ quan
hoặc khoang cơ thể nơi phẫu thuật.
3. Áp xe hoặc các bằng chứng khác của nhiễm khuẩn liên quan đến chỗ
sâu của vết mổ đƣợc tìm thấy bằng cách thăm khám lâm sàng, trong khi
mổ, bằng mô bệnh học hoặc kiểm tra bằng X-quang.
7 Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (dựa trên
mặt cắt ngang thành bụng) [28].
1.1.3 Một số tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây ra NKVM. NKVM bắt nguồn từ sự xâm
nhập của vi khuẩn vào vết mổ. Những vi khuẩn gây bệnh này có thể có nguồn
gốc nội sinh (da, niêm mạc, tạng rỗng) hoặc nguồn gốc ngoại sinh (môi
thuật.
NKVM xảy ra do nhiều yếu tố: số lƣợng vi khuẩn gây nhiễm vết mổ
trong quá trình phẫu thuật, độc lực của vi khuẩn, điều kiện môi trƣờng vết mổ
[37]. Tổ chức bị tổn thƣơng là môi trƣờng thuận lợi cho sự xâm nhập và phát
triển của vi khuẩn. Khi đóng vết mổ, hemoglobin có trong hồng cầu và cục
máu đông trong tổ chức bị tổn thƣơng là một chất nền hỗ trợ cho sự phát triển
của vi khuẩn. Ion sắt có trong hemoglobin là một yếu tố quan trọng trong sự
phát triển của vi khuẩn [83] và sự trao đổi chất của các vi khuẩn trong vết mổ
sẽ tạo nên một sản phẩm thoái hóa làm chậm chức năng riêng biệt của bạch
cầu [84]. Các mô bị hoại tử trong quá trình phẫu thuật trở thành nơi trú ẩn cho
vi khuẩn. Huyết tƣơng và dịch cơ thể tích tụ trong khoảng chết của vết thƣơng
và nhiễm vi khuẩn trong những dịch tích tụ này làm tăng khả năng nhiễm
9
trùng. Vi khuẩn gắn kết trên bề mặt của dị vật (chẳng hạn nhƣ chỉ phẫu thuật)
khó bị tiêu diệt bởi cơ chế tự bảo vệ của cơ thể.
Sự hợp lực và gia tăng của tất cả các yếu tố này có thể dẫn đến xuất
hiện nhiễm trùng ở bệnh nhân. Một điểm đáng lƣu ý đó là mặc dù tất cả các
vết mổ đều bị vi khuẩn xâm nhập, nhƣng chỉ có một số nhỏ những vết mổ
thực sự bị nhiễm trùng [88]. Đó là nhờ hệ thống miễn dịch bẩm sinh có khả
năng loại bỏ những sản phẩm gây ô nhiễm tại vết mổ.
Tuy nhiên, khi số lƣợng và độc lực của vi khuẩn áp đảo cơ chế bảo vệ
tự nhiên của cơ thể thì nhiễm khuẩn vết mổ đƣợc hình thành.
Hình 1.2. Sơ đồ nguyên nhân gây hình thành nhiễm khuẩn vết mổ [43]
1.1.5 Chỉ số nguy cơ và các yếu tố nguy cơ
1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào 3 yếu tố chính: loại phẫu
thuật, thời gian phẫu thuật và điểm số nguy cơ ASA (American Society of
Anesthesiologist – Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
Loại phẫu thuật 3 và 4 của Altemeier đều phải sử dụng kháng sinh điều
trị đầy đủ. Với loại 1 và 2 nên sử dụng kháng sinh dự phòng.
*Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật là thƣớc đo độ dài tiếp xúc của vết mổ với nguy
cơ ô nhiễm đồng thời cũng phản ánh sự phức tạp của các quy trình phẫu thuật.
Đây là khoảng thời gian bắt đầu từ thời điểm rạch da cho tới khi hoàn thành
việc khâu đóng da. 75% thời gian phẫu thuật là điểm cắt, phân biệt giữa quy
trình phẫu thuật dài và ngắn [46]. Giá trị này thay đổi và không cố định, có
11
thể là do thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật và sự phức tạp của các ca mổ.
Thời gian T xấp xỉ 75% thời gian thông thƣờng của từng loại phẫu thuật cụ
thể đƣợc thực hiện. Các cuộc phẫu thuật kéo dài hơn thời gian T có liên quan
đến việc gia tăng nguy cơ NKVM trong hầu hết các cuộc phẫu thuật [64].
Đồng thời tỷ lệ nhiễm khuẩn của loại phẫu thuật sạch sẽ thấp hơn phẫu thuật
nhiễm nếu thời gian mổ bằng nhau.
Bảng 1.2. Thời gian T cho một số quy trình phẫu thuật thông thƣờng [30]
Phẫu thuật
Điểm cắt T (phút)
Mổ ruột thừa
81
Tim
306
Ống dẫn mật, gan hoặc tuyến tụy
321
Thủ thuật mở hộp sọ
225
Mổ lấy thai
56
Phẫu thuật dạ dày
Thể trạng bệnh nhân
1
BN toàn trạng bình thƣờng
2
BN có rối loạn toàn thân nhẹ
3
BN rối loạn toàn thân nhƣng không mất khả năng hoạt động
bình thƣờng
4
Tình trạng toàn thân nặng, mất khả năng hoạt động bình
thƣờng, đe dọa tính mạng
5
Tình trạng rối loạn toàn thân rất nặng, BN có nguy cơ tử
vong cao trong vòng 24 giờ dù có phẫu thuật hay không
1.1.5.2 Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infections
Surveillance - Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của
Hoa Kỳ)
CDC đã đƣa ra chỉ số nguy cơ NNIS đƣợc xác định bởi ba yếu tố độc
lập và ngang bằng với nhau.
Bảng 1.4. Chỉ số nguy cơ NNIS [46]
Điểm NNIS
Các yếu tố nguy cơ
1
Điểm ASA trƣớc mổ >2
2
Cuộc phẫu thuật kéo dài trên T giờ (T xấp xỉ với 75% thời
gian thông thƣờng của từng loại phẫu thuật cụ thể đƣợc thực
hiện)
3
Phẫu thuật nhiễm hoặc phẫu thuật bẩn
[101]. Tuy nhiên hiệu quả của KSDP trên lâm sàng là không thể phủ nhận.
Nghiên cứu trên 1237 BN trải qua phẫu thuật cột sống thấy có sự khác nhau
về tỷ lệ nhiễm trùng cơ quan ở nhóm sử dụng Cefuroxim dự phòng và nhóm
đối chứng (0% và 1.44%, p<0.01) [79]. Với các BN trải qua phẫu thuật mạch
máu ngoại biên, tỷ lệ NKVM khi dùng Cefazolin làm dự phòng thấp hơn đáng
kể so với nhóm đối chứng (0.9% và 6.8%) [60].
Nhƣ vậy việc sử dụng KSDP cần dựa vào lợi ích/nguy cơ trên thực tế.
Đánh giá lợi ích hay nguy cơ phụ thuộc vào các yếu tố: nguy cơ NKVM của
bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng về hậu quả của NKVM, hiệu quả của dự
phòng trong phẫu thuật, hậu quả của dự phòng với bệnh nhân, sự xuất hiện
của các chủng đề kháng hay bội nhiễm.
1.2.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng
Lý tƣởng nhất của một KSDP bao gồm các yếu tố sau [23]:
- Ngăn chặn NKVM
- Ngăn chặn tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong liên quan đến NKVM
- Giảm thời gian và chi phí chăm sóc sức khỏe (khi các chi phí đƣợc
coi là có liên quan đến NKVM, chi phí giảm hiệu quả dự phòng trở nên rõ
rệt).
- Việc dùng KSDP không gây ra tác dụng phụ
- Không có hậu quả bất lợi cho hệ vi sinh vật của BN hoặc bệnh viện.
Trên thực tế, kháng sinh đƣợc lựa chọn dựa trên các thông số dƣợc
động học, hoạt tính diệt khuẩn, tính an toàn, dễ dàng sử dụng và giá cả.
Những kháng sinh đƣợc chọn nên có phổ rộng chống lại các tác nhân
phổ biến tại vị trí vết mổ. KSDP nên đƣợc dùng trong các trƣờng hợp phẫu
thuật sạch và sạch nhiễm [21].
Ngoài ra, KSDP phải có thời gian bán thải không quá ngắn để giảm số
lần đƣa thuốc, có khả năng dung nạp tốt và phải thấm tốt vào tổ chức phẫu
15
thuật. Nếu kháng sinh có thời gian bán thải t
Copyright: Tài liệu đại học ©