BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****_*****

ĐINH THỊ LƯ

“Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thởhoành, thở chúm môi và ho có
kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại
Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai”

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2011 - 2015

HÀ NỘI - 2015
HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành khóa luận, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết
ơn sâu sắc đến các thầy cô:
GS.TS. Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc
Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp
trường đại học Y Hà Nội – giảng viên trường Đại học Y Hà Nội.
ThS Nguyễn Thanh Thủy – giảng viên bộ môn nội trường Đại học Y
Hà Nội, bác sĩ Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai.
Đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ không chỉ về kiến thức mà còn
về phương pháp nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình triển khai khóa
luận.



CHỮ VIẾT TẮT

1.

ASTHội lồng ngực Mỹ

2.

Auto-PEEP

3.

BPTNMT

4.

CAT COPD assessment test

5.

CNHH

6.

ERS

7.


12.

PaCO2

Phân áp CO2 trong máu động mạch

13.

PaO2 Phân áp oxy trong máu động mạch

14.

PHCNHH

15.

PQ

Phế quản

16.

RV

Thể tích khí cặn

17.

SpO2 Độ bão hòa oxy qua mao mạch


1.1.1 Định nghĩa .......................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 3
1.2. Đợt cấp BPTNMT ................................................................................ 4
1.2.1 Định nghĩa ......................................................................................... 4
1.2.2. Nguyên nhân ..................................................................................... 5
1.2.3. Sinh lí bệnh đợt cấp BPTNMT ......................................................... 5
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT ...................... 6
1.2.5. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT .......... 9
1.3.Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát
...................................................................................................................... 10
1.3.1. Các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp ................................ 10
1.3.2. Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm
soát ............................................................................................................ 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 21
2.2.2. Cách chọn mẫu................................................................................ 21
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 21


2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 22
2.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá ....................................................................... 22
2.3.2. Các bước tiến hành ......................................................................... 24
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 27
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 27
3.1.1. Đặc điểm phân bố về tuổi ............................................................... 27

4.2.2. Hiệu quả trên khí máu ..................................................................... 44
4.2.3.. Bàn luận về hiệu quả của thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm
soát dựa trên thang đo MRC ..................................................................... 45
4.2.4. Bàn luận về hiệu quả của thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm
soát bằng thang điểm CAT ....................................................................... 47
KẾT LUẬN .................................................................................................... 50
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc khói bụi độc hại ................28
Bảng 3.2: Thời gian hút thuốc và số bao thuốc trung bình/năm ........................29
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vào viện ..................................30
Bảng 3.4: Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen của bệnh nhân
nghiên cứu ..........................................................................................................30
Bảng 3.5: Tỷ lệ hiểu biết của bệnh nhân theo nghề nghiệp .............................31
Bảng 3.6: Sự thay đổi ý thức ngày vào viện và ra viện .....................................32
Bảng 3.7: Sự thay đổi đối với lời nói ngày vào viện và ra viện ........................34
Bảng 3.8: Sự thay đổi về mạch, nhịp thở, huyết áp, SpO2 ngày vào viện và ra
viện ......................................................................................................................35
Bảng 3.9: Sự thay đổi về kết quả khí máu ngày vào viện và ra viện ................36
Bảng 3.10: Sự thay đổi từng thành phần của thang điểm CAT ..........................38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .........................................................27
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................28
Biểu đồ 3.3: Tiền sử các bệnh đồng mắc ...........................................................29

Ở nước ta đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng tập thở
đối với sức khỏe nói chung và bệnh hô hấp nói riêng trong đó có BPTNMT.


2

Tuy nhiên, việc áp dụng PHCNHH vào điều trị vẫn còn nhiều hạn chế, phạm
vi áp dụng còn hẹp. PHCNHH có thể áp dụng cả trong giai đoạn ổn định và
cấp tính của bệnh nhưng đa số vẫn tập trung vào giai đoạn ổn định của bệnh,
trong khi một số bài PHCNHH thấy cũng có hiệu quả ở giai đoạn cấp tính.
Trong đợt cấp BPTNMT, người bệnh sẽ có những biểu hiện lâm sàng như: ho
tăng, khó thở tăng, khạc đờm tăng hay sự thay đổi màu sắc đờm.Vì vậy,
PHCNHH bằng bài tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát là sự lựa
chọn tốt giúp người bệnh tống đờm và chất tiết ra ngoài, khắc phục tình trạng
khó thở, góp phần làm giảm số ngày nằm viện và tiết kiệm chi phí điều trị. Do
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét hiệu quả của phương
pháp tập thởhoành, thở chúm môi và ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch
Mai”, với mục tiêu:
Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thở hoành, thở chúm môi và
ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị
tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 10/2014 đến tháng
5/2015.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.


Ở 11 nước thuộc hiệp hội bệnh hô hấp châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ
mắc BPTNMT là 6,2%. Trong đó, nước Cộng hòa nhân dân Trung Hoa là nước
có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các vùng khác trong khu vực [9], [10].
 Tình hình tại Việt Nam:
Theo Nguyễn Đình Hường (1994), BPTNMT là bệnh hay gặp nhất
trong các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, tỷ lệ mắc từ 4-5% [11].
Theo một số thống kê ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 1982-1984,có tới
12,1% bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT trong tổng số bệnh nhân nhập
viện tại Trung tâm Hô hấp. Trong 3606 bệnh nhân vào điều trị tại trung tâm
từ 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm
25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [4].
Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc BPTNMT ở cộng đồng người
lớn hơn 35 tuổi tại phường Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [12].
Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong
cộng đồng dân cư có độ tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ
mắc chung cho cả 2 giới là 2%. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4 %, ở nữ là 0,7%,
tỷ lệ mắc VPQMT là 4,8% [13].
1.2.

Đợt cấp BPTNMT

1.2.1 Định nghĩa
*Theo Anthonise (1987):”Đợt cấp BPTNMT được biểu thị bằng ba
triệu chứng chính khó thở tăng, số lượng đờm tăng, đờm nhầy mủ” [14].
*Theo ATS/ERS (2005) :"Đợt cấp BPTNMT là sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản: ho, khó thở, và /hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến
hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy dối với bệnh nhân” [15].
*Theo GOLD(2010): ”Đợt cấp BPTNMT là một sự kiện trong diễn
biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ



6

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên chủ yếu là do nhiễm khuẩn phế
quản-phổi. Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng lượng
thiếu cho cơ hoạt động; phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực hạn chế sự hoạt động
của cơ hô hấp, sử dụng thuốc an thần gây ức chế hô hấp.
Sự co thắt phế quản, tắc nghẽn đường thở, khí ứ đọng lại trong phế
nang làm cho auto-PEEP phát sinh và tăng dần lên. Theo tác giả Tobin và
Mando mức auto-PEEP này có thể cao hơn 10 cmH2O hoặc xấp xỉ bằng 9 ± 2
cmH2O [21], [22].
Để khắc phục auto-PEEP, cơ thể tăng tần số thở, cùng với sự gắng sức
của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng làm nhanh chóng mệt cơ hô hấp.
Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy tim phải nặng lên, tình trạng
tắc nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn đến toan hóa máu diễn ra nhanh chóng
và cuối cùng là bệnh nhân tử vong.
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT
1.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng đợt cấp bao gồm những triệu chứng chính:
 Ho tăng
 Khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc đờm
 Khó thở tăng
Các triệu chứng này tiến triển trên nền các triệu chứng của BPTNMT
giai đoạn ổn định nhưng biểu hiện ở nhiều mức độ trầm trọng khác nhau giữa
các bệnh nhân.
Trong đợt cấp BPTNMT, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất. Sự tăng
số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm
của bội nhiễm và được chỉ định dùng kháng sinh.


1.2.4.2.

Đặc điểm cận lâm sàng

 Chức năng hô hấp (CNHH)
Đo CNHH giúp đánh giá khách quan sự tắc nghẽn, tuy nhiên đôi khi
không đo được do bệnh nhân suy hô hấp nặng. Những thay đổi CNHH như
sau:
 Mức giảm FEV1 tùy mức độ bệnh
 Dung tích thở mạnh FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.
 Tỷ số FEV1/FVC < 70%
 Đo thể tích khí cặn: trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích toàn
phần phổi tăng do khí phế thũng chiếm ưu thế nên thể tích khí cặn RV
tăng.
 Khí máu động mạch: thay đổi theo tiến triển bệnh, rất cần thiết cho việc
đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát. Thông thường PaO2 giảm từ giai
đoạn đầu, PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn nặng.
 X-quang phổi chuẩn: Có giá trị định hướng chẩn đoán và phân biệt
BPTNMT với bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của
BPTNMT. Hình ảnh hay gặp là:
 Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi bẩn”.
 Dấu hiệu của giãn phế nang: lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước
sau tim, trường phổi quá sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên
sườn giãn rộng, cơ hoành hai bên hạ thấp, có hình bậc thang.
 Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.
 Cung động mạch phổi nổi. Có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới
phổi phải có đường kính > 16mm.
 Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ.



10

 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT:
Hiện nay có nhiều cách phân loại đợt cấp BPTNMT nhưng vẫn chủ yếu
sử dụng cách phân loại của Anthonisen và cộng sự[23]:
Mức độ

Dấu hiệu lâm sàng
Có tất cả các triệu chứng cơ năng chính:

I: Nặng

+ Tăng khó thở
+ Tăng số lượng đờm
+ Đờm mủ

II: Trung bình

Có 2 trong 3 triệu chứng cơ năng chính
Có 1 trong 3 các triệu chứng chính và có một trong các
triệu chứng phụ sau:
+ Nhiễm khuẩn hô hấp >5 ngày trước đó

III: Nhẹ

+ Sốt không liên quan đến nguyên nhân khác
+ Tăng số lượng các ran rít
+ Tăng ho

cảm thường đi kèm với BPTNMT. Nếu bệnh nhân được tư vấn và hỗ trợ tâm
lý sẽ cải thiện được tình trạng này.
Tuy nhiên, trong đợt cấp của BPTNMT thường sẽ ưu tiên hơn với các
phương pháp nhằm thông đờm, làm sạch đường thở, duy trì chức năng hô hấp
như: ho có kiểm soát, tập thở chúm môi, thở cơ hoành, vỗ và rung lồng ngực...
1.3.1.1. Ho có kiểm soát
Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những
vật “lạ” ra ngoài. Khi các phế quản bám đầy đờm nhớt, gây phản xạ muốn ho.
Cơn ho xảy đến do các kích thích ở cổ họng nhưng luồng khí không đủ để đẩy
đờm di chuyển. Đối với bệnh nhân BPTNMT, ho thường làm người bệnh mệt,
khó thở tăng lên, gây lo lắng và đôi khi làm cho bệnh nhân ngại ngùng ở nơi
công cộng.


12

Để thay thế những cơn ho thông thường dễ gây mệt, gây khó thở cần
hướng dẫn bệnh nhân sử dụng kỹ thuật ho có kiểm soát:
 Ho có kiểm soát là động tác ho hữu ích giúp tống đờm ra ngoài, làm
sạch đường thở và không làm cho người bệnh mệt, khó thở…
 Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà lợi dụng động
tác ho để làm sạch đường thở.
 Ở bệnh nhân BPTNMT cần có một luồng khí đủ mạnh tích lũy phía sau
chỗ ứ đọng đờm để đẩy đờm di chuyển ra ngoài.
 Kĩ thuật ho có kiểm soát
Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái.
Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu, nín thở trong vài giây rồi thở ra.
Bước 3: Lặp lại một lần nữa.
Bước 4: Hít vào chậm và sâu, sau đó ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần
sau để đẩy đờm ra ngoài.

tắc nghẽn các đường đẫn khí do đờm nhớt hay viêm nhiễm phù nề gây hẹp
lòng phế quản. Còn ở nhóm khí phế thũng, các phế nang thường bị phá hủy,
mất tính đàn hồi. Dẫn đến hậu quả không khí thường bị ứ đọng trong phổi,
gây thiếu oxy cho nhu cầu cơ thể.
Các bài tập thở là các kỹ thuật nhằm khắc phục tình trạng ứ khí trong
phổi và tăng cường cử động hô hấp của lồng ngực.
 Kĩ thuật thở chúm môi
 Khí bị nhốt trong phổi làm cho người bệnh khó thở; đẩy được lượng
khí cặn ứ đọng trong phổi ra ngoài mới có thể hít được không khí trong lành.
 Thở chúm môi là phương pháp giúp cho đường thở không bị xẹp lại khi
thở ra nên khí thoát ra ngoài dễ dàng hơn.


14

Bước thực hiện:
 Tư thế ngồi thoải mái. Thả lỏng cổ và vai. Hít vào chậm qua mũi.
 Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời
gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào.

Thở ra
Hít vào

Lưu ý:
 Nên lặp lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở.
 Tập đi tập lại nhiều lần cho nhuần nhuyễn và trở thành thói quen.
 Nên dùng kỹ thuật thở chúm môi bất cứ lúc nào cảm thấy khó thở, như
khi leo cầu thang, tắm rửa, tập thể dục…
 Kĩ thuật thở hoành
 Do tình trạng ứ khí trong phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạn

Thở hoành ở tư thế ngồi
Lưu ý:
 Nên tập thở cơ hoành nhiều lần trong ngày cho đến khi trở thành thói
quen.
 Sau khi đã nhuần nhuyễn kỹ thuật thở cơ hoành ở tư thế nằm hoặc ngồi,
nên tập thở cơ hoành khi đứng, khi đi bộ và cả khi làm việc nhà.
Ngoài ra, trong đợt cấp BPTNMT đường thở tắc nghẽn do phù nề làm
tăng các dịch tiết, do thay đổi cấu trúc đường dẫn khí bởi viêm cùng với sự
co thắt. Đôi khi, bệnh nhân rất khó có thể tống lượng đờm và dịch tiết ra
ngoài được vì vậy kĩ thuật vỗ và rung lồng ngực có thể được lựa chọn như
một phương pháp hữu hiệu có tác dụng làm sạch đường thở.