BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
------------------*-----------------

NGUYỄN THỊ MAI AN

HIỆU QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƢỞNG ĐẾN VIỆC ÁP DỤNG
QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TẠI MỘT SỐ
BỆNH VIỆN TUYẾN THÀNH PHỐ
CỦA HÀ NỘI, 2014 - 2016

Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 9 72 07 01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2017


Công trình được hoàn thành tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hoàng Văn Minh
Trường Đại học Y tế công cộng
2. GS.TS. Đặng Đức Anh
Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

Phản biện 1:
Phản biện 2:

Nội, 2014 - 2016” được tiến hành với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả áp dụng quy trình chuyên môn trong
việc cải thiện một số chỉ số chất lượng và hạn chế gia tăng chi
phí dịch vụ y tế tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà
Nội, 2014 - 2016;
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng quy
trình chuyên môn tại các bệnh viện nghiên cứu.
Những điểm mới về khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài:
Luận án cung cấp những minh chứng mới về hiệu quả của
việc áp dụng QTCM với 6 bệnh: tiêu chảy cấp trẻ em
(TCCTE), sỏi túi mật, u xơ tuyến tiền liệt (TTL), bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD), đái tháo đường (ĐTĐ) tuýp II, tăng
huyết áp (THA) nguyên phát độ II và III tại 3 bệnh viện tuyến
thành phố của Hà Nội trong cải thiện một số chỉ số chất lượng
và hạn chế gia tăng chi phí dịch vụ y tế (DVYT). Bên cạnh đó,
luận án cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng
QTCM qua phân tích ưu điểm, nhược điểm, thuận lợi và khó
khăn từ đó đề xuất các giải pháp mở rộng áp dụng QTCM.


-2-

Cấu trúc của luận án:
Luận án gồm 121 trang (không kể tài liệu tham khảo và
phụ lục) với 29 bảng và 04 hình, được chia thành các phần: Đặt
vấn đề 2 trang; Mục tiêu nghiên cứu 1 trang; Tổng quan 31
trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Kết quả
nghiên cứu 46 trang; Bàn luận 19 trang; Kết luận 1 trang và
Khuyến nghị 2 trang. Luận án có 74 tài liệu tham khảo: 16 tài
liệu tiếng Việt và 58 tài liệu tiếng Anh.

Giảm tỷ lệ tử vong/ nhập viện lại sau 6 tháng điều trị: Chưa
có nghiên cứu nào cho thấy việc áp dụng QTCM giúp giảm tỷ
lệ tử vong/ nhập viện lại sau 6 tháng điều trị [69].
1.2.2. Cải thiện tính tuân thủ trong quá trình điều trị
Với thiết kế dạng bảng kiểm, QTCM giúp cải thiện tính
tuân thủ của NVYT. Ngoài ra, QTCM ghi lại những khác biệt
trong quá trình chăm sóc, điều trị nên các nhà quản lý bệnh
viện có cơ sở cải tiến phương pháp, quản lý rủi ro trong quá
trình điều trị cho người bệnh [39]; [48]; [58]; [60]; [69].
1.2.3. Cải thiện công tác hành chính, quản lý bệnh viện
Các nghiên cứu cho thấy áp dụng QTCM giúp liên tục rà
soát cải tiến quy trình và phương pháp làm việc [42], quản lý
rủi ro hiệu quả hơn vì quá trình điều trị được xây dựng rõ ràng,
các yếu tố đầu ra được đo lường và chuẩn hóa.
1.2.4. Hạn chế gia tăng chi phí điều trị
Nghiên cứu trên thế giới cho thấy với hiệu quả giảm số
ngày nằm viện điều trị, giảm tai biến, hạn chế các thủ thuật, xét
nghiệm không cần thiết, giảm tính biến thiên trong điều trị khi
áp dụng QTCM thì chi phí điều trị sẽ giảm xuống [22].
Tại Việt Nam, nghiên cứu thử nghiệm áp dụng QTCM tại
bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 cho thấy chi phí mua thuốc
trong nhóm người bệnh áp dụng QTCM cho mổ ruột thừa giảm


-4-

khoảng 2.500.000 đồng; Tổng chi phí cho một đợt điều trị và
chi phí xét nghiệm cho bệnh viêm phổi người lớn áp dụng
QTCM giảm lần lượt là 400.000 đồng và 100.000 đồng [42].
1.3. Tổng quan một số yếu tố ảnh hƣởng đến áp dụng quy

thời gian để quan tâm, hỗ trợ nhóm NVYT thay đổi dần thói
quen và chuyển sang sử dụng hồ sơ QTCM [39]; [58].
1.3.3. Nhược điểm của quy trình chuyên môn khi áp dụng
Phụ thuộc vào nhận thức và trình độ của cán bộ y tế: Các
nghiên cứu trên thế giới cho thấy hạn chế về nhận thức và thực
hành của NVYT là những khó khăn chủ yếu khi áp dụng
QTCM [64]. NVYT trẻ tuổi và ít kinh nghiệm thường có xu
hướng để ý và tuân thủ các hướng dẫn QTCM nhiều hơn [39].
Khó đáp ứng với diễn biến bất thƣờng của ngƣời bệnh:
Những trường hợp bệnh có mắc thêm các bệnh phối hợp thì
khả năng tuân thủ QTCM ít hơn những trường hợp bệnh chỉ
điều trị một bệnh [29]. Ngoài ra, yếu tố tâm lý, thái độ của
người bệnh cũng ảnh hưởng đến việc áp dụng QTCM [37].
1.3.4. Khó khăn khi áp dụng quy trình chuyên môn
Sự khác biệt về văn hóa: Sự khác biệt về văn hóa giữa NVYT
và người bệnh có thể làm giảm hiệu quả, gây áp lực tâm lý,
thiếu thoải mái, tự nhiên khi áp dụng QTCM [64].
Rào cản về vấn đề pháp lý: Trong quá trình điều trị, các cơ
quan chức năng hoặc người bệnh, người nhà người bệnh cùng
quan sát dựa vào QTCM khiến NVYT hoặc bệnh viện phải đối
mặt với những khiếu nại và rắc rối về pháp lý [60]. Trong hạch
toán chi phí BHYT, hồ sơ QTCM có thể là tài liệu được dùng
để đối chiếu [64].
Quy mô và khả năng đáp ứng của các bệnh viện không đảm
bảo theo yêu cầu của QTCM: Để áp dụng QTCM thành công,


-6-

các yếu tố đầu vào như: NVYT có trình độ, trang thiết bị y tế,

Ưu điểm: tính được chi tiết các dịch vụ sử dụng nên chính
xác hơn; phù hợp với các dịch vụ không đồng nhất; dễ tiến
hành khi đã có sẵn hệ thống tính theo phí dịch vụ; hữu ích cho
hệ thống thanh toán BHYT [57].
Nhược điểm: tốn thời gian và chi phí tiến hành cao; số liệu
có thể bị nhiễu hoặc không chính xác nếu hệ thống thống kê
bệnh viện bị sai lệch hoặc không có sẵn [47].
Phƣơng pháp kết hợp tính chi phí từ trên xuống và từ dƣới lên:
Ưu điểm: có thể tránh được nhược điểm của cả hai phương
pháp, cho phép nhà nghiên cứu tùy chỉnh thiết kế cách đo
lường chi phí sao cho phù hợp với mục tiêu.
Nhược điểm: có thể bao gồm nhược điểm của cả hai
phương pháp từ trên xuống và từ dưới lên. Do vậy, để chọn
được phương pháp hiệu quả nhất, cần xem xét đồng thời các
yếu tố như tính tương thích, tính tổng thể, tính khả thi, tính linh
động và khả năng thích ứng [70].
1.5. Giới thiệu về dự án “Chƣơng trình phát triển nguồn
nhân lực y tế” (sau đây gọi tắt là Dự án)
Dự án do Bộ Y tế thực hiện với sự hỗ trợ kinh phí của
Ngân hàng Phát triển Châu Á (ADB) và Chính phủ Australia.
Dự án có sự tham gia của 34 bệnh viện trên cả nước và thử
nghiệm 26 QTCM từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014. Mỗi
QTCM được áp dụng tối thiểu là 30 người bệnh tại mỗi bệnh
viện. Sau khi kết thúc giai đoạn thử nghiệm, 26 QTCM đã được
Cục Quản lý khám, chữa bệnh thẩm định. Trên cơ sở những bài
học kinh nghiệm từ Dự án, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số
4068/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 về Hướng dẫn biên soạn Quy
trình chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh [7].





-9-

Z1-α/2 = 1,96; Z1-β = 0,8;  = 750.000; 1 = 2.600.000; 2=
2.400.000; DE=2,0  Cỡ mẫu cần có trong mỗi nhóm n=428.
Thực tế, với mỗi nhóm, nghiên cứu đã thu thập được thông tin
từ 405 hồ sơ của 405 người bệnh (đạt 96,9% cỡ mẫu)
Phương pháp chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu
nhiều giai đoạn: Giai đoạn 1: Chọn toàn bộ 03 bệnh viện tuyến
thành phố của Hà Nội trong danh sách 34 bệnh viện tham gia
Dự án; Giai đoạn 2: Chọn chủ đích 06 bệnh trong danh sách 26
bệnh trong Dự án; Giai đoạn 3: Với nhóm áp dụng QTCM:
chọn toàn bộ hồ sơ QTCM của người bệnh trong Dự án; Với
nhóm so sánh: chọn mẫu cụm với khung mẫu là danh sách
người bệnh điều trị tại bệnh viện và chọn tương ứng với người
bệnh nhóm áp dụng QTCM về loại bệnh, tuổi, giới và nơi ở.
2.1.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu chính và cách đo lường
- Các thông tin về người bệnh: tuổi, giới, khoa chăm sóc và
điều trị, bệnh viện điều trị, bệnh đang phải điều trị.
- Các biến số đánh giá hiệu quả cải thiện một số chỉ số chất
lượng DVYT: tình trạng khi ra viện; điều trị đúng bệnh được
chẩn đoán; tình trạng nhiễm khuẩn/ dị ứng/ tai biến; sự đầy đủ
các nội dung trên hồ sơ/ bệnh án.
- Các biến số đánh giá hiệu quả hạn chế số DVYT được chỉ
định: Số ngày điều trị nội trú; số loại xét nghiệm; số loại thuốc;
số loại vật tư tiêu hao.
- Các biến số đánh giá hiệu quả hạn chế gia tăng chi phí: Tổng
chi phí điều trị; tổng chi phí BHYT chi trả; tổng chi phí người
bệnh đồng chi trả; chi phí thành phần.

TLN được chọn theo phương pháp “hòn tuyết lăn”.
2.2.5. Các nội dung nghiên cứu định tính
Các yếu tố: ưu điểm, nhược điểm của QTCM; thuận lợi và
khó khăn khi áp dụng và khuyến nghị điều chỉnh cho phù hợp.


- 11 -

2.2.6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
Bộ công cụ được sử dụng trong nghiên cứu định tính là các
hướng dẫn PVS/ TLN cho các đối tượng. Mỗi cuộc PVS/ TLN
kéo dài khoảng 60 phút và có ghi âm.
2.2.7. Phương pháp phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm NVivo 10 để phân tích.
2.3. Hạn chế, sai số và biện pháp khắc phục
Để hạn chế sai sót do thu thập số liệu, bộ công cụ được
thiết kế chi tiết; điều tra viên được tập huấn kỹ lưỡng. Hạn chế
sai số trong phân tích số liệu bằng các kiểm định thống kê phi
tham số với biến phụ thuộc có phân phối không chuẩn.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức của Viện Vệ
sinh dịch tễ Trung ương thông qua. Các QTCM trong nghiên
cứu được Hội đồng thẩm định của Bộ Y tế thông qua. Các bệnh
viện đã đồng ý tham gia và tên được chuyển thành bệnh viện A,
B, C. Nghiên cứu không tiếp xúc với người bệnh, do đó không
gây ra rủi ro cho người bệnh. Thông tin cá nhân của người bệnh
(gồm: tên, địa chỉ, mã số BHYT) được bảo mật. Việc ghi âm
PVS/ TLN được sự đồng ý của người tham gia.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung về 3 bệnh viện và ngƣời bệnh

ghi nhận về trường hợp bị dị ứng/ biến chứng hoặc tử vong;
100% người bệnh khỏi bệnh hoặc tình trạng sức khoẻ ổn định
khi ra viện. Có 175 trường hợp phải phẫu thuật nhưng 100%
không bị nhiễm khuẩn sau mổ.


- 13 -

Bảng 3.6: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc hỏi bệnh đầy đủ
Bệnh

TCCTE
U xơ TTL
Sỏi túi mật
COPD
ĐTĐ tuýp II
THA độ II, III

Nhóm áp dụng QTCM
(n1=405)
Tổng
Được hỏi
bệnh đầy đủ
n
%
105
91
86,7
77
75

45
8
17,8
44
1
2,3
42
3
7,1

p
(χ2 test)


81,0
45
37
82,2

Nhóm so sánh
(n2=405)
Đầy đủ
Tổng
n
%
107
8
7,5
81
0
0,0
86
1
1,2
45
4
8,9
44
8
18,2
42
2
4,8


TV
TCCTE
105
4,0
4
1,5
107
6,4
6
U xơ TTL
77
10,6
10
3,1
81
13,0
13
Sỏi túi mật
89
7,7
7
2,6
86
10,2
10
COPD
47
9,4
10
2,9

(MannWhitney
test)


13
1,8

p
(Mann-

Whitney
test)

TCCTE
105
4,0
4
1,8
107
5,1
5
1,7

2,8
42
12,2
12
3,5
0,005
Ghi chú: SL: Số người bệnh sử dụng dịch vụ; TB: Trung bình; TV: Trung vị;
ĐLC: Độ lệch chuẩn

Bảng 3.11 cho thấy số loại thuốc của nhóm áp dụng
QTCM đều ít hơn có ý nghĩa thống kê (p
2,2
86
14,7
15
3,2

Bệnh

Đơn vị tính: Nghìn đồng (điều chỉnh lạm phát về giá trị năm 2014)
Nhóm áp dụng QTCM
Nhóm so sánh
p
(Mann(n1=405)
(n2=405)
Whitney
SL
TB
TV
SL
TB
TV
test)

TCCTE
Sỏi túi mật
U xơ TTL
COPD
ĐTĐ tuýp II
THA độ II, III

105
89
77
47
42
45

590,9
945,4
585,0
561,3
531,8

Ghi chú: SL: Số người sử dụng DVYT; TB: Trung bình; TV: Trung vị.


396,0
1.492,3
1.853,3
1.039,6
503,6
1.003,4

107
86
81
45
44
42

601,4
2.235,1
2.338,3
1.455,9
741,8
1.275,0

594,0
1.890,5
2.246,6
1.258,0
671,6
1.453,2


Sỏi túi mật
U xơ TTL
COPD
ĐTĐ tuýp II
THA độ II, III

105
89
77
47
42
45

173,0
433,4
627,0
407,3
578,2
467,9

171,0
426,3
573,3
415,6
563,8
420,6

104
85
79

Bảng 3.20 cho thấy chi phí xét nghiệm của nhóm áp dụng
QTCM thấp hơn so với nhóm so sánh (p
233,9
44
327,2
338,7
THA độ II, III 45
291,5
279,6
42
382,4
348,4
Ghi chú: SL: Số người sử dụng DVYT; TB: Trung bình; TV: Trung vị.


6.504,6 6.441,5
COPD
47
2.742,1
2.733,4
45
3.398,7 3.288,0
ĐTĐ tuýp II
42
2.149,3
2.002,9
44
2.692,2 2.747,5
THA độ II, III 45
2.514,8
2.490,4
42
3.200,6 3.177,9
Ghi chú: SL: Số người sử dụng DVYT; TB: Trung bình; TV: Trung vị.

So với nhóm so sánh, bảng 3.24 cho thấy tổng chi phí cho
một đợt điều trị của nhóm áp dụng QTCM ở cả 6 bệnh thấp hơn
có ý nghĩa thống kê (p
tăng số ngày nằm viện; Tiết kiệm vật tư tiêu hao và giảm chỉ
định các DVYT không cần thiết; Giảm chi phí điều trị.
3.3.2 Nhược điểm: Không áp dụng được cho người bệnh mắc
bệnh phối hợp: “…khi triển khai thì người bệnh thường có
những tổn thương thực thể khác và phải quay lại hồ sơ bệnh án
thông thường hoặc làm song song hai bệnh án…” (2_nam
BS_PV_01); Phụ thuộc vào nhận thức, trình độ và thói quen
của NVYT: “... Nếu anh áp dụng đúng, nghiêm túc thì nâng
cao chất lượng khám chữa bệnh, nhưng ngược trở lại, nếu anh
lơ mơ thì người bệnh còn thiệt hại hơn...” (1_nữ KH_TLN_02).
3.3.3 Thuận lợi: Tổng hợp các ý kiến từ các cuộc PVS và
TLN cho thấy những thuận lợi sau: (1) Nằm trong định hướng
phát triển của ngành Y tế: “...Bộ Y tế đưa ra QTCM cũng theo
xu hướng của thế giới thôi và phù hợp với định hướng đổi mới
cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính y tế của Bộ...” (5_nữ
QL_PVS_03); (2) Các nhà quản lý, ban giám đốc bệnh viện ủng
hộ: “… Ban lãnh đạo bệnh viện đều rất ủng hộ vì khi áp


- 21 -

dụng sẽ buộc nhân viên phải làm đầy đủ quy trình nhờ đó nâng
cao chất lượng phục vụ người bệnh…” (3_nam LĐ_PV_12);
(3) Nhân viên y tế chấp thuận và tích cực tham gia: “...nhóm
này có thuận lợi thảo luận với các chuyên gia đầu ngành… Họ
rất hào hứng, tích cực khi áp dụng QTCM....” (3_nữ
KH_TLN_06).
3.3.4 Khó khăn: Những khó khăn khi áp dụng QTCM tại
bệnh viện được chỉ ra là: Hệ thống bệnh viện chưa đồng bộ,
còn nhiều khoảng cách giữa các tuyến; Rào cản về pháp lý;

tạo nên sự khác nhau này. Khoảng cách về số loại và chi chi
phí cho DVYT giữa các bệnh viện khác nhau không nhiều cho
thấy việc áp dụng QTCM giúp chuẩn hoá và kiểm soát các
DVYT, đảm bảo người bệnh được cung cấp DVYT một cách
“Công bằng, Hiệu quả, Chất lượng và Phát triển”.
Kết quả cho thấy việc áp dụng QTCM góp phần làm giảm
tổng chi phí của đợt điều trị nhiều hơn so với các yếu tố cá
nhân (tuổi, giới) của người bệnh. Kết quả phân tích tỷ lệ các chi
phí thành phần có thể là căn cứ để lựa chọn ưu tiên các dịch vụ
cần cải thiện, kiểm soát chi phí.
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng QTCM
Kết quả nghiên cứu định tính đã bổ sung, làm rõ hơn các
yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả áp dụng QTCM. Đó là
các yếu tố thuộc nội tại của QTCM (ưu điểm và nhược điểm),
và các yếu tố bên ngoài tác động theo hướng tích cực (tạo điều
kiện thuận lợi) hoặc cản trở (gây khó khăn) đối với việc áp
dụng QTCM. Những yếu tố này được đa số cán bộ tham gia
nghiên cứu đồng ý và phù hợp với các tài liệu, nghiên cứu trên
thế giới.


- 23 -

4.3. Hạn chế của nghiên cứu
Các chỉ số về chất lượng điều trị chỉ được đánh giá gián
tiếp qua sự đầy đủ của thông tin ghi chép trên hồ sơ QTCM/
bệnh án nên có thể chưa phản ánh chính xác chất lượng DVYT.
Chỉ số về mức độ hài lòng của người bệnh chưa được đề cập.
Nghiên cứu giả thực nghiệm áp dụng QTCM có thể dẫn
đến ước tính thừa hiệu quả của QTCM. Cỡ mẫu nghiên cứu ở