BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN PHAN NINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ
TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ U NÃO
HỐ SAU Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là một trong các khối u đặc hay gặp nhất ở trẻ em đứng hàng thứ
hai trong các khối u ác tính ở trẻ em sau bạch cầu cấp. U não trẻ em thường
xuất hiện ở vùng hố sau nhất là sau 4 tuổi và chiếm khoảng 45% đến 60% các
trường hợp u não [1]. Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và
điều trị nhưng u não vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh
lý ung thư ở trẻ em [2], [3].
Cộng hưởng từ là kỹ thuật được lựa chọn trong chẩn đoán hình ảnh các
u não ở trẻ em do đây là phương pháp không sử dụng tia X trong khi đối
tượng nhi khoa nhạy cảm với tia xạ hơn so với người lớn. Trừ các trường hợp

nghiên cứu chung về các u não hố sau ở trẻ em trên hình ảnh cộng hưởng từ.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu.
1- Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ một số u não vùng hố
sau ở trẻ em.
2- Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán một số u não vùng hố
sau ở trẻ em.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Phân loại u não
Năm 1979, Tổ chức y tế thế giới (WHO) thống nhất bảng phân loại u
não lần I [8].
Năm 1993, WHO phát hành phiên bản II có sửa đổi bảng phân loại năm
1979 dựa trên phân loại của Kleihues và cộng sự trong đó có bổ xung các tiến
bộ về phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch [8].
Năm 2000, WHO phát hành phiên bản III do các tác giả Kleihues và
Cavenee biên tập trong đó có bổ xung các tiến bộ về gene trong ung thư [8].
Năm 2007, WHO phát hành phiên bản IV với một số sửa đổi bổ sung
trong đó có thêm một số loại u mới và bảng phân loại này đang được áp dụng
cho đến nay (Phụ lục 1) [8].
Phân loại u não theo vị trí: Các khối u khác nhau có thể nằm ở các vị trí
khác nhau trong nhu mô não và điều này rất quan trọng vì nó có liên quan đến
chẩn đoán và tiên lượng bệnh [2].
Các u trên lều (nằm phía trên của lều tiểu não): Các u thuỳ não: u thùy
trán, u thùy đỉnh, u thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Các khối u vùng trung
tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, u não thất
III, u tuyến tùng).

tuổi [10], [11]. USBL thường xuất hiện đơn độc hoặc có thể phối hợp với NF1,
hội chứng Turcot, hội chứng PHACE(S) và bệnh Olliver . USBL rất hiếm khi
có di căn. Tiên lượng bệnh thường tốt với tỷ lệ sống sau 5 năm là 90% [12].


1.2.2. U nguyên bào tuỷ (UNBT)
UNBT là u thuộc bào thai ác tính của tiểu não và được xếp độ IV theo
WHO. U hay gặp ở nam với tỷ lệ 65%. UNBT chiếm khoảng 20% các u não
nói chung ở trẻ em, đứng hàng thứ hai sau USBL. Trong số các u vùng dưới
lều ở trẻ em, UNBT chiếm khoảng 43% [10], [13]
Khoảng 70% các UNBT xuất hiện trước 16 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất
là quanh 7 tuổi. Tổn thương xuất hiện ở thuỳ nhộng khoảng 75% các trường
hợp. Trẻ càng lớn, UNBT có xu hướng lệch sang bên và thường thuộc dạng
tăng sinh xơ. Khoảng 30% các trường hợp UNBT có di căn tại thời điểm chẩn
đoán. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 60-70% [10]
1.2.3. U màng não thất (UMNT)
Là u thần kinh đệm phát triển chậm (xếp độ II theo WHO). U xuất phát
từ các tế bào lót mặt trong các não thất và ống tuỷ. Khoàng 70% UMNT nằm
ở vùng dưới lều vị trí não thất IV và lỗ Luschka. U xuất hiện ở nam nhiều hơn
nữ. UMNT chiếm 9% các u não ở trẻ em nói chung và khoảng 30% các u não
ở trẻ dưới 3 tuổi. UMNT hay gặp đứng hàng thứ ba trong các u não vùng hố
sau ở trẻ em (chiếm khoảng 10%). UMNT có thể xuất hiện ở trẻ em và ở cả
người lớn tuy nhiên khi u xuất hiện ở hố sau thì chủ yếu gặp ở trẻ em [14]
UMNT thể bất thục sản xếp độ III theo WHO hay gặp hơn ở trẻ em đặc
biệt các khối u nằm ở vùng hố sau. Những trường hợp này có tiên lượng xấu
hơn và thường có di căn tại thời điểm chẩn đoán. UMNT ở trẻ em có tiên
lượng xấu hơn ở người lớn do dạng bất thục sản hay gặp hơn. Mặt khác u
vùng hố sau cạnh não thất IV có tiên lượng xấu hơn do có nguy cơ cao di căn
theo dịch não tuỷ [15]. Ngoài ra UMNT có vị trí trên đường giữa có tiên
lượng tốt hơn u nằm lệch sang bên góc cầu tiểu não do nguy cơ xấm lấn các

chung các triệu chứng lâm sàng tương tự ở người lớn.


Các dấu hiệu thần kinh khu trú bao gồm:
+ Hội chứng tiểu não: Rối loạn thăng bằng, Rối loạn phối hợp động tác,
ngoài ra có thể thấy rung giật nhãn cầu, múa vờn. Các tổn thương nằm trên
đường giữa thường có đặc điểm lâm sàng bao gồm hội chứng tiểu não cổ điển
và nếu ở thuỳ nhộng thì thiên về rối loạn tư thế, tổn thương các dây thần kinh
sọ cả hai bên, tăng áp lực nội sọ sớm.
+ Tổn thương góc cầu tiểu não có thể gây tổn thương dây VIII ngoại
biên, liệt một bên dây thần kinh số V, VII và VIII hoặc hội chứng tiểu não 1
bên.
Trên thực tế việc chẩn đoán định khu thường rất khó khăn và điều quan
trọng là hướng đến chẩn đoán khối u vùng hố sau và từ đó nhanh chóng tiến
hành các thăm khám chẩn đoán hình ảnh thần kinh . Khám đáy mắt để tìm
dấu hiệu phù gai thị cần thực hiện hệ thống. Tuy nhiên không có phù gai thị ở
trẻ em cũng không loại trừ có tăng áp lực nội sọ. Ngoài ra ở trẻ em, trẻ u não
có thể có tình trạng suy kiệt và mất nước trong trường hợp trẻ nôn nhiều và
kéo dài [18].
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u não hố sau ở trẻ em.
1.4.1. U sao bào lông (USBL)
USBL dạng cổ điển có đặc điểm mô bệnh học dạng hai pha trong đó
những vùng dày đặc các tế bào hình sao có dạng dẹt giống sợi lông xen lẫn
những vùng thưa tế bào. Các ổ vi hoại tử nằm rải rác ở vùng thưa tế bào. Các
sợi Rosenthan và các thể hạt ưa a xít là hình ảnh đặc trưng, khi xuất hiện trên
vi trường là các yếu tố giúp hướng tới chẩn đoán USBL [19]


Hình 1.1. Hình ảnh vi thể USBL, nhuộm
HE

xếp theo kiểu hoa hồng thật hoặc các cấu trúc dạng ống có giá trị chẩn đoán
đặc hiệu nhưng ít khi gặp. Ít khi gặp hình ảnh phân bào. Các biến đổi dạng
thoái hoá hay gặp bao gồm thoái hoá nhày, hiện tượng hyalin hoá mạch máu,
xuất huyết và can xi hoá [20].
Nhuộm hoá mô miễn dịch dương tính với các dấu ấn EMA, S100,
GFAP và vimentin [19].
UMNT được chia làm bốn loại theo đặc điểm GPB: U dưới màng não
thất (xếp độ I theo WHO), thể nhú nhày (xếp độ I theo WHO), thể cổ điển
(xếp độ II theo WHO) và thể bất thục sản (xếp độ III theo WHO) [19].


Hình 1.3. Hình ảnh vi thể UMNT, nhuộm HE.
(Nguồn: Pediatric Neuropathology[19] )
1.5. Các phương pháp chẩn đoán u não hố sau
1.5.1. XQ thường quy
Thường được chỉ định khi khám xét một trẻ có triệu chứng đầu to bất
thường hoặc bất cân xứng. Trên phim chụp có thể thấy dấu hiệu giãn khớp sọ,
dấu ấn ngón tay, vôi hoá của khối u hoặc tổn thương xương nhưng các dấu
hiệu này thường không đặc hiệu [21].
1.5.2. Siêu âm
Chỉ thực hiện được ở trẻ nhũ nhi khi thóp còn chưa đóng kín. Qua siêu
âm có thể thấy giãn các não thất ở tầng trên lều tiểu não. Tuy nhiên việc quan
sát khu vực hố sau còn rất khó khăn và chỉ thấy các dấu hiệu gián tiếp như
não thất IV bị đè đẩy [21]
Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán bước đầu các khối u não ở
trẻ sơ sinh. Ngoài ra, siêu âm trong mổ có thể giúp phẫu thuật viên thực hiện
cắt tối đa các khối u não mà ít gây biến chứng nhất [22]
1.5.3. Chụp mạch
Năm 1927 Egas Moniz là người đầu tiên chụp cản quang động mạch
cảnh. Năm 1951 Racher đã tiến hành chụp mạch não bằng phương pháp

(A) Trước tiêm; (B) Sau khi tiêm thuốc cản quang
(Nguồn: MRI of pediatric posterior fossa tumors [15]).
CLVT có khả năng phát hiện các tổn thương can xi hoá, các ổ xuất
huyết và bất thường ở xương liên quan đến khối u. Các bệnh nhân mang máy
tạo nhịp hoặc các dụng cụ cấy ghép bằng kim loại không thể chụp CHT buộc
phải sử dụng kỹ thuật chụp CLVT. Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT
trong chẩn đoán u não hố sau ở trẻ em là 65-100% và 72-100% [26]. Các u hố
sau độ ác thấp thường giảm tỷ trọng tương đối đồng nhất trên CLVT. U
thường có giới hạn tương đối rõ, khoảng 20% có ngấm vôi. Các u độ ác thấp
thường không ngấm thuốc cản quang. Một vài u ngấm thuốc đặc biệt. Ví dụ u
sao bào lông thường ngấm thuốc dạng nốt bám thành nang. Các u độ ác cao
thường không đồng nhất, có ngấm thuốc cản quang và phù nề quanh u, ít có


vôi hoá trong u. U độ IV thường hoại tử, chảy máu, phù quanh u nhiều và lan
toả [27].
1.5.5. Cộng hưởng từ (CHT)
Cộng hưởng từ (CHT) là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên đối với u não
hố sau ở trẻ em. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán u hố sau
trẻ em là 82-100% và 81-100%. Các kỹ thuật CHT sử dụng trong khảo sát là
CHT thường quy, CHT khuyếch tán, tưới máu, phổ và chức năng [28], [29]
1.5.5.1. CHT thường quy
CHT có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật chụp CLVT trong đánh giá
khối u não. Thứ nhất, CHT cho phép tạo ra các lát cắt trên 3 bình diện là
ngang, đứng ngang và đứng dọc. Ngoài ra, CHT còn cho hình ảnh với độ
phân giải cao hơn đặc biệt là độ phân giải tổ chức của khối u. Tuy nhiên CHT
cũng có một số hạn chế đó là: Thời gian chụp lâu, trẻ phải nằm bất động kéo
dài nên thường phải tiến hành gây mê toàn thân trước khi chụp [4], [30]
CHT có thể đem lại các thông tin như sau: Vị trí cũng như kích thước
khối u được đo theo 3 hướng trong không gian, mức độ lan tràn đặc biệt lan

Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR): xoá được tín hiệu của
dịch não tuỷ.
Chuỗi xung Gradient echo (GE): Thời gian chụp rất ngắn, thu được ảnh
T1W, T2*W và mật độ proton. Tuy nhiên tín hiệu yếu hơn chuỗi xung Spin
echo [6].


1.5.5.2. CHT khuyếch tán
Hình ảnh CHT khuếch tán là một trong các kỹ thuật mới của CHT, hiện
đang được sử dụng phổ biến đối với các bệnh lý sọ não. Tương phản hình ảnh
ở CHT khuyếch tán chủ yếu do sự dịch chuyển các phân tử nước, được khảo
sát nhờ các chuỗi xung nhanh. Kỹ thuật được áp dụng lâm sàng vào khoảng
thập niên 1990, chủ yếu khảo sát bệnh lý thần kinh sọ não. CHT khuyếch tán
rất có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cấp tính, phân biệt nhồi máu và các
quá trình bệnh lý khác. Ngoài ra CHT khuyếch tán còn cung cấp nhiều thông
tin trong bệnh lý u, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh lý myelin [7], [32].
CHT khuyếch tán sử dụng chuỗi xung T2SE kết hợp hai xung GRE
cùng độ lớn nhưng ngược hướng. Điều này cho phép đo được chuyển động
phân tử nước theo hướng nào đó trong khoảng thời gian nhất định. Các phân
tử nước di chuyển giữa hai vị trí khảo sát sẽ khác nhau về cường độ do đó
không bị triệt tiêu. Các phân tử nước không di chuyển sẽ bị mất tín hiệu do
triệt tiêu lẫn nhau. Các phân tử nước di chuyển càng nhanh, các proton càng
mất pha nhanh. Sự mất pha do di chuyển liên quan với tốc độ khuếch tán của
proton. Do đó, cường độ tín hiệu của khối thể tích mô chứa các proton di
chuyển bằng cường độ tín hiệu trên T2W đã bị suy giảm do tốc độ khuếch
tán. Cường độ tín hiệu của mô có chứa proton di chuyển được tính theo công
thức: SI=SIo X e-(bxD). Trong đó, SIo là cường độ tín hiệu trên T2W, b là
thừa số về độ nhạy khuếch tán, D là hệ số khuếch tán. Theo định luật Fick, sự
khuếch tán của các phân tử là do độ chênh nồng độ. Tuy nhiên trên cộng
hưởng từ, không thể phân biệt giữa các chuyển động phân tử do độ chênh

USBL hay UMNT…), có tác giả phân biệt u độ ác thấp (độ I và II theo
WHO) và độ ác cao (độ III và độ IV theo WHO). Các nghiên cứu đều cho
thấy sự khác biệt giá trị ADC giữa các nhóm u: giá trị ADC của UNBT(độ IV
theo WHO) rất thấp, của UMNT (độ II và III theo WHO) ở mức độ trung
bình và của USBL (độ I theo WHO) rất cao. Tuy nhiên phần lớn các nghiên


cứu cũng cho thấy có sự chồng lấn giá trị ADC giữa các loại u vùng hố sau.
Giải thích sự chồng lấn các giá trị ADC này, các tác giả cho rằng có thể do
việc đo đạc giá trị ADC đôi khi gặp sai lệch do kích thước u quá nhỏ, u không
đồng nhất, xuất hiện các ổ can xi hoá hoặc xuất huyết trong u…nhưng cũng
có thể do đặc điểm đa dạng trong cấu trúc vi thể của cùng một loại u. Jaremko
và cộng sự mô tả một số trường hợp USBL có phần tổ chức đặc ở thành nang
-3

2

có giá trị ADC rất thấp (< 0,8 x 10 mm /s) giống các u độ ác cao. Các tác giả
Ji và Kan đã mô tả các tổn thương có độ ác cao hạn chế khuyếch tán thể hiện
ở hình tăng tín hiệu trên ảnh khuyếch tán và giá trị ADC thấp. Các tác giả này
cũng đề xuất giá trị ngưỡng ADC phân biệt các u độ ác cao với u độ ác thấp ở
-3

2

vùng hố sau là 0,9 x 10 mm /s [35], [36] ,
Rumboldt và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp u hố sau ở trẻ
-3

2

giữa giá trị ADC của vùng u và giá trị ADC của vùng mô não lành để phân
biệt các loại u. Tuy nhiên cả hai loại giá trị này (giá trị ADC tuyệt đối và giá
trị tỷ lệ ADC) trong các nghiên cứu trên y văn đều không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê [43]
1.5.5.3. CHT phổ
Là phương pháp cho phép đánh giá nồng độ các chất chuyển hoá trong
mô u một cách không xâm nhập [44]. Trong nhiều quá trình bệnh lý, sự thay
đổi về mặt hoá học xảy ra trước khi có sự thay đổi về hình thái, do đó cộng
hưởng từ phổ giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn cộng hưởng từ thường quy [45].
Nói chung các u thần kinh đệm thường tăng Cho và giảm NAA so với nhu mô
não bình thường. Tỷ lệ Cho/Cre và Cho/NAA có mối tương quan dương tính
với độ ác của các khối u não. Các khối u não thường biến đổi phổ như tăng
Cho, giảm NAA và Cr do tăng chu chuyển tế bào dẫn tới tăng cường tiêu thụ
năng lượng và tăng sinh màng tế bào u. NAA sụt giảm là do các tế bào não
bình thường bị phá hủy và thay thế bởi các tế bào u. Theo một số nghiên cứu
tỷ lệ Cho/NAA>1,5 hoặc tỷ lệ Cho/Cr>1,5 gợi ý đến tổn thương dạng u [45].
Trong u não thường thấy đỉnh Lac tăng do chuyển hóa u vượt quá khả năng
cung cấp oxy trong máu dẫn đến chuyển hóa Glucose theo con đường hiếm
khí. Tại vùng hoại tử của tổ chức u, Lipid có đỉnh tăng cao hơn nhiều so với
các thành phần khác của u hay so với tổ chức nhu mô não bình thường. Nồng
độ Cho là chỉ điểm tốt đối với hoạt tính tăng sinh của u. Đối với u nguyên bào
đệm đa hình, Cho giảm có thể do hoại tử trong u. Cho liên quan với mật độ tế


bào: Cho cao thường gặp ở các u ác tính. Tỷ lệ Cho/Cr khá liên quan mức độ
ác tính của u. Tỷ lệ Cho/Cr bằng hoặc lớn hơn 1,78 có giá trị phân biệt u sao
bào độ ác mô học thấp và u sao bào độ ác cao cũng như u di căn, với độ nhạy
80% và độ đặc hiệu 76% [46], [47], [48]
Có sự liên quan trực tiếp giữa mức Lactate và độ ác của u. Lactate cao
gặp ở các u độ ác cao Lipid điển hình cặp ở các u có độ ác cao kèm hoại tử.

U hố sau độ ác thấp thường không hấp thụ các chất chuyển hoá FDG
trong chụp cắt lớp phát xạ positron. Ngược lại các u hố sau có độ ác cao
thường hấp thụ mạnh và không đồng nhất. Tuy nhiên phương pháp không
đánh giá được hình ảnh giải phẫu cũng như các thành phần trong khối u [53].
1.6. Hình ảnh CHT một số u não hố sau ở trẻ em
1.6.1. U sao bào lông
Bệnh thường xuất hiện đơn độc hoặc có thể phối hợp với NF1, hội
chứng Turcot, hội chứng PHACE(S) và bệnh Olliver [12]
Vị trí: USBL thường nằm ở trong bán cầu tiểu não (chiếm khoảng 60%
các trường hợp). Một số trường hợp u nằm ở thuỳ nhộng .
USBL vùng hố sau có 3 dạng chính: Dạng nang có nốt đặc ở thành
nang ngấm thuốc mạnh (chiếm khoảng 50%), dạng đặc (chiếm 10%) và dạng
nang đơn thuần (chiếm khoảng 40-50%). Các u ở vị trí lệch đường giữa trong
bán cầu tiểu não thường có dạng nang trong khi các u ở vị trí thuỳ nhộng
thường có dạng đặc [12], [54]
Ảnh T1W: Nốt đặc ở thành nang giảm hoặc đồng tín hiệu so với mô
não xám. Dịch trong nang đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với dịch não tuỷ.


Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, phần nốt đặc của u ngấm thuốc mạnh và
đồng nhất (46%). Thành nang thường không ngấm thuốc. Khi thành nang
ngấm thuốc có thể đã có xâm lấn của tế bào u [11]
Ảnh T2W: Nốt đặc của u đồng hoặc tăng tín hiệu so với nhu mô vỏ
não, phản ảnh mật độ tế bào thấp của khối u. Dịch trong nang đồng hoặc tăng
nhẹ tín hiệu so với dịch não tuỷ [55], [56]
Can xi hoá trong u khá ít gặp, chỉ chiếm khoảng 11-21% . Phù quanh u
chiếm khoảng 5-37% các trường hợp [12]

Hình 1.6. Hình ảnh CHT điển hình
USBL

Trường hợp điển hình, u thường xuất phát từ sàn não thất IV nhưng cũng có


thể ở trần não thất IV. Một số trường hợp u có thể xuất phát từ góc cầu tiểu
não [60], [61], [62].
Kích thước trung bình khối u là 4,9cm dao động từ 3 đến 7cm [63]
Ảnh T1W: giảm tín hiệu là chủ yếu. Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, u
ngấm thuốc mức độ khác nhau
Ảnh T2W: tăng tín hiệu chiếm 89% [64]
UMNT thường có cấu trúc không đồng nhất do bên trong có các ổ xuất
huyết (32%), hoại tử hay vôi hoá nhỏ [61]. Thường có viền phù não quanh u,
phần lớn đều có mức độ vừa phải . Khi u lớn thường đè đẩy tiểu não, đè đẩy
thân não và đè ép não thất IV. Khối u choán chỗ trong não thất IV gây giãn
não thất III và não thất bên hai bên gặp trên 90% các trường hợp. Sau khi
tiêm thuốc đối quang từ, u ngấm thuốc không đồng nhất, có những vùng
ngấm thuốc mạnh xen kẽ những vùng không ngấm thuốc. Hiếm khi có phù
não quanh u [16], [64].
Khối u thường phát triển lan vào góc cầu tiểu não hoặc bể lớn qua lỗ
Luschka (15% các trường hợp) và Margendie (60% các trường hợp) U có thể
lan ra phía trước thân não ôm lấy các mạch máu cũng như các dây thần kinh sọ
có thể gây ra các triệu chứng do chèn ép. Hiện tượng di căn theo dịch não tuỷ
chiếm khoảng 10-20% các trường hợp UMNT khi được chẩn đoán [65] , [60]

Hình 1.8. Các dạng hình ảnh CHT của
UMNT. (A),(B),(C): Ảnh T2W
( Imaging of ependymomas: MRI and CT [64]).


UMNT có cường độ tín hiệu trên ảnh CHT khuyếch tán ở mức trung
gian so với u nguyên bào tuỷ và USBL. Tín hiệu trên ảnh khuyếch tán thay