1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
===***===

PHẠM HỮU TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ĐẶT STENT QUA
NỘI SOI MẬT-TỤY NGƯỢC DÒNG

Chuyên ngành: Nội Tiêu Hóa
Mã số: 62.72.01.43

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


2

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Trần Việt Tú
2. PGS.TS Bùi Hữu Hoàng
Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn

đoán vị trí rò mật mà không can thiệp điều trị được. Với NSMTND vừa
giúp chẩn đoán vị trí rò mật một cách chính xác, vừa có thể can thiệp
điều trị cùng một thời điểm thực hiện.
Kinh điển, phẫu thuật vẫn là biện pháp hay được áp dụng trong
điều trị rò mật. Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật
NSMTND, NSMTND có can thiệp đặt stent đã được ứng dụng ở nhiều
nước trên thế giới do mang lại hiệu quả cao, biến chứng ít và hậu phẫu
đơn giản. Phẫu thuật chỉ được thực hiện khi điều trị nội soi thất bại hoặc
những trường hợp tổn thương đường mật nặng.
Nội soi điều trị rò mật bao gồm các phương pháp như dẫn lưu
mũi-mật, cắt cơ vòng Oddi, đặt stent đường mật với cắt hoặc không cắt
cơ vòng Oddi. Cơ chế chung của nội soi điều trị là làm giảm kháng lực
đường mật, giảm sự chênh lệch về áp lực giữa đường mật và tá tràng tại
cơ vòng Oddi, giúp mật chảy theo cấu trúc đường mật bình thường, làm
giảm lượng mật chảy qua đường rò, tạo điều kiện cho đường rò tự lành.
Ở Việt Nam, NSMTND chưa được triển khai rộng rãi. NSMTND
chỉ thực hiện được ở những trung tâm và bệnh viện lớn. Hiện tại, chưa


4
có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này được báo cáo. Do vậy, với
mong muốn góp phần làm phong phú thêm các biện pháp điều trị
trong bệnh lý rò mật tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu này tại Bênh viện Chợ Rẫy nhằm các mục tiêu:
1- Nghiên cứu các đặt điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý rò mật.
2-Đánh giá khả năng rò mật bằng chụp đường mật qua nội soi mật
tụy ngược ngược dòng.
3- Đánh giá kết quả điều trị rò mật bằng đặt stent qua nội soi mật
tụy ngược dòng.
Đóng góp mới của luận án

rất cần thiết cho các nhà chẩn đoán hình ảnh để đọc phim chính xác,
cũng như cho các nhà phẫu thuật để xử lý thích hợp khi phẫu thuật
đường mật, cắt túi mật, cắt gan…
1.1.4. Các bất thường của giải phẫu đường mật ngoài gan
Các ống mật phụ bất thường đổ vào cổ hoặc ống túi mật, xuất
phát từ ống gan phải, bờ phải ống gan chung, OMC hoặc chính túi
mật. Tồn tại các bất thường sự hội tụ ống gan phải và trái, ống túi
mật với ống gan chung, ống túi mật đổ vào ống gan phải. Ống mật
phụ từ ống gan phải đổ vào ống gan chung.
1.2. Bệnh lý rò mật
1.2.1. Đại cương về bệnh lý rò mật
Rò mật là tình trạng rò rỉ dịch mật từ bất kỳ vị trí nào trên
cấu trúc đường mật từ ống dẫn mật trong gan, ống gan chung, OMC,
ống túi mật cho đến túi mật. Rò rỉ mật có thể chảy tự do vào ổ bụng
hoặc thoát ra ngoài khoang màng bụng qua các ống dẫn lưu ra da hoặc
vết mổ trên thành bụng. Định nghĩa phổ biến nhất của rò mật là sự hiện
hiện của một hoặc nhiều yếu tố sau đây: (1) dịch mật chảy ra từ ổ bụng


6
qua vết thương hoặc dẫn lưu với bilirubin toàn phần >5mg/ml hoặc lớn
hơn 3 lần so với chỉ số trong huyết tương, (2) ổ tụ dịch mật trong ổ bụng
được xác định bởi sự chọc hút xuyên qua da, (3) bằng chứng thuốc cản
quang rò rỉ từ ống mật qua chụp đường mật cản quang.
Tình huống lâm sàng có thể dẫn đến rò mật rất đa dạng như
sau phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật cắt đường mật, phẫu thuật tạo
hình đường mật, cắt gan, ghép gan, các thủ thuật can thiệp nong hẹp
đường mật, đốt u gan bằng sóng cao tầng, sinh thiết gan, thủng
đường mật trong nội soi mật-tụy ngược dòng và chấn thương gan.
1.2.2. Nguyên nhân rò mật

quang vào các đường mật trong gan.
1.2.5. Chẩn đoán rò mật
1.2.6. Nguyên tắc chung trong điều trị rò mật
Bốn nguyên lý cơ bản trong điều trị rò mật là:
1- Kiểm soát sự rò mật ra bên ngoài.
2- Kiểm soát nhiễm khuẩn toàn thân.
3- Xác định giải phẫu đường mật.
4- Giải áp cơ vòng Oddi.
1.3. Các phương pháp điều rị rò mật
Theo kinh điển, phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng trong điều trị rò
mật. Ngoài ra còn có nhiều phương pháp chọn lựa để điều trị rò mật như
nội soi, dẫn lưu qua da, phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, những năm gần
đây cùng với sự phát triển của ngành nội soi, nội soi mật-tụy ngược
dòng không ngừng phát triển và đã trở thành phương pháp chọn lựa đầu
tiên trong chẩn đoán và điều trị rò mật. Phẫu thuật chỉ được thực hiện
khi điều trị nội soi thất bại hoặc những trường hợp tổn thương đường
mật nặng thật sự cần thiết đến phẫu thuật.


8
1.3.1. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD)
1.3.2. Phẫu thuật điều trị rò mật
1.3.3. Điều trị rò mật bằng keo sinh học (Histoacryl)
1.3.4. Nội soi điều trị rò mật
1.3.5. Một số phương pháp dẫn lưu khác

-Dẫn lưu trong đường mật qua da với các stent kim loại:
cho đến nay, dẫn lưu qua da vẫn được hiểu là dẫn lưu mật ra
ngoài. Do đó, bất lợi chủ yếu của nó là sự mất mật và sự bất
tiện trong sinh hoạt của bệnh nhân

(1) Với mục tiêu chẩn đoán rò mật trên NSMTND: Các bệnh
nhân có dấu hiệu nghi ngờ rò mật dựa trên lâm sàng, siêu âm,
CLVT…, sau chấn thương gan, phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật
gan-mật-tụy,... được chọn để thực hiện NSMTND.
(2) Với mục tiêu điều trị bằng phương pháp đặt stent: Các
bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định rò mật qua NSMTND, được
chọn để đặt stent vào đường mật có hoặc không có cắt cơ vòng Oddi.
(3) Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu (ký vào giấy tình
nguyện tham gia nghiên cứu và cam kết thủ thuật)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Rối loạn đông máu: Tiểu cầu < 80 G/l, chỉ số INR >1,5 chưa được
điều chỉnh.
- Rò mật phức tạp, đứt ngang ống mật ngoài gan
- Thủng hay nghi ngờ có thủng đường tiêu hóa.
- Mổ thủng dạ dày- tràng < 10 ngày.
- Bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo không thể tiến hành nội soi.
- Bệnh nhân không đồng ý phương pháp điều trị được chỉ định.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng, theo dõi dọc.


10
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả có hạn chế về mặt thời gian, bệnh hiếm. Cỡ
mẫu tối thiểu được ước tính theo công thức tính cỡ mẫu:
n = [Z2 (1-α/2)P(1-P)]/d2
Trong đó:
n: Cỡ mẫu tối thiểu
Z: hệ số tin cậy với α=5%
Với độ tin cậy 95% thì Z(1-α/2) = 1,96

không còn thấy đường rò.
- Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng: Đường rò
không lành được xác định khi lâm sàng không cải thiện hoặc cải
thiện ít, dịch mật còn chảy qua ống dẫn lưu hoặc vết mổ, siêu âm
hoặc CLVT thấy còn dịch trong ổ bụng hoặc chụp đường mật còn
thấy đường rò.
2.4. Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản
20.0 và Excel.
Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê với giá trị p
Số lượng HC bình thường có 36 BN, chiếm tỷ lệ 55,38%. HC
trong giới hạn của thiếu máu mức độ nhẹ có 25 BN (38,46%). HC
trong giới hạn của thiếu máu mức độ vừa có 4 BN, chiếm tỷ lệ 6,15%
Chỉ số bạch cầu (BC) máu
Bạch cầu trung bình 13,73± 7,37 (G/L). Đa số các trường
hợp có BC máu tăng > 11 G/L (58,46%)
Chỉ số tiểu cầu(TC) máu
TC trung bình 376,62 ±182,17 (G/L). Hầu hết các BN trong
nhóm nghiên cứu đều có số lượng TC ≥ 80 G/L trước khi thực hiện
thủ thuật.
3.2.2.2. Biểu hiện các rối loạn về sinh hóa máu
Các chỉ số men gan
ALT trung bình 202,46±375,31 (U/L); AST trung bình
238,4±513,04 (U/L). Chỉ số men transaminase > 3 lần bình thường
chiếm 1/3 các trường hợp. Chỉ số men transaminase tăng nhẹ < 3 lần
chỉ số bình thường chiếm khoảng 1/3 các trường hợ. Chỉ số men
transaminase không tăng chiếm khoảng 1/3 các trường hợp.
Nồng độ Bilirubin máu
Nhóm nghiên cứu có 63/65 BN làm xét nghiệm bilirubin
trong máu. Bilirubin toàn phần trung bình 3,91 ± 7,28 mg%. Có 21
BN tăng bilirubin toàn phần trong máu >2mg%, chiếm tỷ lệ 33,33%.
Nồng độ Kali máu


14
Nhóm nghiên cứu có 62/65 trường hợp làm xét nghiệm ion
đồ. Có 51,61% BN trong nhóm nghiên cứu hạ Kali máu nhẹ
(2,5mEq/l < K+≤ 3,5 mEq/L). Có 4,84% bệnh nhân hạ kali máu nặng
(K+ ≤ 2,5mEq/l).
Nồng độ bilirubin dịch màng bụng

Thời gian tính từ khi BN bị chấn thương hay phẫu thuật đến
khi tiến hành thủ thuật nội soi mật-tụy ngược dòng.
Thời gian rò mật trước thủ thuật trung bình là: 24,05 ± 33,38 ngày (3242 ngày).
3.3.2. Mức độ khó khi thông nhú Vater
Đa số trường hợp thông vào nhú Vater dễ dàng (73,85%).
Thông vào nhú Vater khó chiếm 15,38% trường hợp. Cắt trước
(precut) khi thông nhú có 6,15% trường hợp. Thông vào nhú thất bại
chiếm 4,62%.
3.3.3. Đánh giá mức độ rò mật
Rò mật mức độ cao chiếm 50,94%. Rò mật mức độ thấp
chiếm 49,06%.
3.3.4. Kích thước đường mật trên nội soi mật tụy ngược dòng
Khảo sát trên 60 trường hợp chụp hình được toàn bộ đường
mật. Đa số trường hợp rò mật có đường mật không giãn. Trong nhóm
nghiên cứu có 83,33% đường mật không giãn.
3.3.5. Các yếu tố gây tắc nghẽn bên dưới vị trí rò
Khảo sát trên 60 bệnh nhân thông vào được và chụp hình
toàn bộ đường mật. Tắc nghẽn do sỏi đường mật có tỷ lệ 10%. Tắc
nghẽn do hẹp Oddi có tỷ lệ 3,33%.
3.3.6. Biện pháp can thiệp điều rị
Nhóm nghiên cứu có 58 BN có can thiệp điều trị trong đó
phương pháp cắt cơ vòng Oddi đặt stent đường mật chiếm nhiều nhất
75,86% (44 BN), nhóm đặt stent đường mật đơn thuần không cắt cơ
vòng là 13,79% (8 BN), nhóm cắt cơ vòng lấy sỏi OMC và đặt stent
là 8,62% (5 BN). Có 1 trường hợp không thấy rò mật trên ERCP
nhưng có sỏi OMC, BN này được cắt cơ vòng lấy sỏi.


16
3.3.7. Loại, kích thước và đường kính stent

17
Thời gian tính từ ngày thực hiện thủ thuật đặt stent đến khi
rút stent khỏi đường mật. Thời gian lưu stent trung bình là: 118,26 ±
82,99 ngày(37 - 501 ngày).
3.3.15. Số lần đặt stent
Đa số BN chỉ đặt stent đường mật 1 lần, có 5 BN đặt stent 2
lần và 3 BN đặt stent 3 lần.
3.3.16. Kết quả điều trị
Bảng 3.16. Phân bố kết qua chẩn đoán rò mật qua NSMTND
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
NSMTND thất bại
3/65
4,61
Cắt cụt ống mật chủ
2/65
3,07
Không thấy rò mật
3/65
4,61
Thủ thuật NSMTND thành công
62/65
95,38
Xác định được vị trí rò mật
57/62
91,94
Bảng 3.17. Phân bố kết qua điều trị rò mật qua NSMTND
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Đặt stent đường mật thành công

Stent có đường kính < 10F có tỷ lệ di lệch 35,7%, stent có
đường kính ≥ 10F có tỷ lệ di lệch thấp hơn chiếm 19,4%. Tuy nhiên,
sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê.
3.4. Các phương pháp điều trị kết hợp

Bảng 3.20. Phân bố tỷ lệ kết hợp dẫn lưu điều trị
Dẫn lưu ổ bụng trong phẫu thuật
Chọc hút và dẫn lưu qua thành bụng
Không dẫn lưu ổ bụng
Tổng
Điều trị kháng sinh

Số lượng
33
20
12
65

Tỷ lệ (%)
50,77
30,77
18,46
100

Bảng 3.21. Phân bố tỷ lệ kết hợp kháng sinh điều trị
Kháng sinh đơn trị liệu
Kết hợp 2 kháng sinh
Điều trị theo kháng sinh đồ

Số lượng (n=65)

Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác.
4.2. Đặc điểm ở bệnh nhân rò mật trong nhiên cứu
4.2.1. Biểu hiện lâm sàng của rò mật
Biểu hiện lâm sàng của rò mật thường rất đa dạng, tùy thuộc
vào nguyên nhân gây ra rò mật. Trong nhóm nghiên cứu, biểu hiện
lâm sàng hay gặp là dịch mật chảy ra theo ống dẫn lưu ổ bụng được
đặt trước hoặc sau khi bệnh nhân nhập viện (83,07%), đau bụng
(67,69%), triệu chứng bụng căng trướng (41,54%), niêm mạc mắt
vàng (24,62%), vàng da (20%), sốt (9,23%). Qua khảo sát hàng loạt
các nghiên cứu cho thấy, biểu hiện lâm sàng của rò mật thường gặp là
rò mật ra ngoài theo ống dẫn lưu, đau bụng và sốt. Những biểu hiện
lâm sàng này phù hợp với nhóm nghiên cứu của chúng tôi.
4.2.2. Thời điểm chẩn đoán rò mật
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian rò mật trước
can thiệp trung bình là 24,05 ± 33,38 ngày (3-242 ngày), tập trung
nhiều vào khoảng 16 ngày, dài hơn các nghiên cứu. Bởi vì, nguyên
nhân rò mật trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa dạng hơn các
nghiên cứu khác, trong đó nguyên nhân do chấn thương có hoặc
không có phẫu thuật chiếm đa số là 56,92%.


20
4.2. Những thay đổi về xét nghiệm cận lâm sàng
4.2.1. Bilirubin trong máu
Nhóm nghiên cứu có 29 BN có bilirubin máu > 1,2mg%
(46,03%), trong đó có đến 21 BN (33,33%) bilirubin máu > 2mg%.
Như vậy, có tình trạng tăng bilirubin trong máu ở những bệnh nhân
rò mật. Tuy nhiên, thường bilirubin máu trong rò mật chỉ tăng nhẹ từ
2-6mg%, tăng cao khi có tình trạng tắc nghẽn đường mật. Nghiên
cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự với các nghiên cứu

4.3.1. Vị trí rò mật dựa trên nội soi mật tụy ngược dòng
Chụp hình đường mật qua NSMTND trên 57 BN cho kết quả
như sau: rò từ ống túi mật có 18 BN (31,58%), từ ống mật chủ có 1
BN (1,75%), từ nhánh gan phải có 10 BN (17,54%), từ nhánh hạ
phân thùy gan phải có 22 BN (38,60%), từ nhánh gan trái có 2 BN
(3,51%), từ nhánh hạ phân thùy gan trái có 4 BN (7,02%). Qua khảo
sát của nhiều nghiên cứu, chúng ta nhận thấy nếu tổn thương đường
mật do chấn thương thì vị trí rò mật hay gặp là đường mật trong gan
mà ống gan phải chiếm ưu thế, còn sau phẫu thuật cắt túi mật thì rò
mật từ ống túi mật thường gặp nhất; rò ở vị trí ống mật chủ và ống
gan chung thường gặp trong phẫu thuật gan mật.
4.3.2. Tai biến và biến chứng
Nhóm nghiên cứu có 5 bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau thủ
thuật (7,7%), bệnh nhân có triệu chứng đau thương vị, amylase máu
trung bình 851,2 ± 999,25 U/L, amylase niệu trung bình 17168,4 ±
20708,2 U/L, cả 5 BN đều đáp ứng với điều trị nội khoa trước khi
xuất viện. Một trường hợp thủng đường mật do stent dài nên xuyên
qua vị trí rò nhánh gan phải vào ổ bụng, bệnh nhân được chuyển
phẫu thuật. Có 12/50 trường hợp (24%) di lệch stent, trong đó có 1
BN (2%) stent di lệch vào trong không thể rút stent bằng ống soi dạ
dày tá tràng nhìn thẳng mà phải lấy stent như trường hợp ERCP lấy
sỏi mật; 11 trường hợp (22%) stent di lệch ngoài, đa số trường hợp
trong nhóm này là do bệnh nhân phát hiện khi đi tiêu ra stent.
4.3.3. Đặc điểm của stent: loại- kích thước- đường kính


22
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng loại stent thẳng, không
sử dụng stent 1 đầu cong hay 2 đầu cong, vì hầu hết các bệnh nhân
không giãn đường mật (83,33%) hoặc giãn nhẹ (16,67%) không thích

4.3.6. Đáp ứng lâm sàng sau khi đặt stent
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 53 BN có dẫn lưu ổ bụng,
trong đó 35 BN (66,04%) được rút ống dẫn lưu trước khi xuất viện.
Thời gian trung bình từ khi đặt stent đến lúc rút dẫn lưu ổ bụng của
nhóm BN rút dẫn lưu trước khi xuất viện là 5,9 ± 4,5 ngày (1-22
ngày). 18 BN (33,94%) tiếp tục được lưu ống dẫn lưu khi xuất viện
và được tái khám theo dõi. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lâm sàng
cải thiện sau thủ thuật rất cao, thời gian đóng lỗ rò trung bình là 5-10
ngày.
4.3.7. Thời điểm rút stent và chụp hình đường mật khi rút stent
Thời gian đóng đường rò chính xác rất khó xác định. Nhiều
nghiên cứu đặt dẫn lưu mũi-mật đã cho thấy thời gian lành đường rò
khoảng 3-5 ngày. Điều này đã được chứng minh bằng mô hình thực
nghiệm trên động vật và thực tế lâm sàng. Trong khi nội soi đặt stent,
thời gian lành lỗ rò không thể xác định được. Một loạt các báo cáo đã
cho thấy đường rò có thể lành khi lặp lại ERCP ở bất kỳ thời điểm
nào trong khoảng thời gian từ 4 đến 16 tuần sau lần can thiệp ERCP
đầu tiên. Tuy nhiên, để đường rò bít hoàn toàn và chắc chắn, hầu hết
các nghiên cứu đều lưu stent trong đường mật từ 4-8 tuần sau khi đã
đặt stent. Nghiên cứu của Coelho Prabhu và CS (2010) đã chứng
minh rằng thời gian lành đường rò là 33 ngày.
Thời điểm thường được chấp nhận nhiều nhất là stent nên rút
vào khoảng 4-6 tuần sau khi đặt stent qua ERCP khi lâm sàng của
bệnh nhân có cải thiện tốt.
Thời điểm chúng tôi chọn để rút sent đường mật là sau 6-8
tuần kể từ khi ERCP đặt stent. Tuy nhiên, trên thực tế bệnh nhân tái
khám theo lịch hẹn vào thời điểm 8 tuần (tái khám lần 2), là thời
điểm thích hợp để chúng tôi đánh giá lâm sàng và làm siêu âm bụng
để đánh giá dịch ổ bụng. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 50
BN được theo dõi cho đến khi lâm sàng cải thiện hoàn toàn, đã rút

trị rò mật. Trong đó, nội soi đặt stent đường mật là phương pháp


25
được lựa chọn hàng đầu và đã được áp dụng nhiều nhất trong các
phương pháp điều trị rò mật.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 65 bệnh nhân rò mật tại Bệnh viện Chợ
Rẫy từ tháng 2/2012 đến tháng 11/2014, chúng tôi ghi nhận các kết
luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Nam giới chiếm đa số (74%), đối tượng gặp nhiều là nông
dân và công nhân, tập trung cao ở độ tuổi lao động.
- Biểu hiện lâm sàng hay gặp là đau bụng chiếm 67,69% và
dịch mật chảy ra theo ống dẫn lưu ổ bụng là 83,07%, triệu chứng
căng trướng bụng là 41,54%, %), niêm mạc mắt vàng (24,62%), vàng
da (20%) và sốt là 9,23%.
- Nguyên nhân rò mật gặp nhiều nhất là sau chấn thương
bụng có hoặc không có phẫu thuật chiếm 56,92%, kế đến là phẫu
thuật cắt túi mật chiếm 33,84%, phẫu thuật cắt gan 6,15%, phẫu thuật
OMC 1,53%, và áp xe gan 1,53%. Trong nhóm chấn thương bụng thì
TNGT là thường gặp nhất chiếm 78,38%.
- Cận lâm sàng: bạch cầu thường tăng nhẹ, bạch cầu tăng >11
G/L chiếm 58,46%. Enzym ALT và AST tăng trong nhóm nguyên
nhân do chấn thương. Bilirubin toàn phần trong máu tăng nhẹ.
Bilirubin DMB > 5mg% chiếm 86,84%. Kali trong máu giảm nhẹ
chiếm 51,61%, giảm nặng (K+≤ 2,5mEq/l) chiếm 4,84%.
2.

Khả năng chẩn đoán rò mật bằng chụp qua NSMTND