ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Ly Rina

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROTEIN PHẢN ỨNG C HUYẾT
TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆNTRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Ly Rina

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PROTEIN PHẢN ỨNG C HUYẾT
TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆNTRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHẠM KIM LIÊN


THÁI NGUYÊN – NĂM 2017

- Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt
luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ
vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân
trong gia đình tôi, những người đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Ly Rina


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

Ammerican Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Mỹ)

BC

: Bạch cầu

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BTS

: British Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Anh)

CAP


: modife British Thoraxcic Society

MIC

: Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)

VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Đại cương về viêm phổi mắc phải cộng đồng ........................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ ..................................................................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng .................................. 5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng .................................................. 7
1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng cộng đồng ......................... 10
1.1.6. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phôi mắc phai công đồng .............. 14
1.2. Protein phản ứng C (CRP) ....................................................................... 17
1.2.1. Nguồn gốc va ban chất CRP ................................................................. 18
1.2.2. Cấu trúc CRP ........................................................................................ 18
1.2.3. Vai trò của CRP .................................................................................... 19
1.2.4. Các phương pháp xét nghiệm CRP ....................................................... 20
1.2.5. Ứng dụng CRP ...................................................................................... 20
1.3. Các nghiên cứu về CRP ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng .... 21
1.3.1. Trên thế giới .......................................................................................... 21
1.3.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 26

KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng theo Khoa
điều trị trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á

5

Bảng 1.2. Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)

14

Bảng 1.3. Tỷ lệ tử vong theo thang điểm PSI

15

Bảng 1.4. Thang điểm CURB-65

16

Bảng 1.5. Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm
CURB-65

17

Bảng 2.1. Các chỉ số sinh hóa máu


Bang 3.7. Phân bố mưc đô viêm phổi mắc phải cộng đồng theo thang
điêm CURB-65
Bang 3.8. Phân bố nồng độ CRP huyết tương theo tuôi và giới
Bang 3.9. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương và tiền sử bệnh
của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.10. Liên quan giữa nồng độ CRP và triệu chứng cơ năng của
đối tượng nghiên cứu

37
38
39
40

Bảng 3.11. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương và triệu chứng
thực thể của đối tượng nghiên cứu

41


Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với thể bệnh
viêm phổi mắc phải cộng đồng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với chỉ số công
thức máu và sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương vơi mưc độ
bênh của đối tượng nghiên cứu

41
42
43


vong chiếm 20 - 50%. Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% các bệnh phổi
[16]. Việc đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân VPMPCĐ rất quan trọng,
giúp bác sĩ đưa ra quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa
hô hấp hay nhập ICU và lựa chọn kháng sinh thích hợp cho từng nhóm có
mức độ nặng khác nhau. Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, hiện nay trên
thế giới đã sử dụng trên 20 cách chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI
(Pneumoniae Severity Index) do tác giả Fine và cộng sự công bố năm 1997
[33], thang điểm modife British Thoraxcic Society (mBTS) của Hội Lồng
ngực Anh, và được sửa đổi bởi Neill và cộng sự [53], CURSI, CRB65,
BTS1,2,3 [42]. Đặc biệt Chun Shing Kwok (2013) cho rằng hiện tại không có
bằng chứng cho thấy có mô hình nào được thiết kế nghiên cứu và đánh giá tốt
hơn CURB-65 và PSI. Chỉ số PSI không những dự đoán


2

được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ
khác nhau [42]. Thang điểm CURB - 65 bao gồm 5 tiêu chí, đơn giản, dễ áp
dụng, đảm bảo độ tin cậy cao trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân VPMPCĐ
[45]. Mặt khác, vai trò các dấu ấn sinh học trong các bệnh nhiễm trùng nói
chung và viêm phổi cấp nói riêng, đặc biệt là CRP cho thấy ý nghĩa trong
đánh giá mức độ nặng của bệnh. CRP (Protein phản ứng C) là một
glycoprotein không đặc hiệu của phản ứng viêm do gan sản xuất. Nhiều
nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã chỉ ra rằng nồng độ CRP trong
huyết thanh có ý nghĩa trong việc xác định cũng như gợi ý mức độ nghiêm
trọng của VPMPCĐ [20],[27].
Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu trên bệnh nhân
VPMPCĐ, viêm phổi thở máy cho thấy CRP có giá trị trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh [6],[9],[17],[18]. Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, trong
những năm gần đây các thang điểm cũng như nồng độ dấu ấn sinh học đang

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và có nhiều kháng sinh
mới ra đời nhưng VPMPCĐ vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng đầu trên
thế giới. Ở Mỹ, VPMPCĐ là nguyên nhân tử vong thứ sáu và riêng trong các
bệnh nhiễm khuẩn, VPMPCĐ là nguyên nhân lớn nhất gây tử vong [1],[56].
Hàng năm có khoảng 4 - 5 triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 –
600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%) và khoảng 45.000 ca tử
vong [1],[22]. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường
hợp VPMPCĐ, trong đó, khoảng 22% – 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỷ lệ
tử vong do VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia, tại Canada là 6%, Thụy
Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc
bệnh VPMPCĐ


4

thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2% –
30% ở bệnh nhân phải nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không cần nhập
viện. Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và
tình trạng kinh tế, VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65
tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5
– 60 tuổi là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. VPMPCĐ xảy
ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều
nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm.
Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay
đổi và gia tăng rất nhiều do sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường
sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi
kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết,
suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…) [35],[36]; và do sự
xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy
cảm của những vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae,

trị
trong các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á (Nguồn: Leon Peto- 2014
[54])
Loại vi khuẩn

BN ngoại trú BN nội trú BN điều trị tích cực
% (n = 4)

% (n = 38)

% (n = 8)

S. pneumoniae

14,3

13,3

10,3

H. influenzae

9,5

6,9

3,9

M. pneumoniae


Trực khuẩn Gram Âm

2,9

13,0

21,5

Vi rút

8,3

9,8

-


6

1.1.3.2. Virus
Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 10% – 31% các
trường hợp ở người lớn [5],[39],[48].
Hầu hết các vius đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng virus
hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial vius) và virus cúm là thường gặp
nhất, ngoài ra còn có thể gặp các nguyên nhân khác như vius sởi, á cúm, virus
Herpes...
Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là
Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với
774 ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6%.
Gần đây, WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trên

- Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: Trên niêm mạc
vùng mũi hầu của người bình thường khỏe mạnh vẫn có thể mang các tác nhân
gây bệnh như S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, M.pneumoniae,
M.catarrhalis (người lành mang khuẩn). Các vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát
từ các kẽ răng và các mảng bám răng. Sự hiện diện của các trực khuẩn gram () hiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm gặp ở người bình thường khỏe mạnh
(
Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan
máu, phù phổi, nghiện rượu, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết
tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến viêm phổi.
Sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh hưởng đến
khả năng viêm phổi.


10

1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng cộng đồng
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
* Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ
- Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 410 C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra
ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn
tính kèm theo.
- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô hấp.
Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái,
lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Một số có Herpes hoặc có ban xuất huyết trên da.
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người... nặng có khi có
rối loạn ý thức.
* Triệu chứng cơ năng:
- Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thường ho
có đờm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp điển hình đờm có mầu rỉ sắt,
một số trường hợp đờm mầu vàng, mầu xanh, có khi khạc ra mủ, đờm có mùi
hôi thối hoặc không.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít.
- Khó thở: tùy thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở

12

* Chức năng hô hấp: Bình thường hoặc có rối loạn thông khí kiểu hạn
chế: VC giảm, FEV1 và Tiffneau bình thường.
* Khí máu: Không hoặc có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có SaO2 giảm
< 90%, có kèm PaCO2 tăng hoặc không.
* Xét nghiệm bạch cầu: Thường số lượng BC tăng > 10 G/l hoặc giảm
85% hoặc tăng bạch cầu non > 15% hoặc tăng
BC ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng như sán lá gan
hội chứng Loffler.
* CRPa: Thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn. Theo ClyneB
(1999), đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanh chia
ra làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (0,5 - 4mg/dl), mức độ trung bình (4- 20
mg/dl), mức độ nặng (trên 20 mg /dl).
* Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác: Ure máu, creatinin máu,
glucose máu, natri máu, hemoglobin, hematocrit, số lượng tiểu cầu. Sự thay đổi
của các chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh.
* Xét nghiệm vi sinh vật:
- Xét nghiệm đờm:
+ Nhuộm gram là biện pháp đơn giản và rẻ tiền vì vậy nó là xét nghiệm
thường quy để hướng dẫn cho việc lựa chọn kháng sinh, tuy nhiên độ tin cậy
chưa cao.
+ Cấy đờm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng kháng
sinh, đờm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy.
- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phế
quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnh
nhân thở
máy.
- Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập viện
vì viêm phổi.



14

1.1.6. Chẩn đoán mức độ nặng của viêm phôi măc phai công đông
Hiện nay trên thế giới có hơn 20 thang điểm đánh giá mức độ nặng của
viêm phổi cộng đồng, các thang điểm có sự khác nhau về nội dung và mục
đích sử dụng, và khả năng sử dụng ở các tuyến điều trị như: (i) Thang điểm
CURB - 65, Thang điểm giản tiện hơn: CRB - 65; Thang điểm (PSI) va thang
điểm SMART – COP… [3].
1.1.6.1. Đanh giá mức độ của viêm phổi mắc phải cộng đồng theo thang điểm
PSI Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI
(Pneumonia Severity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh (New England Journal
of Medicine) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ
[33], và đã được nhắc tới trong các hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Hiệp hội
Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) cũng như Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS), Hiệp
họi Bệnh nhiễm trung và Hiệp hội Lồng ngực Canada, hướng dẫn điều trị
VPMPCĐ của Úc [43]. Chỉ số này phân bệnh nhân thành 5 nhóm nguy cơ.
Bảng 1.2. Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)
(Nguồn: Fine MJ. - 1997 [33])
THÔNG SỐ
Nam
Nhân khẩu

Bệnh kèm theo

Dấu hiệu thực thể

Nữ


+ 20