BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

BỘ Y TẾ

KHOA Y DƯỢC
fffffff

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH TIM
MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU
TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK
TỪ THÁNG 10/2010- 4/2011

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

1


DANH MỤC VIẾT TẮT

BMV
BP
BTM
ĐTĐ
HA
HATT
HATTr
HDL-C
JNC
LDL-C
TB


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch (BTM) chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong trên thế giới và
đang góp phần gia tăng gánh nặng bệnh tật trên thế giới. Để làm giảm gánh
nặng do BTM gây nên cần phải liên kết chiến lược kiểm soát các yếu tố nguy
cơ cao và dựa vào cộng đồng. Những chiến lược này hướng đến những yếu tố
nguy cơ liên quan lối sống như chế độ ăn không hợp lý, ít vận động thể lực và
hút thuốc lá, cũng như những hậu quả của lối sống đó: tăng huyết áp (THA),
rối loạn dung nạp glucose, tăng lipid máu,[25],[29]
Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với BTM ở các
nước công nghiệp và ngay tại nước ta. THA đang trở thành một vấn đề sức
khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ.
Tăng HA ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và
chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu với 64 triệu người sống trong
tàn phế liên quan tới THA. THA gây nên những biến chứng tim mạch như:
đột quỵ, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim… không những ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống người bệnh mà còn tác động đến sinh hoạt của cộng
đồng xã hội. THA là một bệnh tiến triển chậm, người mắc bệnh thường không
phát hiện cho đến khi biến chứng tim mạch xảy ra cho nên các nhà tim mạch
học xem đây là “kẻ giết người thầm lặng”.
Trên lâm sàng, bệnh nhân hiếm khi bị THA đơn độc mà thường phối hợp
với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như: đái tháo đường, rối loạn lipid
máu, béo phì, hút thuốc lá. Những yếu tố nguy cơ tim mạch tồn tại đan xen
này không được phát hiện một cách đầy đủ ở những bệnh nhân THA làm tăng
cao tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
Ở Việt Nam thấy xu hướng tăng huyết áp đang phát triển ồ ạt,[25]. Theo
Đặng Văn Chung (1960), tỷ lệ mắc THA ở Việt Nam khoảng 1% thì đến năm

3

hút thuốc lá, cũng như những hậu quả nhất thời của lối sống đó: THA, rối
loạn dung nạp glucose, tăng lipid máu.
THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với BTM ở các nước công nghiệp và
ngay tại nước ta. THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự
gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ. Tăng HA ước tính là
nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng
bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế).
Tại Hoa Kỳ khoảng 1/2 tử vong có liên quan tới các tổn thương nội tạng
gặp trong BTM: xơ vữa ĐM, suy tim do suy vành, tai biến mạch máu não,
rung thất. Bộ Y tế Hoa Kỳ, với sự tham gia trực tiếp của Viện Tim Quốc gia
đã quyết định tiến hành điều tra dịch tễ học các BTM trong 20 năm tại một thị
trấn Framingham 28.000 dân thuộc bang Massachusetts. Từ những kết quả
thu được, người ta thấy có liên quan chặt chẽ giữa trị số HA với nhồi máu cơ
tim, tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận. Nhưng thử nghiệm lớn về điều
trị trong THA cho thấy tác dụng tích cực của điều trị lên tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ
tử vong do tim mạch. Tăng HA đóng một vai trò bệnh sinh chủ yếu trong hình
thành bệnh lý mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim và suy thận.
Việc điều trị THA làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quị và khoảng 15%

5


nguy cơ NHồI MÁU CƠ TIM. Mặc dù việc điều trị THA cho thấy ngăn chặn
được BTM và kéo dài, nâng cao đời sống, nhưng THA vẫn chưa được điều trị
một cách đầy đủ ở mọi nơi. Đồng thời THA thường đi kèm những yếu tố nguy
cơ tim mạch khác như hút thuốc lá, ĐTĐ, tăng lipid máu và béo phì, là những
yếu tố nguy cơ tim mạch chi phối bệnh THA. Khắp trên thế giới, những yếu
tố nguy cơ tim mạch tồn tại đan xen này không được phát hiện một cách đầy
đủ ở những bệnh nhân THA, kết quả làm tăng cao tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong.

thường xuyên và chỉ có 14,3% có ý thức kiểm tra HA định kỳ. Năm 2002,
Phạm Gia Khải và cs điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền bắc
Việt Nam (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái nguyên) kết quả là 23% biết
đúng các yếu tố nguy cơ của bệnh THA (béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc
lá, nhiều căng thẳng trong cuộc sống, ăn nhiều mỡ động vật, ăn mặn, ít hoạt
động thể lực trong cuộc sống), trong đó vùng thành thị hiểu đúng chỉ 29,5%.
Trong 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ
lệ HA được khống chế tốt là 19,1%,[20].
Trong thực tế, chúng ta gặp không ít trường hợp HA cao nhiều hơn
bình thường mà biến chứng tim, thận, não và mắt trong thời gian nhiều năm
vẫn chưa xảy ra; ngược lại, có những bệnh nhân tuy số HA không cao lắm mà
vẫn bị tai biến tại các cơ quan đích rõ nhất là các tai biến mạch máu não.
Trong số các yếu tố nguy cơ, bệnh đái tháo đường với các biến chứng suy
vành, suy thận được coi là tác nhân nguy hiểm, đồng thời là các yếu tố tiên
lượng xấu ở người tăng huyết áp.
1.2. Định nghĩa:
1.2.1. Định nghĩa Tăng huyết áp
- Tăng huyết áp là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác
nhau gây nên, nói lên tình trạng gia tăng áp lực máu trong các động mạch của
đại tuần hoàn.

7


- Theo JNC VII, ở người lớn HA bình thường, nếu huyết áp động mạch
tối đa < 120 mmHg và huyết áp động mạch tối thiểu < 80 mmHg. Tăng huyết
áp khi HA động mạch tối đa ≥ 140 mmHg và HA động mạch tối thiểu ≥ 90
mmHg. HA động mạch tối đa còn gọi là huyết áp tâm thu,HA động mạch tối
thiểu còn gọi là huyết áp tâm trương.
1.2.2. Một số định nghĩa THA khác

không có tổn thương cơ quan đích. Những người THA phòng khám đơn độc
có nguy cơ tim mạch thấp hơn những người vừa THA phòng khám và THA
24 giờ.
Chẩn đoán THA phòng khám đơn độc khi HA phòng khám > 140/90
mmHg đo nhiều lần đi khám trong khi đó HA 24 giờ
- Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT.
- Chọn HATTr thời điểm tiếng đập biến mất (pha V).
- Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra
do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi sử
dụng lâu dài sau này.
- Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu tiên
chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.
- Không bao giờ được chẩn đoán THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần
đo HA.
1.4. Cơ chế bệnh sinh THA
HA phụ thuộc vào sức cản ngoại vi và cung lượng tim và tuân theo
quy luật sau:
HA = cung lượng tim × sức cản ngoại vi.
Ở cơ thể bình thường, có các cơ chế làm cho cung lượng tim và sức cản
ngoại vi biến đổi ngược chiều để duy trì ổn định HA. Nói chính xác, HA ở
người bình thường chỉ tăng hay giảm trong giới hạn sinh lý phù hợp với trạng
thái cơ thể và môi trường ở mỗi thời điểm. Hơn nữa sự tăng hay giảm HA chỉ
là tạm thời.
Như vậy, THA là do tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi
hoặc tăng cả hai yếu tố đó, vượt khả năng điều chỉnh của cơ thể.
Hiện nay THA được chia làm hai loại:
THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân; vô căn) chiếm tỷ lệ 90-95%.
THA thứ phát: xác định được nguyên nhân, chiếm khoảng 5-10%.
11


1.4.1. Cơ chế bệnh sinh THA thứ phát:
1.4.1.1. Thiếu máu thận
Thiếu oxy tác động lên bộ máy cầu thận làm nó tiết vào máu một
enzym có tên là Renin, Renin tác dụng lên Angiotensinogen để tạo thành


1.4.1.2. Do nội tiết
- U tủy thượng thận, u của mô ưa Crom: làm nồng độ catecholamin tăng
cao trong máu.
- Hội chứng Conn: tăng tiết aldosteron nguyên phát, thường do u; gây
hậu quả ứ Na+ trong cơ thể và nhiễm kiềm chuyển hóa
- Hội chứng Cushing: tăng tiết glucocorticoid và mineralocorticoid, đưa
đến giữ Na+.
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát.
Bao gồm nhiều yếu tố làm tăng cung lượng tim và/hoặc làm tăng sức
cản thành mạch.
12


1.4.2.1. Các tác nhân làm tăng cung lượng tim.
- Lượng Natri đưa vào cơ thể cao hơn lượng thải ra là nguyên nhân làm
tăng thể tích tiền tải của tuần hoàn, dẫn đến tăng cung lượng tim.
- Hệ thống renin-angiotensin
Trong bệnh THA vô căn luôn luôn có tình trạng tăng hoạt của hệ
thống renin- angiotensin. Một cơ chế đã biết rõ là tình trạng co mạch tự phát ở
thận; cơ chế thứ hai có thể do di truyền, các cơ chế khác chưa được khẳng
định.
Angiotensin II gây THA do hai cơ chế chính sau:
Thứ nhất nó làm co thắt nhanh và mạnh các tiểu động mạch và cả tĩnh
mạch, từ đó làm tăng sức cản ngoại vi, co tĩnh mạch còn làm cho máu trở về
tim nhiều hơn tức là làm tăng cung lượng tim
Thứ hai nó tác động qua thận làm giảm bài xuất muối và nước, tức là
làm tăng thể tích dịch ngoại bào, từ đó làm THA.
Ngoài ra hệ thống renin- angiotensin còn có vai trò gây phì đại thành
mạch.


Tiền THA

120-139

80-89

THA độ I

140-159

90-99

THA độ II

≥160

≥100

Bảng 1.1. Phân độ THA theo JNC VII.
( Phân độ này dựa trên HA được đo tại phòng khám, nếu HATT và HATTr
không cùng một phân độ thì chọn mức HA cao hơn để phân độ)
1.6. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
Tăng HA có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ
bệnh mạch vành và Đột quị. Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc
lá và cholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ BTM với bất cứ mức THA
nào. Do đó, nguy cơ tuyệt đối BTM ở bệnh nhân THA dao động mạnh,
khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào tuổi, giới, mức HA và sự hiện diện các yếu
tố nguy cơ khác.
1.6.1. Tăng huyết áp

YTNC bệnh MV có xu hướng hội tụ trên bệnh nhân ĐTĐ như béo phì, THA,
tăng Triglycerid, giảm HDL-C cũng góp phần có ý nghĩa cho sự gia tăng tỷ lệ
BMV.
Insulin có vai trò trong điều hòa chuyển hóa acid béo tự do, và ĐTĐ hay
kết hợp với tăng nồng độ Lipoprotein tỷ trọng rất thấp và Triglycerid cũng
như giảm nồng độ HDL-C. Cholesterol toàn phần và LDL-C có xu hướng
tương tự nhau trên bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ. Ngoài ra LDL-C và HDLC có thể được glycosyl hóa dẫn đến tích tụ LDL-C trong hệ tuần hoàn và tích
tụ các Cholesterol ester hóa trong đại thực bào dẫn đến xơ vữa động mạch.
15


Đái tháo đường được xem là một tiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu tố
nguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất 2 lần so với nhóm không có ĐTĐ,
[25],[33]. Theo thống kê tỷ lệ ĐTĐ trên cả nước là 5% (thống kê năm 2008),
tỷ lệ ĐTĐ tại tỉnh Đắk Lắk là 4.2% (theo thống kê 2010). Tuy nhiên trên bệnh
nhân THA tỷ lệ này cao hơn rất nhiều ,Trần Minh Giao nghiên cứu trên bệnh
nhân THA tại bệnh viện Nhân dân Gia Định tỷ lệ ĐTĐ là 21%,[7].
1.6.3. Rối loạn lipid máu.
Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ
vữa động mạch. Tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ
trọng cao (HDL-C), tăng Triglycerid (TG) là những yếu tố nguy cơ độc lập
của bệnh động mạch (ĐM) vành. Mức độ LDL -C càng cao thì nguy cơ bị
bệnh ĐM vành càng lớn,[29]. Theo nghiên cứu của Trương Thanh Hương và
Trương Quang Bình thì tỷ lệ người bệnh ĐM vành có RLLP máu là gần 67%.
Vì vậy, RLLP máu là một vấn đề rất thường gặp và rất trầm trọng. Chúng ta
cần phải có cả điều trị phòng ngừa tiên phát và điều trị phòng ngừa thứ phát
cho mọi người. Nếu không tập trung vào vấn đề này chúng ta có thể sẽ phải
có tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch, xơ vữa chiếm hàng đầu (32%) trong các
nguyên nhân gây tử vong, như các nước phương Tây trong thập niên 1980.
RLLP máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành

Khánh Ly nghiên cứu 225 bệnh nhân THA ở Khánh Hòa có tỷ lệ tăng
Cholesterol là 49.92%, tăng LDL-C là 59.5%, tăng Triglycerid là 42.61% và
HDL-C thấp là 71.06%,[19].
1.6.4. Béo phì
Béo phì là kết quả của sự cân bằng năng lượng dương trong thời gian dài
dựa trên những tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường và gen. Có 2
dạng tập trung mỡ mà dựa vào đó người ta phân lọai 2 dạng của béo phì, đó là
béo phì trung tâm và béo phì ngọai biên. Trong béo phì trung tâm, mô mỡ ứ
đọng ở quanh bụng và nội tạng, trong khi đó béo phì ngọai biên là tình trạng ứ

17


đọng mỡ ở vùng mông và đùi. Béo phì thể bụng có liên quan với HCCH chặt
chẽ hơn cả,[35].
Béo phì ở đây là béo phì thể bụng để lưu ý đến dấu chứng quan trọng của
HCCH, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì vùng Đông Nam Á phù hợp với
người Việt Nam.
Một người được xem là béo thể bụng khi:
Vòng eo > 90 cm đối với nam.
Vòng eo > 80 cm đối với nữ.
Béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăng nồng độ
Cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-C, làm tăng nồng độ glucose máu. Tất
cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch,[25],[29].
1.6.5. Hút thuốc lá
Từ lâu, khi nói đến thuốc lá mọi người đều nghĩ rằng: Hút thuốc lá chỉ
gây ra bệnh về hô hấp như bệnh viêm phế quản mãn tính tắc nghẽn hay ung
thư phổi. Tuy nhiên ngay từ năm 1940, người ta đã thấy có mối liên hệ giữa
hút thuốc lá và nguy cơ bị bệnh tim mạch. Dù hút một vài điếu thuốc trong
ngày cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh này. Mối liên quan chặt chẽ giữa hút

Framingham: Huỳnh Văn Minh nghiên cứu trên 1471 người sống tại Thừa
Thiên Huế 60.98% đối tượng NC thấp, 25.76% NC trung bình và 13.26% NC
cao. Tuổi, HA, Cholesterol, LDL-C, hút thuốc lá, chỉ số mỡ nội tạng tương
quan thuận, HDL-C tương quan nghịch với phần trăm nguy cơ BMV,[24].
Đoàn Phước Thuộc và Phùng Thị Lý nghiên cứu trên 386 người trên 20 tuổi
tại Bệnh viện Đại học Y dược Huế, kết luận có sự tương quan thuận giữa tuổi,
HA, nồng lipid máu, Glucose máu, béo phì vòng bụng với NC BMV.

19


CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Là những bệnh nhân nhập vào Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk thỏa
mãn các tiêu chí chọn bệnh sau đây:
Tiêu chí chọn vào:
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là THA theo JNC VII
Tiêu chí loại ra
Bệnh nhân đã hoặc đang bị đột quỵ, đau thắt ngực, nhồi
máu cơ tim.
Bệnh nhân không hợp tác.
Bệnh nhân không được làm một số cận lâm sàng cần thiết
cho nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh ĐăkLăk từ tháng
10/2010 đến 04/2011.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu: liên tục, toàn bộ trong thời gian nghiên

- Đái tháo đường:
+ Có: thỏa mãn một trong ba điều kiện sau
Đường huyết lúc đói > 7.0 mmol/l.
Đường huyết bất kỳ > 11.1 mmol/l.
Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết > 11.1
mmol/l.
21


+ Không: không thỏa mãn tất cả điều kiện trên.
- Các thành phần lipid máu được xem là YTNC độc lập của BMT theo
khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2008,[25].
+ Cholesterol toàn phần được xem là YTNC độc lập của BTM:
Có: Cholesterol toàn phần > 6.1mmol/l
Không: không thỏa mãn điều kiện trên
+ LDL-C được xem là YTNC độc lập của BTM
Có: LDL-C > 4 mmol/l.
Không: không thỏa mãn điều kiện trên.
+ HDL-C được xem là YTNC của BTM:
Có: HDL-C < 1 mmol/l
Không: không thỏa mãn điều kiện trên
2.2.5.4. Dự đoán nguy cơ các biến cố tim mạch TV & không TV
trong 10 năm theo Framingham 1998.
Dự đoán nguy cơ mắc các biến cố tim mạch trong 10 năm dựa vào các
biến số: tuổi, giới, HDL-C, LDL-C, Cholesterol toàn phần, có hoặc không có
ĐTĐ, có hoặc không hút thuốc lá (thang điểm Framingham ở phần phụ lục).
Phân tầng nguy cơ theo Framingham
NC thấp: < 10%
NC trung bình: 10 – 19%
NC cao: 20 – 29%

Tính tỷ lệ phần trăm, so sánh bằng Chitest, có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05
Tìm tương quan giữa các biến định lượng bằng phương pháp tính hệ
tương quan Pearson. Nhận định mức độ tương quan theo giá trị r:
Nếu r < 0: tương quan nghịch.
Nếu r > 0: tương quan thuận.
| r | < 0.3: tương quan thấp.
| r | từ 0.3-0.6: tương quan trung bình.
| r | > 0.6: tương quan chặt.
23


CHƯƠNG 3:
KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm có 46 bệnh nhân, trong đó có 24 nam
chiếm tỷ lệ 52.27% và 22 nữ chiếm 47.83%.

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nam nữ.
Bảng 3.1. Một số đặc lâm sàng của mẫu nghiên cứu.
Đặc điểm
Tuổi

Nam
65.3 ± 10.7

Nữ
63.22 ± 9.31

Tổng
64.32 ± 10.02

HDL-C
Glucose

Nam
4.93 ± 0.93
1.63 ± 1.07
2.95 ± 0.61
1.08 ± 0.35
5.32 ± 1.52

Nữ
5.32 ± 1.11
1.77 ± 1.46
3.03 ± 0.70
1.24 ± 0.40
5.82 ± 2.44
24

Tổng
5.11 ± 1.03
1.67 ± 1.26
2.99 ± 0.66
1.16 ± 0.38
5.57 ± 2.01


3.2. Đặc điểm các YTNC BTM
Bảng 3.3. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch thuộc lâm sàng.

YTNC


63.04

THA độ I

6

25.00

8

36.36

14

30.43

THA độ II

18

75.00

14

63.63

32

69.57


12

50

0

0

12

26.09

TS gia đình bị THA

7

29.17

5

22.72

12

26.09

Tuổi nguy cơ: gồm có 29 bệnh nhân trong đó tỷ lệ nam 83.33% cao hơn nữ
40.9% có ý nghĩa thống kê (p< 0.05).
THA: có 14 bệnh nhân THA độ I chiếm 30.43% và 32 bệnh nhân THA độ