BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỤC VĂN TÂN

NGHIÊN CỨU CÔNG TÁC QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI
BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2014

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. NGÔ VIẾT LỘC

HUẾ - 2014



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BS:

Bác sĩ

BV:


Xét nghiệm

VD:

Ví dụ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
I. Khái quát về HSBA ...................................................................................... 3
1. Khái niệm ...................................................................................................... 3
2.Vai trò, tầm quan trọng của HSBA ................................................................ 8
3.Cấu trúc, mẫu, các loại HSBA .................................................................... 10
3.1. Các loại mẫu HSBA ................................................................................. 10
3.2.Mẫu giấy, phiếu chuyên môn bệnh viện liên quan đến HSBA ................. 12
3.3. Ngoài ra, HSBA còn bao gồm nhiều loại giấy tờ…………… ... ……….14
4. Nội dung HSBA……………………………………………… .... ………..14
5. Cách ghi HSBA……………………………………………… .... ………..15
5.1. Tầm quan trọng của HSB ANB và sự ghi chép…………… ..... ………..15
6. Các thành phần của hồ sơ NB……………………………… ..... …………16
6.1. Phần hành chính…………………………………………… ...... ……….16
6.2. Phần chuyên môn……………………………………………… ....... …..16
7. Quy định về sự ghi chép phiếu chăm sóc…………………………… ....... 17
7.1. Phiếu chăm sóc…………………………………………………….. ...... 17
7.2. Nguyên tắc chung…………………………………………………. ....... 17
7.3. Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc…………………………………. .......... 17
8. Bảo quản HSBA NB tại khoa, phòng............................................... .......... 18
8.1. Sắp xếp và dán hồ sơ HSBA, viết theo thứ tự quy chế Điều dưỡng hành

không sử dụng HSBA trong công tác khám chữa bệnh. Từ HSBA đƣợc ghi
trên giấy đến nay đã có nhiều nơi, nhiều nƣớc sử dụng HSBA điện tử. Đó là
cả một quá trình phát triển về chất lƣợng HSBA cũng nhƣ sự thừa nhận những
nội dung giá trị mà tài liệu HSBA mang lại.
Bệnh viện Quận Thủ Đức, đƣợc tách ra từ trung tâm y tế Quận Thủ Đức
từ năm 2007, ban đầu là bệnh viện hạng 3, tuyến Quận với 50 giƣờng bệnh.
Do sự phát triển nhanh chóng đến nay đƣợc phê duyệt là Bệnh viện hạng 2.
Có vị trí là Bệnh viện cửa ngõ Đông Bắc của Thành phố Hồ Chí Minh, với
tổng số giƣờng kế hoạch đƣợc Sở Y Tế Tp. Hồ Chí Minh giao hiện là 500
giƣờng (theo bảng chỉ tiêu kế hoạch), hiện đang xây mới thêm để mở rộng
diện tích sử dụng, tăng thêm giƣờng bệnh và đang làm thủ tục thẩm định lên
bệnh viện hạng 1. Có lƣợng ngƣời bệnh đến khám chữa bệnh ngày một tăng,


2
hiện tại thƣờng xuyên trên 3000 lƣợt bệnh đến khám bệnh/ngày và nhập viện
khoảng 150 NB/ngày vào các chuyên khoa.Do vậy số lƣợng HSBA nội trú và
ngoại trú rất lớn.
Hiện nay công tác quản lý HSBAcủa bệnh viện đƣợc thực hiện đúng
theo qui định của bộ y tế. Bệnh viện hiện vẫn sử dụng cách ghi HSBA ra giấy
theo mẫu của BYT và đang từng bƣớc thiết kế mẫu HSBA mới cho phù hợp
với đặc điểm tình hình hiện nay của bệnh viện, cũng nhƣ từng bƣớc vi tính
hóa HSBA, tiến tới sử dụng HSBA điện tử nhằm hiện đại hóa công tác quản
lý HSBA cũng nhƣ từng bƣớc nâng cao chất lƣợng HSBA.
Theo đó toàn bộ HSBAcủa mỗi bệnh nhân đã đến và điều trị sẽ đƣợc ghi
chép, hoàn thành và lƣu trữ theo quy định của Bộ Y tế . Thế nhƣng, về chất
lƣợng HSBA theo tiêu chí của BYT vẫn còn chiếm tỷ lệ chƣa đạt theo chuẩn.
Mẫu HSBA và Quy chế HSBA của Bộ Y tế ban hành đến nay đã trên 10 năm,
việc khai thác và sử dụng HSBA vào các mục đích theo quy định pháp luật
đến nay đã lỗi thời, Việt Nam đang trong quá trình hội nhập vào toàn cầu

tiền sử
Là một tài liệu nghiên cứu khoa học: với khoa học thì yêu cầu thiết yếu là
tính trung thực, khách quan. Thứ đến cũng là sự chính xác, rõ ràng và toàn diện.
Là chứng từ tài chính, nên việc ghi chép phải thể hiện đầy đủ các dịch vụ
y tế, thuốc, vật tƣ y tế…Để việc thanh quyết toán với NB và BHYT công
bằng và chính xác.
Thứ đến, HSBA là một tài liệu pháp Y. Với vai trò này, HSBA phải: (1)
Trung thực, (2) và cần phải chính xác, rõ ràng, và nhất là phải xác định rõ
nguồn thông tin của từng chi tiết, trách nhiệm của từng y lệnh; (3) đặc biệt,
HSBA phải đƣợc ghi nhận đầy đủ những chi tiết đƣợc qui ƣớc là cần thiết cho
tình huống cụ thể đó để minh chứng trách nhiệm của ngƣời làmHSBA.


4

CHỈ TIÊU KẾ HOẠCH THỰC HIỆN GIƢỜNG BỆNH NỘI TRÚ
NĂM 2014
6 THÁNG ĐẦU NĂM 2014
CHỈ
TIÊU
NĂM
2014

CHỈ
TIÊU 6
THÁNG
ĐẦU
NĂM

CHỈ


2767

922

2. KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC ( Để biết )
Số giƣờng bệnh

11

11

11

11

803

641

321

107

4015

1980

990


5119

2832

1416

472

23725

11700

5850

1950

Ngày điều trị trung bình

4.63

4.13

4.13

4.13

Công suất giƣờng bệnh

100




5
Số giƣờng bệnh

56

56

56

56

6000

3557

1719

573

24350

12600

6300

2100

Ngày điều trị trung bình

30

30

2190

1406

703

234

10950

5400

2700

900

Ngày điều trị trung bình

5

3.84

3.84

3.84


6840

2280

Ngày điều trị trung bình

3.13

3.20

3.20

3.20

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

36

36

36


100

100

100

100

Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

6. KHOA SẢN
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

7. KHOA TAI MŨI HỌNG
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

8. KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - VẬT LÝ TRỊ LIỆU
Số giƣờng bệnh

10

10

4.07

4.48

4.48

4.48

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

5

5

5

5

428

280


100

100

30

30

30

30

3485

1800

900

300

10950

5400

2700

900

Ngày điều trị trung bình


254

85

Tổng số ngày điều trị

4745

2340

1170

390

Ngày điều trị trung bình

3.30

4.62

4.62

4.62

Công suất giƣờng bệnh

100

100


điều trị nội trú

10. KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

11. KHOA MẮT
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú

12.TIÊT NIỆU NAM KHOA
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị


7
Ngày điều trị trung bình

4.20

3.99

3.99

3.99


1800

600

Ngày điều trị trung bình

5

4.81

4.81

4.81

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

9

9

9


100

100

100

100

20

20

20

20

1606

1098

549

183

Tổng số ngày điều trị

7300

3600


14.LỒNG NGỰC MẠCH MÁU
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

15. KHOA NỘI TIẾT
Số giƣờng bệnh
Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú

16. KHOA NỘI TIM MẠCH - LÃO KHOA
Số giƣờng bệnh

30

30

30

30

2503

1620

810

270

điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị


8
17. KHOA THẬN (Để biết)
Số giƣờng bệnh

13

13

13

13

1972

1035

518

173

Tổng số ngày điều trị

4745

2340


240

180

60

Tổng số ngày điều trị

1200

900

300

Ngày điều trị trung bình

5.00

5.00

5.00

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100



2520

1260

420

Ngày điều trị trung bình

5

3.96

3.96

3.96

Công suất giƣờng bệnh

100

100

100

100

Tổng số lƣợt bệnh nhân
điều trị nội trú
Tổng số ngày điều trị

- HSBA đƣợc xem nhƣ một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân
trong bệnh viện, theo dõi sự diễn biến của bệnh trong việc thực hiện các biện
pháp điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế để các BSđƣa ra các y
lệnh chính xác. Các thầy thuốc sử dụng HSBAđể làm tƣ liệu nghiên cứu về y
học và dƣợc học; tổng kết những vấn đề chuyên môn nghiệp vụ điều trị, biên
soạn những công trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân,
thạc sĩ, tiến sĩ, viết giáo trình và sách chuyên khảo về y học.
- Các cơ quan bảo vệ pháp luật sử dụng HSBAđể làm bằng chứng giải
quyết các vụ án về tử vong NB hoặc các di chứng chữa bệnh trong khi điều
trị...
- Mỗi một NB khi vào BV đều có một HSBA.
- SBA là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo
thời gian.
Những phƣơng pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả
điều trị đều đƣợc ghi chép đầy đủ trong HSBA.
- HSBA là tài liệu căn cứ để điều trị, huấn luyện và nghiên cứu khoa học.
- HSBA có tính pháp lý, đƣợc pháp luật bảo vệ quyền lợi của NB và xác
định trách nhiệm của nhân viên y tế.
- Những tuyến y tế nào khi NB vào viện phải có HSBA:
. Dân y: bệnh viện huyện, tỉnh, bệnh viện trung ƣơng.
. Quân y: bệnh xá trung đoàn, bệnh xá sƣ đoàn, bệnh viện quân đoàn,
bệnh viện quân khu, BV quân chủng, bệnh viện khu vực, bệnh viện trung
ƣơng quânđội...
- NB vào bệnh viện để điều trị thì mọi hoạt động chuyên môn từ khi vào
viện đến khi ra viện đều đƣợc ghi chép đầy đủ, trung thực vào
HSBA.
Những thành công hoặc chƣa thành công trong chẩn đoán điều trị đều
đƣợc xem xét đánh giá ghi chép trong HSBA.



Khổ A3 gấp đôi

4. HSBAPhụ khoa

Khổ A3 gấp đôi

5. HSBASản khoa

Khổ A3 gấp đôi

6. HSBASơ sinh

Khổ A3 gấp đôi

7. HSBATâm thần

Khổ A3 gấp đôi (6 trang)

8. HSBADa liễu

Khổ A3 gấp đôi

9. HSBAĐiều dƣỡng-Phục hồi chức năng

Khổ A3 gấp đôi

10.HSBAHuyết học-Truyền máu

Khổ A3 gấp đôi



18.HSBAMắt (trẻ em)

Khổ A3 gấp đôi

19.HSBAMắt (Glôcôm)

Khổ A3 gấp đôi

20.HSBANgoại trú chung

Khổ A3 gấp đôi

21.HSBANgoại trú Răng Hàm Mặt

Khổ A3 gấp đôi

22.HSBANgoại trú Tai Mũi Họng

Khổ A3 gấp đôi

23.HSBANgoại trú Mắt

Khổ A3 gấp đôi

24.HSBAdùng cho tuyến xã/ phƣờng

Khổ A3 gấp đôi

VD: Mẫu HSBA Nội khoa (Phụ lục 1)

Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi A5 ngang
sức
Giấy chứng nhận phẫu thuật

A5 ngang

Giấy khám/ chữa bệnh theo yêu cầu

A4 dọc

Giấy thử phản ứng thuốc

A4 ngang

Phiếu theo dõi dị ứng thuốc

A5 ngang

Giấy chứng nhận thƣơng tích

A4 dọc

Phiếu chăm sóc

A4 dọc

Phiếu theo dõi chức năng sống

A4 dọc


A4 dọc

Phiếu chiếu/ chụp X-quang

A5 dọc

Phiếu chụp cắt lớp vi tính

A5 dọc

Phiếu chụp cộng hƣởng từ

A5 dọc

Phiếu siêu âm

A5 dọc

Phiếu điện tim

A4 dọc


13
Phiếu điện não

A4 dọc

Phiếu nội soi


Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm hoá sinh nƣớc tiểu, phân, dịch chọc dò

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm vi sinh

A5 ngang

Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết

A4 dọc

Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiệm tử thi.

A4 dọc

Phiếu thanh toán ra viện

A4 dọc

Tờ điều trị

A4 dọc

Trích biên bản hội chẩn



A5 dọc


14
3.3. Ngoài ra, HSBA còn bao gồm nhiều loại giấy tờ, tài liệu nhƣ
- Giấy tờ hành chính nhƣ giấy giới thiệu của cơ quan, địa phƣơng, phiếu
bảo hiểm y tế, giấy giảm viện phí, ra viện...
4. Nội dung HSBA
Nội dung của HSBA gồm ba mục lớn: hỏi bệnh, khám bệnh và điều trị.
Phần hỏi bệnh bao gồm: phần hành chính; lý do vào viện; phần bệnh sử;
và phần tiền sử.
Phần khám bệnh gồm có: khám toàn thân, khám cơ quan bị bệnh, khám
các cơ quan khác và chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng.
Sau khi chẩn đoán đến nội dung điều trị: trong phần điều trị BS phải chỉ
định thuốc đúng theo quy định về bệnh và sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
Mỗi HSBAdo nhiều chức danh trong bệnh viện tạo lập nên (BS Trƣởng,
Phó khoa, BS điều trị, BS chuyên khoa khác hội chẩn, BS trực trƣởng tua
chuyên môn ký duyệt mổ…. Trong đó BS điều trị chiếm vai trò quan trọng
nhất trong việc tạo lập văn bản, giấy tờ củaHSBA. Điều dƣỡng hành chính
của khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến hồ sơ, sắp xếp văn
bản giấy tờ trong hồ sơ một cách khoa học phản ánh quá trình điều trị bệnh
nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để khi bệnh nhân ra viện thì giao nộp vào
kho lƣu trữ của bệnh viện. BStrƣởng khoa thực hiện nhiệm vụ kiểm tra sự
chính xác của các tài liệu, văn bản và trật tự sắp xếp, biên mục, mô tả hồ sơ
chính xác.
Nhƣ vậy,HSBAkhông chỉ là một bản ghi chép đơn thuần các nội dung
mà nó còn phản ánh chất lƣợng khám, chẩn đoán và quá trình điều trị nó là
bằng chứng nói lên chất lƣợng chuyên môn và quản lý của cơ sở khám chữa
bệnh, cụ thể làcủa bệnh viện.

28 tháng 09 năm 2001 của Bộ Y tế “VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ


16
SƠ,HSBA” , đƣợc ghi trực tiếp vào các hàng, dòng chữ của các trangHSBA,
giấy, phiếu, sổ.
5.2.4. Ghi chép những việc về điều trị, chăm sóc do mình thực hiện, sao
chép những chỉ định đƣợc ghi trong hồ sơ NB
5.2.5. Tất cả các thông số theo dõi. Kết quả ghi đúng vào những mẫu
giấy tờ cần thiết
5.2.6. Ghi chép HSBA NB những nhận định tình trạng bệnh, diễn tiến
của bệnh, cách xử lý, điều trị, chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng từng thời gian
5.2.7. Ghi chép, bàn giao các trƣờng hợp NB nặng, NB phẫu thuật cần
theo dõi 24/24 giờ.
5.2.8. Ghi chép HSBA NB những lý do, chữ ký, địa chỉ của NB khi họ từ
chối sự điều trị, chăm sóc.
5.2.9. HSBA NB phải hoàn chỉnh trƣớc 24 giờ và có đủ các xét nghiệm
cần thiết ở NB cấp cứu.
6. Các thành phần của hồ sơ NB
Hồ sơ gồm hai phần chính, bao gồm: phần hành chính và phần chuyên
môn.
6.1. Phần hành chính
6.1.1. Những thông tin về NB nhƣ: tên họ NB, địa chỉ, nghề nghiệp, địa
chỉ và ngƣời cần liên hệ.
6.1.2. Những thông tin liên quan đến việc thống kê lƣu trữ hồ sơ: số
nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện.
6.1.3. Những thông tin liên quan viện phí.
6.1.4. Những thông tin của tuyến dƣới.
6.2. Phần chuyên môn
6.2.1. BS ghi kết quả khám bệnh, ghi diễn biến bệnh, các chỉ định CLS,

7.3.2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất
thƣờng của NB mà ngƣời ĐD theo dõi đƣợc kể cả những than phiền, kiến


18

nghị của NB.
7.3.3. Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc ngƣời ĐD đã thực hiện chăm
sóc chính.
Về chăm sóc: ghi những việc chăm sóc chính (tắm, vệ sinh, tay đổi tƣ
thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hƣớng dẫn NB).
Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong
phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của ĐD sơ cứu ban đầu cùng với việc báo BS
hoặc các xử trí thông thƣờng (thay băng, đắp khăn chƣờm lạnh khi NB sốt
cao).
Về đánh giá kết quả: những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc
dựa trên chẩn đoán chăm sóc để đánh giá kết quả bệnh nhân ghi.
Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất
theoHSBA. Các y lệnh thƣờng quy đƣợc ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y
lệnh nên chỉ cần ghi thực hiện y lệnh có phiếu truyền dịch.
Cột ký tên:ĐD ghi rõ tên của mình đủ để mọi ngƣời nhận dạng đƣợc
chữ ký.
Đối với NB chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thƣờng xuyên về những diễn
tiến bệnh của NB. Với với NB chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày
và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn tiến của NB nặng
hoặc có diễn tiến bất thƣờng.
8. Bảo quản HSBA NB tại khoa, phòng
Trong quá trình sử dụng hồ sơ NB tại khoa, phòng cần lƣu ý những vấn
đề sau:
8.1. Sắp xếp và dán hồ sơHSBA, viết theo thứ tự quy chế Điều dƣỡng


MS: 09/BV-01
Số vào viện . . . . . . .

Họ tên NB: Tuổi Nam/Nữ Số giƣờng: Buồng Chẩn đoán:
Ngày

Giờ,

Theo dõi diễn

Thực hiện y lệnh chăm

phút

biến

sóc

8h5’
9h
12h
14h

Ký tên


20
8.2. Quản lý HSBA tại khoa: điều dƣỡng hành chính khoa điều trị có
nhiệm vụ