BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG VIÊM ÂM ĐẠO
DO NẤM CANDIDA TRONG THAI KỲ,
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN VŨ QUỐC HUY

HUẾ- 2017


Lời Cảm Ơn
Em xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng Đào tạo Sau
đại học, Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trung Ương Huế.
- Ban chủ nhiệm Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban chủ nhiệm và quý thầy cô Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y
Dược Huế.

Huế, tháng 10 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Nguyên Phương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CDC

: Center for Diseases Control and Prevention
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

CI

: Confidence Interval
Khoảng tin cậy

NMNB

: Nấm men nảy búp

NMNBSG

: Nấm men nảy búp sợi giả

NMSG

: Nấm men sợi giả

OR

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 22
2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................... 28
2.4. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 29
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 31
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 31
3.2. Tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida và một số yếu tố liên
quan ......................................................................................................... 33
3.3. Kết quả điều trị viêm đạo do nấm Candida ....................................... 40
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 43
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 43
4.2. Tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida và một số yếu tố liên quan..... 44
4.3. Kết quả điều trị viêm đạo do nấm Candida ....................................... 54
KẾT LUẬN ................................................................................................. 57
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 31
Bảng 3.2. Phân bố theo trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi ở ....................... 31
Bảng 3.3. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu .............................................. 32
Bảng 3.4. Tiền sử viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ ................................... 33
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng thường gặp của viêm âm đạo do nấm ........ 34
Bảng 3.6. Kết quả soi tươi dịch âm đạo ........................................................ 35
Bảng 3.7. Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và các triệu chứng lâm
sàng thường gặp ......................................................................... 35
Bảng 3.8. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp và các

Hình 1.1. Trực khuẩn Lactobacilli với chiều dài khác nhau ............................ 4
Hình 1.2. Hạt men nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược ........................ 9
Hình 1.3. Sợi tơ nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược ............................ 9
Hình 2.1. Dụng cụ lấy bệnh phẩm khí hư âm đạo tại phòng khám ................ 23
Hình 2.2. Các phương tiện, dụng cụ xét nghiệm soi tươi khí hư âm đạo ....... 23
Hình 2.3. Nấm men nảy búp và sợi tơ nấm giả khi soi tươi khí hư âm đạo
với nước muối sinh lý, vật kính 40 ............................................... 26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo do nấm Candida là bệnh lý phụ khoa phổ biến, thường
biểu hiện với các triệu chứng như ngứa, viêm âm hộ, âm đạo kèm với khí hư
màu trắng đặc sệt, tạo thành từng mảng như sữa chua bám vào thành âm đạo.
Viêm âm đạo do nấm Candida ảnh hưởng đến 75% phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ [25].
Nguyên nhân là do sự tăng sinh quá mức vi nấm Candida, vốn là một
loài nấm men tồn tại trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo với số lượng
rất ít, kết quả gây nên viêm âm đạo. Họ nấm Candida có rất nhiều chủng,
trong đó thường gặp nhất và là nguyên nhân gây viêm âm đạo phổ biến nhất
là Candida albicans, gặp trong 90% các trường hợp viêm âm đạo do nấm.
Ngoài ra một số chủng Candida khác cũng gây viêm âm đạo ở người như
Candida krusei, Candida glabrata, Candida tropicalis [24].
Một số yếu tố làm tăng nguy cơ viêm âm đạo do nấm Candida bao gồm
mang thai, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, đái tháo đường, suy giảm
miễn dịch, sử dụng thuốc tránh thai phối hợp đường uống kéo dài. Trong đó,
mang thai và đái tháo đường là hai yếu tố làm dễ cho việc xuất hiện viêm âm
đạo do nấm Candida với cùng cơ chế do giảm miễn dịch qua trung gian tế
bào, làm tỷ lệ viêm âm đạo do Candida ở phụ nữ mang thai có thể cao gấp

1.1.1. Sự tiết dịch âm đạo
Dịch tiết âm đạo bình thường bao gồm các chất tiết từ tuyến bã, tuyến
mồ hôi, tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch thấm qua thành âm đạo, dịch nhầy
từ cổ tử cung, niêm mạc âm đạo, vòi trứng và các vi sinh vật, các tế bào
thượng bì tróc ra. Số lượng các tế bào thượng bì tróc ra và dịch nhầy cổ tử
cung thay đổi tùy theo nồng độ nội tiết trong chu kỳ kinh nguyệt [1].
Bình thường dịch tiết âm đạo (khí hư) là một chất dịch trắng trong hơi
đặc, hoặc như lòng trắng trứng, lượng ít, không chảy ra bên ngoài, không làm
cho người phụ nữ để ý, thường đọng lại ở túi cùng sau âm đạo. Phết âm đạo
bình thường gồm các tế bào thượng bì, vài bạch cầu (< 1 bạch cầu/ tế bào
thượng bì) và các Lactobacilli (các trực trùng hình que, bắt màu gram
dương). Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều làm cho người phụ
nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc thế nào, trắng hay vàng, có mùi
hay không đều là bệnh lý [3], [25].
1.1.2. Hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo
Hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo bao gồm chủ yếu các vi khuẩn
hiếu khí, các tác nhân gây bệnh cơ hội và vi khuẩn kỵ khí, cùng chung sống
trong mối quan hệ cộng sinh với cơ thể vật chủ. Trong đó, phần lớn là các
Lactobacilli, có khả năng tạo ra các hydrogen peroxide. Có khoảng 7 chủng
Lactobacilli có thể được tìm thấy trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo
ở những người phụ nữ khỏe mạnh. Các Lactobacilli là các trực khuẩn gram
dương, với chiều dài thay đổi, có khả năng tạo ra acid lactic, đóng vai trò bảo
vệ cho âm đạo. Bởi vì chỉ có Lactobacilli có thể sống được trong môi trường


4

có pH như vậy, do đó, chúng sẽ ngăn cản sự phát triển của các vi khuẩn có hại
[42], [53].


quan trọng nhất là progesteron và estrogen, tăng đều đặn trong quá trình mang
thai và đạt mức cao nhất vào các tháng cuối của thai kỳ. Nồng độ estrogen
tăng cao khi có thai, kích thích các tế bào biểu mô âm đạo tăng tích lũy
glycogen, làm tăng nguồn thức ăn cho nấm Candida phát triển, ngoài ra,
estrogen còn có tác dụng làm tăng khả năng kết dính của nấm Candida với tế
bào biểu mô âm đạo cùng với tình trạng giảm miễn dịch khi mang thai là các
yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm ở phụ nữ mang thai. Tỷ lệ
nhiễm nấm Candida và xuất hiện triệu chứng lâm sàng ở phụ nữ có thai cũng
cao hơn so với phụ nữ bình thường. Viêm âm đạo do nấm tái phát cũng phổ
biến hơn ở phụ nữ có thai và đáp ứng điều trị cũng giảm hơn so với các phụ
nữ không có thai [2], [57].
1.2. VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA
1.2.1. Dịch tễ học
Nấm Candida có thể gặp trong hệ khuẩn chí bình thường ở ruột, miệng
và âm đạo ở người. Vi nấm Candida là vi sinh vật có mặt trong khuẩn chí
bình thường của âm đạo với số lượng nhỏ, do sự phát triển vượt trội về số


6

lượng của các vi khuẩn trong âm đạo, mà chủ yếu là các Lactobacilli. Bình
thường luôn có sự cân bằng giữa nấm Candida và các cơ chế bảo vệ của âm
đạo, giữ cho nấm Candida ở trạng thái hoại sinh với các vi sinh vật khác
trong âm đạo và không gây bệnh. Nhưng khi có sự thay đổi môi trường âm
đạo trong cơ thể vật chủ, sẽ dẫn đến sự tăng sinh quá mức của vi nấm và gây
viêm âm đạo do nấm Candida [24], [38].
Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm nấm Candida, chiếm khoảng
20% viêm âm đạo nói chung [3]. Các nhà khoa học đã phân lập được hơn
400 chủng Candida, tuy nhiên, chỉ một số chủng Candida gây viêm âm hộ âm
đạo ở người, trong đó, Candida albicans là tác nhân chủ yếu, chiếm 80- 92%,

estrogen cao, đái tháo đường, sử dụng kháng sinh kéo dài,... làm tăng nguy cơ
mắc viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ [57].
Candida albicans chiếm 85- 95% các chủng Candida phân lập được từ
âm đạo ở các bệnh nhân viêm âm đạo do nấm, còn lại là các Candida nonalbicans. Viêm âm đạo do các Candida non- albicans có triệu chứng không
khác so với viêm âm đạo do Candida albicans, thậm chí có thể ít hoặc không
biểu hiện triệu chứng lâm sàng và thường đề kháng với các thuốc kháng nấm
hơn, đặc biệt là Candida glabrata. Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy
tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida non- albicans ngày càng tăng, mà việc sử
dụng các thuốc kháng nấm azole liều thấp kéo dài và việc tự sử dụng các
thuốc kháng nấm được cho là nguyên nhân của tình trạng này. Trong các
Candida non- albicans, chiếm tỷ lệ cao nhất và thường gặp trong nhóm này
chính là Candida glabrata, có liên quan với viêm âm đạo do nấm tái phát và
có khuynh hướng ít nhạy cảm với các thuốc kháng nấm thông thường hơn
Candida albicans [31], [51], [57].
Vi nấm Candida là tác nhân gây bệnh cơ hội, khi có yếu tố thuận lợi sẽ
phát triển quá mức và gây bệnh. Sự xâm nhập của nấm Candida đòi hỏi phải
có sự gắn của nấm vào tế bào biểu mô âm đạo, mà estrogen là một yếu tố làm


8

tăng khả năng gắn của nấm vào tế bào biểu mô. Candida albicans có khả
năng gắn vào các tế bào biểu mô âm đạo cao hơn các Candida non- albicans.
Nấm gây bệnh bằng nhiều yếu tố, bao gồm các enzym tiêu protein có khả
năng phá hủy protein bao quanh tế bào để chống lại sự xâm nhập của nấm,
các độc tố do nấm tạo ra gây ức chế hoạt động của các đại thực bào, làm
giảm miễn dịch tại chỗ và các phospholipase do nấm tiết ra [57].
Quá trình xâm nhập của nấm diễn ra qua 3 giai đoạn: gắn vào tế bào
biểu mô, nảy mầm của các bào tử chồi, phát triển sợi nấm, xâm nhập vào biểu
mô âm đạo. Giai đoạn đầu tiên, vi nấm Candida phải nhận dạng và gắn được

- Có thai: Phụ nữ mang thai có tỷ lệ viêm âm hộ âm đạo do nấm
Candida cao hơn so với phụ nữ bình thường. Nguyên nhân gây nên tình trạng
này là do khi mang thai có sự tăng cao nồng độ hormon thai nghén, đặc biệt là


10

estrogen và tình trạng giảm miễn dịch qua trung gian tế bào khi mang thai. Ở
phụ nữ mang thai có tình trạng giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, có sự
giảm đáng kể các lympho T. Đồng thời, nồng độ estrogen tăng cao làm gia
tăng tích lũy glycogen ở biểu mô âm đạo, tăng nguồn thức ăn cho sự phát
triển của nấm, sự gia tăng chuyển hóa carbonhydrate thành acid lactic làm
thay đổi pH tại chỗ < 3,6, đây là yếu tố thuận lợi cho nấm phát triển. Ngoài ra,
sự tăng nồng độ estrogen còn làm tăng khả năng gắn của nấm vào tế bào biểu
mô âm đạo, tăng sự phát triển thành sợi nấm. Đây là các yếu tố làm tăng tỷ lệ
mắc viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai [6], [21], [33].
- Đái tháo đường: Các bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc viêm âm
đạo do nấm cao hơn so với người bình thường, thường gặp ở các bệnh nhân
đái tháo đường không kiểm soát tốt đường máu, đặc biệt viêm âm đạo do
nấm Candida ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường do Candida
glabrata.

Nguyên nhân là do bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ

glucose máu cao, làm tăng nguồn thức ăn cho nấm và tăng quá trình
chuyển hóa thành acid lactic làm pH âm đạo toan nhiều, thuận lợi cho sự
phát triển của nấm. Đồng thời, khi mắc đái tháo đường, đây là một bệnh lý
toàn thân, có tình trạng giảm miễn dịch cơ thể, là yếu tố thuận lợi cho
viêm âm đạo do nấm Candida [18], [29], [57].
- Các bệnh lý toàn thân: Hệ thống miễn dịch là hàng rào bảo vệ chống

+ Sử dụng thuốc diệt tinh trùng, bao cao su.
+ Thói quen mặc quần áo bó chật, sử dụng quần lót không phải chất
liệu cotton [38].
- Môi trường nóng ẩm của âm đạo thuận lợi cho sự phát triển của
nấm [5].


12

1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM
Các triệu chứng lâm sàng của viêm âm đạo do nấm Candida không đặc
hiệu, do có nhiều tình trạng bệnh lý nhiễm trùng và không do nhiễm trùng có
thể có các triệu chứng tương tự. Do đó, không thể chẩn đoán viêm âm đạo do
nấm Candida chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, mà cần phải kết hợp với các
xét nghiệm cận lâm sàng (soi tươi khí hư âm đạo, cấy nấm) [51], [57].
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh nhân thường ngứa nhiều
- Có thể kèm theo tiểu khó, đau khi giao hợp
- Khí hư: không hôi, nhiều hoặc ít, trắng đục như váng sữa
- Khám: âm hộ có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng
có thể viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn
- Khám mỏ vịt: âm đạo viêm đỏ, khí hư thường nhiều màu trắng như váng
sữa, tạo thành mảng dày dính vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ [3].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Đo pH âm đạo
Đo pH âm đạo bằng giấy quỳ, môi trường âm đạo bình thường pH < 4,5.
Trong viêm âm đạo do nấm, pH âm đạo có giá trị bình thường. Tuy nhiên, đo
pH âm đạo sẽ giúp loại trừ nguyên nhân viêm âm đạo do vi khuẩn và
Trichomonas [51].
1.3.2.2. Soi tươi khí hư âm đạo

1.3.2.5. Các xét nghiệm khác
- Test huyết thanh, kháng nguyên: Mặc dù hiện nay có thể có một số test
huyết thanh có thể giúp xác định được chủng Candida, nhưng theo các nghiên
cứu thì không có test huyết thanh hay kháng nguyên nào đáng tin cậy để xác
định chẩn đoán viêm âm đạo do nấm Candida.
- PCR: Xét nghiệm sinh học phân tử ngày càng phổ biến và có độ
chính xác cao. Trong đó, xét nghiệm PCR cũng có thể sử dụng để chẩn


14

đoán các bệnh lý do nấm Candida chính xác. Nhưng xét nghiệm này không
thể được sử dụng làm test chẩn đoán, cũng như không hữu dụng, chỉ có lợi
ích giới hạn do cần phải thu thập kết quả PCR của tất cả các vi sinh vật và
giá thành cao [51], [57].
1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA
Sau khi chẩn đoán được viêm âm đạo do nấm Candida dựa trên sự biểu
hiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có bào tử chồi (nấm men nảy
búp) và hoặc sợi tơ nấm giả trong dịch âm đạo, các bệnh nhân này sẽ được
tiến hành điều trị. Đối với các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
nhưng xét nghiệm có bào tử chồi (nấm men nảy búp) hoặc sợi tơ nấm giả,
điều trị kháng nấm ở các bệnh nhân này không được khuyến cáo [57].
1.4.1. Phân loại viêm âm đạo do nấm
Trước khi tiến hành điều trị, cần phân loại được viêm âm đạo do nấm
Candida. Việc này sẽ giúp ích cho quá trình điều trị, giúp lựa chọn loại thuốc
kháng nấm và quyết định thời gian cần điều trị để đạt được hiệu quả tốt nhất
[57]. Dựa trên lâm sàng, xét nghiệm, yếu tố của vật chủ và đáp ứng điều trị,
CDC đã phân loại viêm âm đạo do nấm Candida thành 2 nhóm: viêm âm đạo
do nấm biến chứng và viêm âm đạo do nấm không biến chứng. Khoảng 10- 20%
phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm biến chứng cần được chẩn đoán và điều trị [34].

- Không giao hợp trong thời gian điều trị [3].
1.4.2.2. Thuốc kháng nấm
Các thuốc kháng nấm bao gồm 3 nhóm
- Các imidazole: butoconazole, clotrimazole, miconazole.
- Các triazole: fluconazole, terconazole.
- Polyene: nystatin.
Các thuốc thuộc nhóm imidazole và triazole thường được gộp chung
thành một nhóm và được gọi là các thuốc kháng nấm nhóm azole. Tỷ lệ khỏi


16

bệnh sau điều trị của các kháng nấm azole là 80%. Các thuốc kháng nấm đều
có dạng uống và đặt âm đạo [46], [58].
- Viêm âm đạo do nấm chưa biến chứng
Viêm âm đạo do nấm chưa biến chứng thường đáp ứng tốt với các thuốc
kháng nấm azole dùng tại chỗ (đặt âm đạo) liệu trình ngắn. Các thuốc kháng
nấm azole dùng tại chỗ hiệu quả hơn so với nystatin trong điều trị viêm âm
đạo do nấm. Điều trị với các thuốc kháng nấm azole sẽ giúp giảm triệu chứng
và cấy nấm âm tính sau khi hoàn thành liệu trình [34].
- Viêm âm đạo do nấm biến chứng
Viêm âm đạo do nấm biến chứng bao gồm viêm âm đạo do nấm tái
phát, viêm âm đạo do nấm nặng, viêm âm đạo do nấm Candida non- albicans
+ Viêm âm đạo do nấm tái phát
Từng đợt viêm âm đạo do nấm tái phát bởi Candida albicans thường
đáp ứng tốt với liệu trình sử dụng các kháng nấm azole đường uống hoặc tại
chỗ. Tuy nhiên, để duy trì sự kiểm soát các triệu chứng lâm sàng thì các
chuyên gia khuyên thời gian điều trị phải dài hơn khi bắt đầu liệu trình điều trị
để ngăn ngừa tái phát trước khi chuyển sang điều trị duy trì [34].
+ Viêm âm đạo do nấm nặng

âm đạo do nấm Candida khó điều trị triệt căn. Thuốc kháng nấm azole chỉ
được sử dụng từ quý II của thai kỳ. Nghiên cứu của Young về hiệu quả điều
trị của thuốc kháng nấm trên phụ nữ có thai cho thấy clotrimazole dùng tại
chỗ có hiệu quả hơn nystatin trong điều trị viêm âm đạo do nấm [70]. Nhiều
nghiên cứu đã khẳng định tính an toàn của việc sử dụng nystatin trong điều trị
viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ, kể cả việc điều trị với phụ nữ mang thai
trong quý I của thai kỳ [24].