1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận đóng một vai trò quan trọng trong điều hòa cân bằng kiềm toan trong cơ
thể. Khi thận suy giảm chức năng sẽ gây rối loạn cân bằng nội môi và dần dần
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa. Mức độ nhiễm toan chuyển hóa tăng dần theo
mức độ suy thận và gây những hậu quả như: hủy hoại cơ, bệnh về xương, rối
loạn chuyển hóa hóc môn, giảm độ nhạy của insulin…[3] và làm tăng tỷ lệ chết
ở bệnh nhân suy thận mạn tính [5], [7], [8]. Theo khuyến cáo của Hội Thận học
Mỹ và Châu Âu thì cần bổ sung bicacbonate khi HCO 3- < 22mmol/l. Nhiều
nghiên cứu cho thấy điều trị bổ sung bicarbonate cho các bệnh nhân suy thận có
thể giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng, giảm tỷ lệ tử vong và làm chậm tiến
triển đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối [6]. Tuy nhiên, mức độ nhiễm toan
không giống nhau ở các mức độ suy thận, nên việc điều trị cũng tùy thuộc vào
từng bệnh nhân cụ thể. Để đánh giá mức độ nhiễm toan không thể dựa vào lâm
sàng và các xét nghiệm hóa sinh khác mà cần phải dựa vào phân tích khí máu.
Qua phân tích khí máu sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá đúng tình trạng và
mức độ nhiễm toan của bệnh nhân để từ đó có hướng điều trị phù hợp. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự biến đổi một số thành
phần khí máu động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính” nhằm hai mục
tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm một số thành phần khí máu động mạch ở bệnh nhân
suy thận mạn tính
2. Tìm hiểu mức độ nhiễm toan ở bệnh nhân suy thận mạn tính.


2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về cân bằng kiềm – toan

gia của phổi và thận.
1.2. Vai trò của thận trong điều hòa cân bằng kiềm - toan
Thận giữ vai trò rất lớn trong điều hoà thăng bằng kiềm toan và muối nước
của cơ thể bằng ba cách:
- Tái hấp thu toàn bộ lượng ion bicarbonat được lọc ở cầu thận: chủ yếu được
tái hấp thu ở ống lượn gần, khoảng 30% lượng bicarbonat được tái hấp dưới tác
dụng của CA (carbonat anhydrase), 70% được tái hấp thu tích cực không phụ
thuộc CA.
- Tái tạo một lượng bicarbonat nhất định hàng ngày bù vào số lượng anion
này mất đi do quá trình trung hoà các acid được tạo nên trong quá trình chuyển
hoá các chất của cơ thể hoặc bù vào lượng bicarbonat bị mất bằng con đường
ngoài thận
-

Đào thải các acid không bay hơi, khoảng 4500mEq/ngày (acid phosphoric,
acid pyruvic, cetonic...) và các muối acid sinh ra trong quá trình chuyển hoá
các chất [4].

1.3. Chẩn đoán, phân độ suy thận mạn tính và thiếu máu
* Chẩn đoán suy thận mạn
+ Theo Nguyễn Văn Xang
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc có tiền sử
bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ...
- Có phù (bệnh cầu thận) hoặc không phù (bệnh ống - kẽ thận)
- Có thiếu máu: mức độ thiếu máu tăng dần theo mức độ suy thận
- Có THA, có thể có suy tim
- Có protein niệu, trụ niệu
- Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút, ure, creatinin, axít uric máu tăng.



Suy thận giai đoạn II
Suy thận giai đoạn IIIa
Suy thận giai đoạn IIIb

120
60 - 41
40 - 21
20 - 11
10-5

70 - 110
< 130
130 - 299
300 - 499
500 - 900

Suy thận giai đoạn IV

900

Bảo tồn
Bảo tồn
Bảo tồn
Bảo tồn
Lọc máu
Lọc máu hoặc
ghép thận



69 ≤ Hb < 80

Rất nặng

Hb < 69

1.4. Khí máu động mạch
Khí máu động mạch thường được sử dụng để chẩn đoán, điều trị và tiên
lượng suy hô hấp cấp và mạn. Ngoài ra, việc phân tích một số thành phần khí
máu động mạch còn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý
khác như suy thận, hôn mê…
1.4.1. Chỉ định
- Suy hô hấp mọi nguyên nhân: tại phổi hay ngoài phổi
- Suy tuần hoàn, sốc, nhiễm trùng máu.
- Suy thận và bệnh lý ống thận
- Bệnh nội tiết: đái tháo đường nhiễm toan ceton, bệnh vỏ thượng thận, suy
giáp
- Hôn mê, ngộ độc
- Bệnh tiêu hóa: tiêu chảy, dò túi mật ,ruột non, tụy tạng
- Các rối loạn điện giải: tăng giảm Kali máu, Chlor máu.
1.4.2. Chống chỉ định và các biến chứng


6

* Chống chỉ định
- Test Allen (-): chọc vị trí động mạch khác
- Khi có các rối loạn đông máu hoặc khi đang dùng các thuốc chống đông hoặc
tiêu sợi huyết

+ Đánh giá HCO3- chuẩn
+ Hoàn thiện phân tích.
1.4.4.2. Các tình huống
* pH < 7,35: Là trường hợp toan máu.
- Tiếp theo xem PaCO2 để xác định là toan hô hấp hay toan chuyển hóa:
PaCO2 > 45 => toan hô hấp, PaCO2 < 35 => toan chuyển hóa.
- Xem HCO3 chuẩn
+ Trường hợp PaCO2 > 45: xem HCO3 tăng bao nhiêu với mỗi 10 mmHg
tăng của PaCO2:
. tăng 1 - 1,2: toan hô hấp cấp (pH giảm 0,07)
. tăng 3 - 4: toan hô hấp mạn ( pH giảm 0,03 )
. tăng 1,2 - 3: toan hô hấp cấp trên nền mạn ( pH 0,03 - 0,07 )
+Trường hợp PaCO2 < 35: Xem PaCO2 giảm bao nhiêu với mỗi 1 mEq giảm
của HCO3, nếu giảm 1 - 1,2 mmHg => toan chuyển hóa có bù (2 số lẻ của pH =
PaCO2 hoặc PaCO2 = (1,5 x HCO3) + 8, hoặc PaCO2 = HCO3 + 15)
* pH > 7,45: Là trường hợp kiềm máu.
- Tiếp theo xem PaCO2 để xác định là kiềm hô hấp hay kiềm chuyển hóa:
PaCO2< 35: kiềm hô hấp, PaCO2> 45: kiềm chuyển hóa.
- Xem HCO3 chuẩn:
+ Trường hợp PaCO2 < 35: xem HCO3 giảm bao nhiêu với mỗi 10 mmHg
giảm của PaCO2:
. Giảm 2 - 2,5: kiềm hô hấp cấp (pH tăng 0,08)


8

. Giảm 5: kiềm hô hấp mạn (pH tăng 0,03)
2. PaCO2 > 45: kiềm chuyển hóa
=> xem PaCO2 tăng bao nhiêu với mỗi 1 mEq tăng của HCO3, nếu tăng 0,7
mmHg => kiềm chuyển hóa có bù (2 số lẻ của pH = PaCO2 hoặc PaCO2 =

+ AG bình thường: toan chuyển hóa mất HCO3- , thường kèm giảm K + máu.
Gặp trong: tiêu chảy, điều trị bằng Diamox, toan huyết ống thận.
1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khí máu
- Đánh giá nồng độ FiO2 không chính xác: thông thường 1lít oxy khí trời tương
đương 4% FiO2.
- Máu lẫn oxy khí trời.
- Nhiệt độ của bệnh nhân
- Lượng heparin tráng còn lại trong bơm nhiều.
- Thời gian để máu trước khi làm quá lâu

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


10

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị tại khoa
Nội tổng hợp và khoa Hồi sức cấp cứu BVĐK Ninh Bình trong thời gian từ
tháng 02 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là suy thận mạn tính
- Tuổi từ 18 tuổi trở lên
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân đã được dùng bicarbonate (đường uống và truyền)
- Các bệnh nhân đã được lọc máu cấp cứu.
- Các bệnh nhân có bệnh rối loạn chuyển hóa khác như: đái tháo đường, gút,
xơ gan...
- Các bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng, hôn mê do nguyên nhân

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Epi-info 3.5 (2008)
+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.


12

+ Tính tỷ lệ %.
+ So sánh 2 giá trị trung bình và tỷ lệ % bằng t - test.

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu


13

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu
Tuổi
Giá trị

x ± SD

Nhỏ nhất

Lớn nhất

64,5 ± 16,4

18

(69 ≤ Hb < 80g/l)
(Hb < 69g/l)

Mức độ vừa
Mức độ nặng
Rất nặng
Tổng
Hemoglobin trung bình (g/l)

11

19,6

22

39,33

6
10,7
13
23,2
4
7,1
56
100
103,4 ± 27,3

Nhận xét: Chỉ có 11/56 BN là không có thiếu máu, chiếm tỷ lệ 19,6%, các BN
còn lại đều thiếu máu ở các mức độ khác nhau, chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ
(39,33%).

Số BN
28
28
0
56

Tỷ lệ (%)
50,0
50,0
0
100


15

Nhận xét: Có 28/56 BN (chiếm tỷ lệ 50%) hạ Natri máu, không có BN nào tăng
Natri máu.
3.2. Đặc điểm một số thành phần khí máu
Bảng 3.5: Gía trị trung bình của một số thành phần khí máu
Thông số
pH
pCO2
HCO3-

x ± SD

Thấp nhất
7,05
23
11,1


Nhận xét: Có 33/56 BN (chiếm tỷ lệ 58,9%) có nồng độ HCO3- thấp hơn bình
thường, có 4/56 BN có nồng độ HCO3- cao hơn bình thường,
Bảng 3.7: Liên quan giữa nồng độ HCO3- và một số yếu tố
HCO3-

< 22 mmol/l 22 – 26 mmol/l
(n = 33)

(n = 19)

> 26 mmol/l
(n = 4)

p


16

Các yếu tố
Tuổi
MLCT (ml/phút)
Hb (g/l)
Albumin (g/l)
Ca (mmo/l)

63,7 ± 17,5
11,8 ± 7,1
97,6 ± 28,4
30,6 ± 3,9

I (1)
II (2)
IIIa (3)
STMTGĐC
(IIIb + IV) (4)
p

HCO3-

pH

x ± SD

x ± SD

27,0 ± 2,5
23,3 ± 4,8
20,2 ± 2,1
18,2 ± 2,4

7,44 ± 0,02
7,38 ± 0,09
7,36 ± 0,1
7,35 ± 0,09

p1-2 < 0,05; p2-3 < 0,05

p1-2 > 0,05; p1-3 < 0,05

Nhận xét: nồng độ HCO3- và pH giảm dần theo mức độ tăng dần của độ suy

tế bào còn do thận giảm bài tiết, do dùng thuốc ức chế men chuyển, kháng
aldosterone, do tái phân bố vì nhiễm toan chuyển hóa (khi pH máu giảm 0,1 thì
kali máu tăng 0,6 mmol/l)…

4.2. Đặc điểm một số thành phần khí máu động mạch
Ở các BN STM, do chức năng đào thải các axit không bay hơi giảm làm
cho pH máu BN có xu hướng giảm. Chức năng tái hấp thu và tái tạo HCO 3giảm, thêm vào đó là tăng tiêu thụ do phải trung hòa các axit không bay hơi tích
tụ lại nên nồng độ HCO3- có xu hướng giảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
nồng độ HCO3- trung bình là 20,9 ± 4,0 mmol/l, giá trị pH trung bình là 7,38 ±
0,09. Trị số pH nằm trong giới hạn bình thường, do trong nghiên cứu của chúng
tôi không có những BN bệnh phổi mạn tính, viêm phổi…nên khả năng đáp ứng
bù trừ của phổi bằng cách tăng thông khí, tăng đào thải CO 2 còn tốt. Kết quả trị
số pCO2 trung bình là 32,6 ± 5,2 mmHg, thấp hơn so với bình thường.
Tuy nhiên, khả năng bù trừ của phổi chỉ có giới hạn, khi mà mức độ suy thận
trở nên nặng nề hơn thì cân bằng kiềm – toan sẽ có rối loạn. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, có 33/56 BN có nồng độ HCO 3- < 22 mmol/l (chiếm tỷ lệ 58,9%)
(Bảng 3.6).
4.3. Mức độ nhiễm toan ở bệnh nhân suy thận mạn tính
4.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ HCO3- < 22 mmol/l


19

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 33/56 BN có nồng độ HCO 3- < 22 mmol/l,
chiếm tỷ lệ 58,9%. Khi thận suy giảm chức năng thì cơ thể sẽ đáp ứng bù trừ
thông qua các cơ quan khác nhằm cân bằng lại sự thiếu hụt HCO3-. Vì vậy, không
phải tất cả các BN suy thận mạn đều có nồng độ HCO 3- giảm, mà chỉ khi nào
mức độ suy thận nặng làm cho khả năng bù trừ không hiệu quả thì cơ thể mới
thiếu hụt HCO3-.
4.3.2. Liên quan giữa HCO3- với một số yếu tố

suy thận mạn tính điều trị tại khoa HSCC và khoa Nội tổng hợp, chúng tôi rút ra
kết luận sau:
1. Đặc điểm một số thành phần khí máu động mạch
Nồng độ HCO3- trung bình là 20,9 ± 4,0 mmol/l, giá trị pH trung bình là 7,38
± 0,09. Gía trị pCO2 trung bình là 32,6 ± 5,2 mmHg.
2. Mức độ nhiễm toan ở bệnh nhân suy thận mạn tính
- Tỷ lệ BN có nồng độ HCO3- < 22 mmol/l là 58,9%.
- Những BN suy thận độ I và độ II, nồng độ HCO 3- chưa bị biến đổi nhiều,
với giá trị trung bình là 27,0 ± 2,5mmol/l và 23,3 ± 4,8mmol/l. Những BN suy
thận độ IIIa và suy thận giai đoạn cuối, sự thiếu hụt HCO 3- là rõ ràng hơn với giá
trị trung bình là 20,2 ± 2,1mmol/l và 18,2 ± 2,4mmol/l.


21

KIẾN NGHỊ
Từ những kết quả thu được qua nghiên cứu này, chúng tôi xin đưa ra một số
kiến nghị sau:
- Ở các cơ sở y tế chưa làm được khí máu động mạch, chỉ nên xem xét bổ
sung bicarbonate cho những BN suy thận mạn tính từ độ IIIa trở lên.
- Ở các cơ sở y tế làm được khí máu động mạch, cần làm khí máu cho các BN
suy thận mạn tính để quyết định bổ sung bicarbonate và theo dõi lượng
bicarbonate trong quá trình điều trị.

Chủ đề tài

Trương Ngọc Dương

Chủ tịch hội đồng


anemia in pregnancy and chronic kidney disease. Classification of anemia:12

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
(Tóm tắt)
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ, tên:.....................................Tuổi:.......Giới: Nam/nữ:........

Số BA:......

2. Nghề nghiệp: .....................
3. Địa chỉ:.............................................
4. Ngày vào viện:....../...../...........
5. Lí do vào viện:....................................
6. Chẩn đoán:..........................................
II. LÂM SÀNG
1. Cân nặng: ………..
2. Bệnh kèm theo: …………………………………..
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Huyết học
1.1. HC:....... 1.2. Hb........1.3. He......... 1.4. BC...........1.5. BCĐNTT................
2. Sinh hoá máu


24

2.1. Ure (mmol/l):

.............

2.2. Creatinin (µmol/l):...........