i

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRIỆU MẠNH TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG
QUANG BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI CƠ HỌC TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Thái Nguyên 2014


3

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng
Anh người đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã
giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô
trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể khoa
Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y Dược
Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tiết


Động mạch

NXB

Nhà xuất bản

NQ

Niệu quản

UIV

Chụp niệu đồ tĩnh mạch
(Urographie Intraveineuse)


5

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tuổi và giới ........................................................... 32
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ....................................... 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư và dân tộc ............................... 33
Bảng 3.4. Lý do vào viện ............................................................................................ 34
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 34
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm nước tiểu..................................................................... 36
Bảng 3.7. Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện ....................................................... 38
Bảng 3.8. Ảnh hưởng của giới tới thời gian phẫu thuật.............................................. 38
Bảng 3.9. Đặc điểm số lượng sỏi của các đối tượng................................................... 39
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của số lượng sỏi tới thời gian phẫu thuật .............................. 39

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang ................................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang ..............................................................................9
1.3. Phân loại sỏi bàng quang ...............................................................................................10
1.4. Triệu chứng sỏi bàng quang...........................................................................................10
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang .....................................................................16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................................22
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu..................................................................................................23
2.4. Phương pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu ....................................................27
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ...............................................................................................30
2.6. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................................................30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................32
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ....................................32
3.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................46
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................................42
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..............................................................................42
4.2. Kết quả điều trị ..............................................................................................................49
KẾT LUẬN...........................................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2% 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng [51]. Tỉ lệ bệnh sỏi tiết niệu thay đổi

điều trị sỏi bàng quang và được thực hiện thường quy. Để đánh giá một cách
khách quan kết quả điều trị và biến chứng của phương pháp này, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội
soi tán sỏi cơ học tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên’’ nhằm
2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi bàng quang được
điều trị bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh viện Đa Khoa Trung
Ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới
kết quả điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của bàng quang
1.1.1. Hình thể ngoài của bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc có hình dạng kích
thước và vị trí thay đổi theo số lượng nước tiểu chứa bên trong. Ở người trưởng
thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé. Ở trẻ nhỏ
bàng quang có hình quả lê [4]. Khi trẻ 5 - 6 tuổi bàng quang tụt xuống vùng
chậu hông, phần ống niệu rốn teo dần và biến thành dây chằng rốn giữa hay
dây treo bàng quang. Ở người già bàng quang hơi nhô lên trên về phía ổ bụng
do trương lực của các cơ thành bụng yếu.
Người trưởng thành khi bàng quang rỗng có thể ví như một hình tứ giác
với 4 mặt: mặt trên, mặt đáy và 2 mặt dưới bên. Hai mặt dưới bên gặp nhau ở
phía trước gọi là đỉnh bàng quang. Phần giữa đỉnh và đáy là thân bàng quang.
Góc hợp bởi mặt đáy và 2 mặt dưới bên bàng quang là lỗ niệu đạo trong, qua

trên khớp mu.


5

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc qua chậu hông ở nam
(Nguồn: Attlas giải phẫu người [6])
1. Ruột non

5. Túi cùng bàng quang trực tràng

2. Lỗ niệu quản

6. Trực tràng

3. Xương mu

7. Tuyến tiền liệt

4. Khoang Retzius
1.1.2. Hình thể trong của bàng quang
Mặt trong bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc, khi bàng
quang rỗng niêm mạc xếp tạo thành các nếp niêm mạc, khi bàng quang căng,
nếp niêm mạc mất đi.


6

Hai lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cùng với lỗ niệu đạo tạo thành một
tam giác cân nằm ở mặt sau dưới của bàng quang gọi là tam giác bàng quang

bàng quang và thành bụng trước (áp dụng nguyên tắc mổ bàng quang ngoài
phúc mạc). Trong khi phẫu thuật người ta có thể dựa vào một số đặc điểm để
nhận ra mặt trước bàng quang: có hai tĩnh mạch đi song song hai bên đường
giữa, phần cơ mặt trước bàng quang rất dầy.
Liên quan mặt trên
Khi bàng quang rỗng Phúc mạc sau khi phủ lên mặt trên bàng quang sẽ
trải ra xung quanh và lật lên trên phủ thành bên chậu và thành bụng trước ở
ngay trên khớp mu. Khi bàng quang căng, phúc mạc giữa bàng quang và
thành bụng trước sẽ bị đẩy lên cao hơn xương mu để lộ phần bàng quang
không có phúc mạc che phủ. Qua phúc mạc, liên quan với các quai ruột non,
ở nữ còn liên quan với tử cung và dây chằng rộng.
Liên quan mặt đáy bàng quang


8

Có hai liên quan chính:
Với các tạng sinh dục và trực tràng, ở nam giới mặt sau bàng quang có
túi tinh, ống dẫn tinh, niệu quản (đoạn chậu) xa hơn là trực tràng, ở nữ giới
liên quan ở 1/3 trên với cổ tử cung, 2/3 dưới với âm đạo, xa hơn là trực tràng.
Với phúc mạc: sau khi bọc mặt sau dưới bàng quang, lật lên phủ các
tạng sinh dục - trực tràng, tạo thành các túi cùng. Đặc biệt túi cùng sâu nhất là
túi cùng lách giữa tạng sinh dục và trực tràng gọi là túi cùng Douglase [3].
1.1.4. Cấu tạo của bàng quang
Cấu tạo thành bàng quang gồm 4 lớp [17], kể từ ngoài vào trong gồm:
Lớp thanh mạc.
Lớp cơ ở giữa gồm 3 lớp:
Lớp ngoài: là lớp cơ dọc.
Lớp giữa: lớp cơ vòng, dầy hơn lớp ngoài đặc biệt ở cổ bàng quang .
Lớp trong: là lớp cơ dọc phát triển nhất ở tam giác bàng quang .

1.2. Cơ chế bệnh sinh của sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang ở trẻ em thường do bệnh toàn thân như còi xương hay
suy dinh dưỡng [33], [49]. Hiện nay, hiếm gặp sỏi bàng quang ở trẻ em.
Sỏi bàng quang ở bệnh nhân trẻ tuổi hay trung niên thường từ thận và
niệu quản rơi xuống, sau đó sỏi không được đào thải tiếp. Trái lại, sỏi bàng
quang ở bệnh nhân cao tuổi đặc biệt là nam giới, thường là thứ phát sau các
bệnh tắc nghẽn đường tiết niệu dưới như tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến
[55], bàng quang thần kinh [43], hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo [52].
Thực tế nhiều bệnh nhân có u tuyến tiền liệt và sỏi bàng quang, khó xác
định u tuyến tiền liệt có biến chứng sỏi bàng quang hay sỏi bàng quang kết
hợp với u tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, về điều trị hai trường hợp này cơ bản
giống nhau và thường gọi là u tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang. Bệnh
tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang chiếm khoảng 4%
đến 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến [32].


10

1.3. Phân loại sỏi bàng quang
Sự hình thành sỏi bàng quang chủ yếu là do hiện tượng ứ đọng nước
tiểu. Theo Ngô Gia Hy [15], sỏi BQ được chia làm 2 loại
Sỏi nguyên phát
Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa toàn thân. Gặp ở các trẻ em nam ở
các nước đang phát triển [38]. Nguyên nhân do chế độ ăn thiếu đạm và mất
nước kéo dài. Thành phần chủ yếu của sỏi là amonium urat, oxalate canxi [48].
Sỏi thứ phát
Sỏi hình thành do ứ đọng nước tiểu [50], [60] và nhiễm khuẩn đường tiết
niệu [34]. Sự ứ đọng nước tiểu gặp chủ yếu ở nam giới do u phì đại tiền liệt
tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo.
Nhiễm khuẩn ở bàng quang có thể do đặt ống sonde lâu ngày [53], u bàng

Đái máu: có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nước tiểu hồng như
nước rửa thịt.
Đái mủ: nước tiểu màu đục như nước gạo hoặc vẩn đục.
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Quan sát bệnh nhân khi đi đái có thể phát hiện các dấu hiệu như đái
khó, đái máu, đái mủ, đặc biệt ở trẻ nam là dấu hiệu „„bàn tay khai‟‟
Làm nghiệm pháp 3 cốc trong trường hợp đái máu nhằm xác định vị trí
tổn thương.
Khám có cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái.
Ngoài ra, thăm khám bằng dụng cụ có dấu hiệu chạm sỏi dương tính, sờ
thấy sỏi kẹt ở niệu đạo dương vật nhưng ít gặp. Hoặc phát hiện các nguyên
nhân gây sỏi bàng quang như hẹp niệu đạo, hẹp bao quy đầu, tăng sinh lành
tính tiền liệt tuyến.
Khi ở giai đoạn muộn đã có suy thận thấy các triệu chứng như thận to
hoặc thận teo [34].


12

1.4.3. Triệu chứng toàn thân
Trường hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc
không có thay đổi nhiều. Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [23] có thể sốt
nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lưỡi bẩn … Giai đoạn
muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu.
1.4.4. Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi bàng quang
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Mục đích: là phát hiện sỏi cản quang đường tiết niệu, ngoài ra còn đánh
giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% 58% [1]. Các nguyên nhân không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang, sỏi
kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…
Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm


kích thước, số lượng sỏi bàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số
bệnh lý phối hợp như túi thừa bàng quang, u bàng quang.

Hình 1.6. Hình ảnh sỏi bàng quang (đầu mũi tên) trên siêu âm
(Nguồn: BN Vũ Trọng B, số BA 10.017.013)
Tuy nhiên, nhược điểm của siêu âm là kết quả phụ thuộc vào trình độ
và kinh nghiệm của người siêu âm.
Chụp cắt lớp vi tính
Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việc
chẩn đoán sỏi đường tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn. Ưu điểm của phương
pháp này là chẩn đoán sỏi đường tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang,
phát hiện được sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn
bị và hình ảnh không bị ảnh hưởng bởi hơi trong đại tràng. Với các thế hệ
máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng được hình ảnh không gian 3 chiều
của hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá được toàn bộ giải phẫu của
hệ tiết niệu và phương pháp phẫu thuật tối ưu.
Soi bàng quang
Nội soi bàng quang là một trong những phương pháp quan trọng nhất
để chẩn đoán các bệnh lý của đường tiết niệu, đặc biệt là các bệnh ở bàng


15

quang và niệu đạo.Soi bàng quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi bàng
quang [21], [25].
Chỉ định nội soi bàng quang khi:
Bất thường về giải phẫu và cấu trúc của đường tiểu dưới (hẹp niệu đạo,
túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, dị vật bàng quang…)
Chẩn đoán nguyên nhân đái máu, trong các trường hợp đái máu dai dẳng,

khả năng đái ra được với đường niệu đạo đủ rộng [54].
Điều trị nội khoa bao gồm :
Điều trị tan sỏi.
Điều trị tống sỏi.
Điều trị các triệu chứng và biến chứng.
Phòng chống tái phát sau điều trị.
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
1.5.2.1. Mở bàng quang lấy sỏi
Ayurveda (năm 2700 trước công nguyên) đã ghi nhận việc lấy sỏi theo
đường trên xương mu [47]. Pierre Franco (1556) lần đầu tiên phẫu thuật mở
bàng quang trên xương mu lấy sỏi BQ cho một bé trai [54], Rousret (1590) đã
thực hiện lấy sỏi bàng quang bằng đường rạch trên xương mu ở một xác chết,
ông chính là người đầu tiên chủ trương mở lấy sỏi bàng quang bằng rạch trên
xương mu tốt hơn qua đường tầng sinh môn.
Đến thế kỷ 19 là thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi bàng quang với
tiến bộ về kỹ thuật, dụng cụ, giảm đau. Nhờ đó kỹ thuật mở bàng quang trên
xương mu lấy sỏi đã hạn chế được tỉ lệ tai biến và tử vong [40].
Hiện nay, phương pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của các
phương pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn.
1.5.3.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
Sự ra đời của ESWL vào những năm 1980 thực sự là một cuộc cách
mạng trong điều trị sỏi tiết niệu [24], nhờ đó mà phẫu thuật điều trị sỏi tiết


17

niệu chỉ định thu hẹp dần. Hiện nay riêng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho
khoảng 75% sỏi tiết niệu có chỉ định ngoại khoa. Nếu kết hợp với tán sỏi qua
da sẽ điều trị khoảng 90% các trường hợp sỏi tiết niệu. Khi mới ra đời nhiều
tác giả cho phương pháp này là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận, bên

những bệnh nhân có niệu đạo nhỏ. Tuy nhiên, phương pháp này ít được thực
hiện ở Việt Nam.
1.5.3.5. Các phương pháp nội soi qua niệu đạo
Nội soi là phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay để điều trị sỏi
bàng quang [10]. Có nhiều loại năng lượng dùng cho tán sỏi nội soi, nhờ sự
phát triển của nhiều nguồn năng lượng như laser, siêu âm làm cho phương
pháp này ngày càng phát triển.
- Chỉ định:
Sỏi có kích thước dưới 2cm.
Niệu đạo đủ rộng để đặt được máy.
Sỏi bàng quang kết hợp với các bệnh lý của bàng quang.
- Chống chỉ định:
Nhiễm khuẩn cấp tính đường tiết niệu.
Hẹp niệu đạo.
Bệnh nhân cứng khớp háng, dị dạng cột sống
Bệnh nhân rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc chống đông,
Chấn thương niệu đạo.
Các phương pháp nội soi qua niệu đạo tán sỏi bàng quang
Tán sỏi bằng kẹp sỏi cơ học
Kẹp sỏi cơ học là phương pháp ra đời sớm nh ất, phương pháp này là
cải tiến của phương pháp kẹp sỏi mù [66]. Tại Dublin năm 1834, Philip
Crampton lần đầu tiên giới thiệu phương pháp lấy sỏi bàng quang qua
đường niệu đạo nhưng không được chú ý. Năm 1876 tại Harvard, Henry J.
Bigelow phổ biến phương pháp này. Khi đó, phương pháp này rất nhiều