B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC THI BèNH

PHM C LONG

THựC TRạNG NHIễM MộT Số VI SINH VậT
Và KIếN THứC, THựC HàNH CủA NHÂN VIÊN Y Tế Về
KIểM SOáT NHIễM KHUẩN TạI CáC TRạM Y Tế Xã,
HUYệN Vũ THƯ, TỉNH THáI BìNH NĂM 2017

LUN VN THC S Y T CễNG CNG

THI BèNH - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y DC THI BèNH

PHM C LONG

THựC TRạNG NHIễM MộT Số VI SINH VậT
Và KIếN THứC, THựC HàNH CủA NHÂN VIÊN Y Tế Về
KIểM SOáT NHIễM KHUẩN TạI CáC TRạM Y Tế Xã,
HUYệN Vũ THƯ, TỉNH THáI BìNH NĂM 2017


Tác giả

Phạm Đức Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Phạm Đức Long, học viên khóa đào tạo trình độ Cao học, chuyên
ngành Y tế công cộng, của trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng
dẫn của thầy giáo: - PGS.TS. Vũ Phong Túc
- GS.TS. Trần Quốc Kham

- HDC
- HDP

2. Công trình này không trùng hợp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày

tháng

năm 2018

NGƢỜI CAM ĐOAN

Phạm Đức Long


YS

Y sĩ

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn tại trạm y tế xã ........................................... 4
1.1.1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ môi trƣờng không khí ..................... 4
1.1.2. Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ nguồn nƣớc sử dụng tại trạm y tế xã.. 6
1.1.3. Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ nhân viên y tế ................................. 7
1.1.4. Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ dụng cụ, trang thiết bị y tế .............. 8
1.2. Nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn trong dịch vụ khám chữa bệnh tại
trạm y tế xã ............................................................................................ 9
1.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn ............................................................. 9
1.2.2. Kiểm soát nhiễm khuẩn với ngƣời bệnh ......................................... 9
1.3. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn cơ sở y tế ......................................... 14
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ......................................................... 14
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................ 15
1.4. Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn... 16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18
2.1. Địa điểm, đối tƣợng và thời gian nghiên cứu ...................................... 18
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 18
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 19
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 19

Phân bố vị trí các phòng kỹ thuật ............................................ 27

Bảng 3.2.

Điều kiện vệ sinh tại các phòng kỹ thuật ................................. 27

Bảng 3.3.

Trang thiết bị đảm bảo vệ sinh cho phòng kỹ thuật ................ 28

Bảng 3.4.

Điều kiện đảm bảo công tác khử khuẩn dụng cụ, trang thiết bị... 28

Bảng 3.5.

Số mẫu xét nghiệm không khí tại phòng kỹ thuật .................... 30

Bảng 3.6.

Số lƣợng vi khuẩn hiếu khí, nấm trong không khí tại trạm y tế .. 30

Bảng 3.7.

Số lƣợng vi khuẩn hiếu khí, nấm trong không khí ở phòng kỹ thuật .. 31

Bảng 3.8.

Phân bố chất lƣợng không khí ................................................. 32


Kiến thức của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn ......... 37

Bảng 3.17.

Kiến thức của nhân viên y tế về các nguyên tắc đảm bảo môi
trƣờng sạch ở các phòng kỹ thuật ............................................. 38

Bảng 3.18.

Kiến thức của nhân viên y tế về nguyên tắc vô khuẩn đối với
dụng cụ, phƣơng tiện sử dụng trong thủ thuật, phẫu thuật ....... 39

Bảng 3.19.

Kiến thức của nhân viên y tế về khử khuẩn/ tiệt khuẩn dụng cụ 40

Bảng 3.20.

Kiến thức của nhân viên y tế về thời điểm cần rửa tay
thƣờng quy .............................................................................. 41

Bảng 3.21.

Kiến thức của nhân viên y tế về những nguyên tắc khi sử dụng
phƣơng tiện phòng hộ cá nhân .................................................. 42


Bảng 3.22.

Kiến thức của nhân viên y tế về thực hiện một số chỉ tiêu về

Bảng 3.30.

Thực hành đúng của nhân viên y tế về vệ sinh bề mặt môi trƣờng . 48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Nguồn nƣớc sử dụng rửa tay tại các trạm y tế xã ................... 29

Biểu đồ 3.2.

Nƣớc sử dụng rửa tay tại các trạm y tế .................................. 29

Biểu đồ 3.3.

Trình độ chuyên môn của nhân viên y tế ............................... 35

Biểu đồ 3.4.

Thâm niên công tác của nhân viên y tế ................................. 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mạng lƣới y tế cơ sở là nền tảng của hệ thống y tế, trạm y tế xã là tuyến
y tế gần dân nhất, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Đảm bảo
chất lƣợng khám, chữa bệnh ở tuyến y tế cơ sở là việc quan trọng góp phần
bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân và khuyến khích ngƣời dân sử dụng

baumannii,


2

Nguyên nhân chính gây ô nhiễm môi trƣờng bề mặt là do việc phát tán
vi sinh vật gây bệnh từ ngƣời bệnh, nhân viên y tế nhiễm khuẩn hoặc mang vi
sinh vật định cƣ vào môi trƣờng qua các hoạt động khám chữa bệnh [9].
Ở nƣớc ta, một số điều tra ban đầu về nhiễm khuẩn cơ sở y tế cho
thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn từ 3,5% - 8%. Theo kết quả nghiên cứu của một số tác
giả cho thấy, năm 2005 tại bệnh viện đa khoa Bình Dƣơng tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện của trẻ sơ sinh là 10% [36]. Bệnh viện Bạch Mai giám sát tại 36
bệnh viện với 7541 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
là 7,8%. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Đồng tại bệnh viện đa khoa huyện Hà
Tĩnh cũng cho thấy chất lƣợng không khí của các loại phòng tiêm đƣợc phân
loại theo tiêu chuẩn Ginoskava thì không có phòng tiêm nào có không khí
đƣợc xếp vào loại siêu sạch. 63% số phòng tiêm có không khí không sạch
trong đó có 3/5 phòng vô trùng và 11/17 phòng hữu trùng [13].
Nguyễn Đức Thanh (2009) Nghiên cứu can thiệp thực hiện tại các trạm
y tế xã của huyện Vũ Thƣ và Kiến Xƣơng, Thái Bình đã tiến hành xét nghiệm
xác định mức ô nhiễm không khí phòng kỹ thuật, nƣớc đun sôi rửa tay làm
thủ thuật, dụng cụ kim loại và đồ vải làm thủ thuật đã tiệt khuẩn để đánh giá
hiệu quả can thiệp cho biết kết quả: mức ô nhiễm môi trƣờng, vật dụng trên
địa bàn can thiệp đã giảm sau can thiệp. Số liệu trƣớc-sau can thiệp thu đƣợc:
số lƣợng vi khuẩn hiếu khí trong không khí phòng kỹ thuật: 2.3531.993/m3, nấm mốc trong không khí: 68,5-53,2/m3, Coliform nƣớc đun sôi
rửa tay: 13,2-6,7/100ml; tỷ lệ dụng cụ kim loại bị ô nhiễm: 16,1-0%; tỷ lệ
dụng cụ đồ vải bị ô nhiễm: 25,8-3,2% (p
- Các vi khuẩn có bào tử kỵ khí: Trực khuẩn uốn ván, trực khuẩn hoại
sinh hơi, trực khuẩn than.
- Các vi khuẩn gây bệnh đƣờng hô hấp: Tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn
tan máu.
- Các vi khuẩn đƣờng ruột: E.coli, Proteus, cầu khuẩn đƣờng ruột…
- Nấm: họ Aspergillus, bào tử nấm Aspergillus có mặt khắp mọi nơi
trong môi trƣờng không khí. Chúng là nguồn gốc gây hiện tƣợng nhiễm nấm
ở những bệnh suy giảm miễn dịch.
- Virut: virut cúm, virut sởi, virut hợp bào đƣờng hô hấp,…
Tùy theo từng loại vi sinh vật mà sức đề kháng của chúng cao hay thấp,
khả năng tồn tại trong không khí dài hay ngắn. Nhìn chung các loài vi sinh vật
gây bệnh tồn tại không lâu trong không khí, trừ nhóm vi sinh vật có bào tử.


5

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Tuấn khi điều tra cắt ngang tại 13
bệnh viện nằm trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy số
lƣợng vi sinh vật trong không khí phòng mổ, phòng hồi sức tại 13 bệnh viện
này biến thiên từ 64,2-1247,8 cfu/m3, phần lớn tập trung trong khoảng 200500 cfu/m3. Khi so sánh với tiêu chuẩn phân loại cấp độ phòng sạch của EU
GMP (1997) và WHO (2002) không có phòng mổ, phòng hồi sức nào đạt mức
A (
+ Tác nhân nhiễm từ môi trƣờng bệnh viện, thƣờng có trong các đƣờng
ống gấp khúc, vòi phun nƣớc, nó thƣờng xuất hiện trong hệ thống phòng tắm
của bệnh viện: Psendomonas, Aeromonas,… Nó có thể gây viêm nang lông,
viêm tai ngoài và nhiễm khuẩn vết thƣơng.
- Nhóm nguy cơ gây ngộ độc
+ Sự hủy hoại những chất lắng đọng trong lòng ống
+ Sự ô nhiễm từ những yếu tố tai nạn bởi các chất độc đóng trong lòng
ống bị rơi ra, hoặc do sự giải áp của mạng lƣới cung cấp nƣớc.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Bình (năm 2005) tại các bệnh
viện trung tâm y tế huyện, thành phố Thái Bình cho thấy 100% các mẫu nƣớc
sinh hoạt (nƣớc sống) trong các bệnh viện không đảm bảo các tiêu chuẩn cho
phép; 100% các mẫu nƣớc sinh hoạt sử dụng trong các bệnh viện đều có mặt
của vi khuẩn E.coli [2].


7

1.1.3. Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ nhân viên y tế
Con ngƣời (ngƣời bệnh, nhân viên y tế, ngƣời nhà bệnh nhân, khách
thăm) đều có thể đóng vai trò nhƣ ổ chứa hoặc nguồn chứa tác nhân gây
NKBV. Hô hấp, nói, hắt hơi thải ra một lƣợng lớn các vi khuẩn tạo thành các
hạt, các Areson mang vi khuẩn. Từ da, tóc, móng thƣờng thải ra vô số vảy
nhỏ li ti và quần áo bằng sự cọ xát cũng thải ra nhiều phần tử mang theo vi
khuẩn gây bệnh. Mặt khác nhân viên y tế còn có vai trò trong nhiễm khuẩn ở
chỗ họ là ngƣời thực hiện các động tác thăm khám, làm phẫu thuật. Các tác
nhân gây bệnh trên bàn tay nhân viên y tế (NVYT) khá phong phú và đa
dạng về chủng loại, tính chất và đặc điểm sinh học, nhất là tính đề kháng
với kháng sinh. Nhiễm khuẩn bệnh viện qua bàn tay của NVYT có thể do
một hoặc nhiều tác nhân gây bệnh gây nên, làm tăng thêm quá trình bệnh
lý, khó khăn cho điều trị. Bên cạnh đó, sự xuất hiện càng ngày càng nhiều

khuẩn trong bệnh viện.
Thống kê của Mỹ cho thấy: chi phí của một NKBV thƣờng gấp 2 đến 4
lần so với những trƣờng hợp không NKBV. Trong đó chi phí phát sinh do
nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch là từ 34.508
đô la lên đến 56.000 đô la và do viêm phổi trên ngƣời bệnh có thông khí hỗ
trợ là từ 5.800 đô la lên đến 40.000 đô la[55].
Bên cạnh đó là đồ vải bẩn đƣợc sử dụng trong y tế cũng đƣợc coi là nguồn
chứa rất nhiều vi sinh vật gây bệnh. Việc xử lý và lƣu giữ đồ vải y tế hợp vệ sinh
đƣợc coi là một trong những biện pháp làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [61].


9

1.2. Nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn trong dịch vụ khám chữa bệnh
tại trạm y tế xã
1.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn
- Tác nhân có thể là các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm.
- Điều kiện thuận tiện cho nhiễm khuẩn.
+ Cơ sở vật chất: phòng khám, thủ thuật không đảm bảo tiêu chuẩn.
+ Thiếu dụng cụ, thiếu trang thiết bị thực hiện khống chế nhiễm khuẩn.
+ Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn không đƣợc thực hiện đúng.
+ Ngƣời cung cấp dịch vụ: thiếu kiến thức,ý thức về kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Đƣờng lây truyền:
+ Từ môi trƣờng.
+ Từ ngƣời bệnh (ngƣời sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh).
+ Từ ngƣời cung cấp dịch vụ (nhân viên y tế).
+ Từ dụng cụ, phƣơng tiện không đảm bảo vô khuẩn
1.2.2. Kiểm soát nhiễm khuẩn với người bệnh
Người bệnh trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật
Trƣớc khi làm thủ thuật, phẫu thuật khách hàng cần phải đƣợc tắm rửa,

Nƣớc sạch và thùng nƣớc có vòi.
Xà phòng diệt khuẩn.
Bàn chải mềm, sạch đã đƣợc luộc hoặc ngâm trong dung dịch sát khuẩn.
Khăn khô sạch.
Quy trình rửa tay thường quy
Bƣớc 1: tháo bỏ đồng hồ và đồ trang sức ở tay. Làm ƣớt và xoa xà
phòng hoặc dung dịch rửa tay vào bàn tay, cẳng tay.
Bƣớc 2: sát 2 lòng bàn tay với nhau 10 lần


11

Bƣớc 3: dùng lòng bàn tay này sát lên mu bàn tay kia 10 lần. Chú ý đến
mặt ngoài của ngón cái và mô ngón cái.
Bƣớc 4: dùng ngón và bàn tay này xoáy và cuốn quanh lần lƣợt từng
ngón của bàn tay kia 10 lần.
Bƣớc 5: dùng các đầu ngón tay của bàn tay này xoáy miết vào lòng bàn
tay đã khum lại của bàn tay kia 10 lần.
Bƣớc 6: rửa sạch tay dƣới vòi nƣớc chảy.
Bƣớc 7: lau khô tay bằng khăn sạch.
Quy trình rửa tay khi làm thủ thuật, phẫu thuật
Bƣớc 1: mặc áo choàng, đội mũ che kín tóc, tháo bỏ trang sức, cắt ngắn
móng tay, đeo khẩu trang. Tiến hành rửa tay thƣờng quy, không lau tay.
Bƣớc 2: dùng bàn chải vô khuẩn và dung dịch rửa tay đánh cọ vào các
đầu, kẽ và cạnh của ngón tay theo chiều dọc và chiều xoắn ốc.
Bƣớc 3: đánh cọ lòng và mu bàn tay.
Bƣớc 4: đánh cọ cẳng tay lên quá khuỷu 5 cm.
Bƣớc 5: rửa tay dƣới vòi nƣớc chảy (nƣớc vô khuẩn)
Bƣớc 6: lau khô tay bằng khăn vô khuẩn. Ngâm tay vào dung dịch sát
khuẩn trong 5 phút.

thuật [10][9].
- Các dụng cụ bằng kim loại, cao su, nhựa, vải, thủy tinh… phải đƣợc
tiệt khuẩn theo quy trình vô khuẩn đối với từng loại dụng cụ.
- Các phƣơng tiện tránh thai nhƣ dụng cụ tử cung, thuốc, que cấy tránh
thai đƣợc bảo quản trong bao bì vô khuẩn do nhà sản xuất thực hiện. Khi phát
hiện bao bì rách, thủng thì không đƣợc sử dụng.
Khử nhiễm
Là bƣớc đầu tiên trong xử lí dụng cụ và găng đã dùng.


13

- Các phƣơng tiện khử nhiễm gồm: nƣớc, chậu nhựa hoặc chậu men
hoặc một xô nhựa có quai xách với chiều cao trên 35cm và một giỏ nhựa có
lỗ thủng ở đáy, có quai nhỏ hơn để lọt vào xô. Găng dài (để riêng một số
đôi để khử khuẩn).
- Dung dịch hoá chất để khử khuẩn đơn giản nhất là Chloramin B
0,5% (cách pha theo hƣớng dẫn của nồng độ sản phẩm). Có thể sử dụng
dung dịch Presept với cách pha 1-2 viên 2,5 gam trong 10 lít nƣớc hoặc
dung dịch Cidex pha sẵn (Glutaraldehyd 2%). Các loại dung dịch này sẽ
thay sau mỗi ngày làm việc.
- Dụng cụ, găng tay, đồ vải sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật cho ngay
vào xô, chậu ngập trong dung dịch khử nhiễm trên trong 10 phút. Với các ống
nhựa hoặc cao su phải cho dung dịch sát khuẩn vào đầy trong lòng ống, với
bơm hút thai cũng phải hút dung dịch sát khuẩn vào trong lòng bơm rồi mới
ngâm trong 10 phút. Để đảm bảo đúng thời gian ngâm 10 phút (ngâm càng
lâu càng dễ hƣ hại dụng cụ), nên có một xô hay chậu nƣớc lã sạch bên cạnh
để cứ 10 phút thì dùng kẹp dài gắp dụng cụ đã khử nhiễm bỏ sang đó chờ đến
khi nhiều (hoặc gần hết buổi) sẽ mang đi làm sạch một thể.
Làm sạch, rửa dụng cụ

bệnh viện; trong đó 15,6% viêm phổi; 56,0% nhiễm khuẩn vết mổ; 8,4% bị
nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu và 19,9% bị nhiễm khuẩn máu [53]. Theo một
kết quả nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ, hàng năm ƣớc tính có 2 triệu ngƣời bệnh
bị nhiễm khuẩn bệnh viện, làm 90.000 ngƣời tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô
la viện phí [52][52].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Jennifer Lucado và cộng sự (năm
2007) cho thấy tại bệnh viện có 42234 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện.
Trong đó cao nhất là ở độ tuổi trên 65 (chiếm 45,0%); tiếp theo là nhóm tuổi
từ 45 đến 64 (chiếm 32,9%); chỉ có 22,1% là những ngƣời ở trong nhóm tuổi
từ 18 đến 44. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở giới nam và nữ gần nhƣ là nhƣ nhau
(49,1% ở nam giới và 50,9% là ở nữ giới) [48].


15

1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Thực trạng công tác chống nhiễm khuẩn đặc biệt gặp nhiều khó khăn ở
hầu hết các bệnh viện Việt Nam với tình trạng quá tải tại các bệnh viện, vệ
sinh bàn tay không đầy đủ, thiếu nhân lực. Hiện nay số liệu toàn quốc về tỉ lệ
mắc và gánh nặng về nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn chƣa đầy đủ.
Một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện ở Việt Nam, chủ yếu
đƣợc thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy nhiễm
khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị và tăng thời gian nằm viện, cụ thể là
tăng thời gian nằm viện lên 8,2 ngày và chi phí điều trị khoảng 110 USD.
Tại Việt Nam năm 2009 có trên 350 bệnh viện trung ƣơng và bệnh viện
tỉnh thành với gần 80.000 giƣờng bệnh; vào bất cứ thời điểm nào cũng có
khoảng 4.000 - 5.000 ca NKBV - chƣa kể đến số bệnh nhân điều trị tại tuyến
huyện. Phổ biến nhất là: nhiễm khuẩn hô hấp (41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ
(27,5%); nhiễm khuẩn tiết niệu (13,1%). Có tới 25 - 40% bệnh nhân nhập
khoa hồi sức tích cực bệnh viện nhi đồng 1 bị NKBV [33].