1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HOÀNG THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN
GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY
CỘT SỐNG NGỰC THẤP VÀ THẮT LƯNG KHÔNG VỮNG
DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NẸP VÍT
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1

PGS.TS. VÕ VĂN NHO

2




4

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
TT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Phần viết tắt
A

Phần viết đầy đủ
Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trước

a
ALL
AO

The perpendicular distance from the IAR to the tensionband fixation applied-force vector (Khoảng cách từ trục

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

F
FTBF
GT
IAR
ISL
KTTDC
KTTTK
L
LCGE
LF
LSC
M
M3PB


39.

Phần viết tắt
MDHOS
MTBF
Nhóm 1
Nhóm 2
NNHOS
PLL
PL
T
TL
TL - GT
TL - TT
TLICS

Phần viết đầy đủ
Mức độ hẹp ống sống
The bending moment (Lực uốn)
Giải ép trực tiếp hoặc tổn thương dây chằng
Giải ép gián tiếp
Nguyên nhân hẹp ống sống
Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc sau)
Phẫu thuật
Thoracic (Ngực)
Thắt lưng
Thắt lưng - gián tiếp
Thắt lưng - trực tiếp
ThoracoLumbar Injury Classification and Severity
Score (Bảng phân loại chấn thương cột sống lưng-thắt


Trang


6

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


7

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương nói

TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trường hợp có điểm từ 1- 4 phải
phẫu thuật muộn sau một thời gian điều trị bảo tôn [8], [9], hay phạm vi
áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của
McCormack và Wood K.B, [10], [11]. Phương pháp phẫu thuật đường vào
lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế nhờ vào sự
phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, sự dễ liền xương
trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian điều
trị ngắn và chi phí điều trị thấp [12]. Tính hiệu quả trong phẫu thuật loại
gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã được khắc phục và nâng cao. Điều này đã
được minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J. S. [13], Ataka H. [14],
Kaminski A. [15] và cộng sự. Sự phát hiện của Greenberg M. S. về thoái
hoá điểm nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥
4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng)
[2]. Vì vậy để góp phần làm sáng tỏ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật
điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương
bằng nẹp vít” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán
hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương

2.

cột sống ngực thấp và thắt lưng.
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt
lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau.


10

góc gù vùng trong khoảng 31º - 79º tạo đường cong sinh lý ra sau [19]. Do
vậy, khi lực chấn thương tác động nén ép theo trục dọc cơ thể thì đoạn cột
sống thắt lưng hấp thu lực loại bỏ thành phần mô men uốn nên ít tổn
thương hơn và thường là gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh [17].

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống.
* Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

Thân đốt cấu tạo gôm một vỏ xương cứng bên ngoài bao bọc hai hệ bè
xương xốp bên trong với đặc điểm hệ bè xương đứng thưa ở phía trước mau ở
phía sau, hệ bè xương chéo đan dày ở nửa sau thân đốt và chân cung. Với đặc
điểm sắp xếp này của các bè xương tạo nên một cấu trúc của thân đốt sống yếu
ở cột trước, vững ở cột giữa và cột sau. Do vậy khi chấn thương theo kiểu nén ép
trục dọc hay gặp tổn thương cột trước. Cuống sống bám vào 1/3 sau trên thân
sống ở T11, T12 và 2/3 sau trên ở L1 - L5 với góc chếch vào giảm dần từ T11
(10°) đến T12 (0° - 5°) và tăng dần từ L1 - L5 (5° - 15°) [20], [21], [22]. Đường
kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đường kính dọc và tăng dần từ


12

T11 đến L5 [20]. Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng trong xác định điểm và
đường vào của phương pháp cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả 3
cột. Theo Benzel E.C. [17] tỷ trọng giữa vỏ xương và tủy xương ảnh hưởng đến
khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở cuống sống lớn hơn thân
đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề cột sống lưng - thắt lưng lớn hơn đoạn
thắt lưng thấp. Do vậy cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần
vững chắc nhất của đốt sống chịu được lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của
cột sống. Đông thời cuống sống đoạn T11 - L2 khỏe hơn đoạn L3 - L5. Theo
Patricia B. Raskin [23] ống sống đoạn này hình tam giác cân có đường kính trước

A
Hình 1.3. Hệ dây chằng cột sống.

B
Hình 1.4. Sơ đô cánh tay đòn hệ dây chằng.

*Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [17].

Tuỷ sống đoạn này chứa phình tuỷ thắt lưng hay còn gọi là nón cùng
thường nằm ngang thân đốt L1 hoặc đĩa đệm L1- L2 và chùm đuôi ngựa nên khi
tổn thương tuỷ có thể gây liệt hỗn hợp cả trung ương và ngoại vi. Rễ thần kinh đi
từ trong ống sống phía dưới cuống sống đốt tương ứng ra ngoài qua lỗ tiếp hợp
và ở gần phía trên cuống sống đốt ngay dưới [20], [24]. Khi tổn thương sẽ có khả
năng phục hôi nếu bao thần kinh còn liên tục vì rễ thần kinh giống như dây thần
kinh ngoại biên. Hệ mạch máu nuôi dưỡng đoạn tuỷ lưng và thắt lưng phong phú
gôm 3 hệ thống chính là hệ mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống và mạng lưới vành. Trong
đó, đoạn phình thắt lưng được nuôi dưỡng tốt nhất. Hệ mạch máu nuôi tuỷ khi


14

phẫu thuật cần chú ý động mạch Adam kiewicz thường 85% xuất phát từ T9 - L2
và đi bên trái trong 80% trường hợp. Đây là động mạch rễ lớn nhất cung cấp chính
cho 4/5 tuỷ theo diện cắt ngang từ T8 đến nón cùng [20], [25]. Do vậy khi tổn
thương động mạch này dễ dẫn đến nhuyễn tuỷ. Điều này có thể lý giải cho một số
trường hợp chấn thương dù đã được phẫu thuật nắn chỉnh cố định giải ép tốt
nhưng hôi phục lại kém hoặc tổn thương tuỷ ban đầu không phù hợp với mức độ
tổn thương thần kinh sau này. Khi tuỷ sống bị chèn ép phía trước (chèn ép động

Hình 1.6. Hệ đông hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [28].

Theo Benzel E.C. và DiRisio D. trục xoay tức thời là điểm tưởng tượng ở
trong hoặc xung quanh đốt sống tại đó đoạn cột sống xoay quanh khi chịu lực
tác động. Nhìn chung vị trí trục xoay tức thời thường nằm trên thân đốt và
hay ở vùng rìa, đặc biệt là thành sau.

Hình 1.7. Vị trí trục xoay tức thời - IAR.
* Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18].

Khi lực tác động nằm trên cùng một đường thẳng với trục xoay tức


16

thời sẽ không tạo ra một chuyển động quay của đoạn cột sống đó. Ngược lại
khi lực tác động không đông trục với trục xoay tức thời sẽ tạo ra một mô
men uốn (M) có độ lớn bằng tích độ lớn của lực (F) với khoảng cách từ vị trí
tác động đến trục xoay tức thời (D): M = F x D. Khi đó tại phần cột sống
không chuyển động theo tác động của lực sẽ sản sinh một mô men có cùng
độ lớn với mô men uốn nhưng có hướng ngược lại. Đây là hiện tượng chống
lại và vô hiệu hóa tác động của mô men lực [18], [28], [29].

Hình 1.8. Minh hoạ cơ chế cơ sinh học đoạn cột sống chấn thương.
* Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18].

Xét trên trục dọc thì lực tác động nằm trên cùng một trục ở đoạn bản
lề và ở phía sau tại đoạn thắt lưng (hình 9A). Trục xoay tức thời trong tổn
thương cột trước nằm dịch về phía lưng thường trên dây chằng dọc sau và

Tóm lại sự biến dạng của cột sống có thể là kết quả của những dạng
chuyển động không ổn định hoặc ngược lại quanh trục xoay tức thời gây
ra. Sự phân loại biến dạng cột sống là rất phức tạp. Có sáu loại chuyển
động cơ bản tương ứng sáu loại biến dạng cơ bản của cột sống có thể xảy
ra, gôm: chuyển động xoay và sự dịch chuyển dọc trục thẳng đứng, trục
ngang, trục trước sau của cột sống. Mỗi loại chuyển động này lại xảy ra
trên hai hướng ngược chiều nhau. Mỗi loại biến dạng có thể chỉ liên quan
đến một đoạn cột sống hoặc nhiều đoạn cột sống khác nhau. Sự biến dạng
cột sống thường do sự phối hợp từ ít nhất hai loại biến dạng trở lên và do
lực chấn thương gây ra [28], [30]. Khảo sát và đánh giá tổn thương phức
hệ dây chằng phía sau là vấn đề cần được quan tâm.


18

Hình 1.10. Các chuyển động xoay và dịch chuyển theo trục: A- trục dọc, Btrục ngang, C- trục trước sau.
* Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [30].

1.2.2. Tổn thương thần kinh
Trong chấn thương cột sống có bốn cơ chế chấn thương cơ bản liên quan
lâu dài đến biến dạng thần kinh: chèn ép thần kinh từ bên ngoài, sự lan tỏa, hiệu
ứng dây cung trên mặt phẳng dọc và hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng
ngang. Do vậy những hiểu biết về sinh lý bệnh chấn thương tuỷ sống là cơ sở
để nghiên cứu, phân tích các tổn thương thần kinh nhằm đưa ra các liệu
pháp điều trị và dự phòng phù hợp là một mục tiêu quan trọng cần đạt được
[31]. Chấn thương tuỷ sống diễn biến theo hai hình thái là tổn thương
nguyên phát do lực chấn thương tác động và tổn thương thứ phát do hệ quả
của nó gây ra. Lực chấn thương là nguyên nhân dẫn đến sự rối loạn hoặc mất
chức năng của tế bào thần kinh thông qua một hoặc ba cơ chế: phá hủy tế bào,
biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất. Trong đó sự phá hủy tế bào dẫn đến tế

thương khi mà các tác dụng phụ có thể chấp nhận được so với các lợi ích lâm
sàng đạt được. Liều khởi đầu 30 mg/kg tiêm trong 15 phút, sau 45 phút
truyền duy trì với liều 5,4 mg/kg/h trong 23 - 47 giờ (liều ml/h = cân nặng x
0,0864). Nên truyền suốt trong quá trình phẫu thuật nếu có thể. Lợi ích thu
được có thể nhận thấy sau 6 tuần, 6 tháng và một năm. Kết quả có thể tôi tệ


20

hơn sau một năm nếu thời điểm dùng thuốc ngoài 8 giờ trước chấn thương.
Tuy nhiên, chống chỉ định trong những trường hợp chấn thương tủy có hội
chứng đuôi ngựa khi có loét điểm tỳ, vết thương tủy do hỏa khí, đang đe dọa
tính mạng, nghiện ma túy, phụ nữ có thai, đang dùng corticoit kéo dài, trẻ em
< 13 tuổi.
Trên lâm sàng sốc tuỷ có thể xảy ra sau khi bị chấn thương tuỷ sống và là
một tín hiệu xấu [2]. Sốc tuỷ là một thuật ngữ để chỉ hai hiện tượng hoàn
toàn khác nhau gôm: mất tạm thời tất cả các chức năng thần kinh phía dưới
đoạn tủy tổn thương do ức chế hoàn toàn các cung phản xạ và tụt huyết áp
sau chấn thương tủy sống. Hiện tượng sốc tuỷ thứ nhất kéo dài trong khoảng
thời gian khác nhau và chỉ hôi phục sau tổn thương từ 24 - 48 giờ trở ra,
thường là kéo dài vài tuần, đôi khi một vài tháng và có khi vĩnh viễn, kèm
theo sự mất co thắt phía dưới tổn thương. Phản xạ tủy ngay phía trên tổn
thương có thể bị giảm trên cơ sở của hiện tượng Schiff-Sherrington [2].
Sau giai đoạn sốc tuỷ, tổn thương tuỷ được bộc lộ theo ba hình thái [8], [34].
+ Không tổn thương tủy: tuỷ sống không có tổn thương thực thể hoặc
chỉ bị chấn động, biểu hiện lâm sàng là Frankel E.
+ Tổn thương tủy không hoàn toàn: tuỷ sống bị tổn thương một phần
nhưng không hoàn toàn. Trên lâm sàng có thể gặp: hội chứng tủy trung tâm,
hội chứng tủy trước, hội chứng tủy sau và hội chứng Brown-Sequard. Trong
đó hội chứng tủy trước có tiên lượng kém nhất, hội chứng Brown-Sequard có

cột và mất vững trong chấn thương cột sống [46], [47], [48], [49], [50].
+ Cột trước (hình 1.11B) gôm: một phần hai trước thân đốt cùng đĩa
đệm, dây chằng dọc trước và dây chằng vành khuyên.
+ Cột giữa (hình 1.11C) gôm: một phần hai sau thân đốt cùng đĩa đệm,
dây chằng dọc sau và dây chằng vành khuyên.


22

+ Cột sau (hình 1.11D) gôm: tủy sống, mạch máu trong ống sống, hệ
thống dây chằng phía sau, cung sau.

A

B

C

D

Hình 1.11. Phân chia ba cột theo Denis
* Nguồn: theo Denis F. (1983) [49].

Trong tổn thương thân đốt sống Denis chia ra làm 4 loại trong đó có
các phân nhóm mô tả chi tiết các loại gãy. Gôm gãy vững và gãy không vững
giúp chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu.
- Gãy lún (compression fracture): đây là loại gãy tổn thương cột trước,
không gây tổn thương cột giữa và có thể có tổn thương cột sau. Không có tổn
thương thần kinh do mảnh vỡ chèn ép ống sống. Gôm 4 phân nhóm:
+ Loại Ia: gãy theo mặt phẳng đứng ngang

gây tổn thương thần kinh.
+ Loại IId: vỡ vụn thân đốt kèm theo xoay do lực ép trục dọc kết hợp
lực xoay gây nên, dẫn đến gập góc cột sống mạnh, chèn ép ống sống trên
diện rộng và nặng. Có thể chẩn đoán nhầm với gãy trật.
+ Loại IIe: vỡ vụn phía bên thân đốt do cơ chế gập bên gây ra, loại này có
thể đẩy lôi thành sau thân sống chèn ép vào ống sống, hay gây tổn thương lỗ
ghép.

IIa

IIb

IIc

IId

IIe

Hình 1.13. Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh.
* Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

- Gãy cúi căng (seat - belt fracture): tổn thương do cơ chế nén ép, gãy
ở cột trước và kéo căng ở cột giữa và cột sau gây ra. Loại này ít gây tổn
thương thần kinh. Gôm 2 phân nhóm:
+ Loại IIIa: đường gãy nằm cùng một mức trong mặt phẳng đứng dọc,
chỉ đi qua xương hoặc phần mềm (đĩa đệm, dây chằng) - gãy kiểu Chance.


24


Hình 1.16. A: tổn thương lớn dây chằng, đĩa đệm, trật khớp. B: tổn thương
kiểu lát cắt nhìn phía bên. C: tổn thương kiểu lát cắt nhìn phía sau.
* Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

+ Loại IVb: gãy trật do lực cúi xoay(flexion-rotation.


25

Hình 1.17. Gãy trật theo cơ chế cúi - xoay nhìn phía sau.
* Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

+ Loại IVc: gãy trật do lực xé từ trước ra sau hoặc ngược lại.

E

F

G

Hình 1.18. E, F: lực xé từ sau ra trước. G: lực xé từ trước ra sau.
* Nguồn: theo Raksin P.B. (2006) [23].

Trên cơ sở phân loại này Denis đưa ra khái niệm “vững và mất vững”
làm cơ sở cho chỉ định điều trị trong chấn thương cột sống [46], [49]. Cụ thể:
- Khái niệm “gãy vững” gôm các gãy lún thân đốt nhẹ hoặc vừa, không
có tổn thương cột giữa và cột sau. Loại này chỉ định điều trị bảo tôn, tập vận
động sớm.
- Khái niệm mất vững được chia làm ba loại dựa trên mối liên quan
giữa hình thái tổn thương và tổn thương thần kinh.