1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến nước bọt là một nhóm bệnh quan trọng của tuyến nước bọt nói
riêng và vùng đầu mặt cổ nói chung. Các khối u tuyến nước bọt chiếm vào
khoảng 0,2 - 0,6% của tất cả các loại khối u và khoảng 3 - 6% khối u vùng
đầu cổ [1], [2], [3], [4]. Năm 2012, theo Bello, trên thế giới mỗi năm có
khoảng 0,4 - 13,5 người/100.000 dân mắc các loại u tuyến nước bọt [5]. Ở
Thượng Hải (Trung Quốc) theo nghiên cứu của Wang ước tính có khoảng 0,4
- 0,5 người/100.000 dân [6]. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 0,6 - 0,7
trường hợp u tuyến nước bọt mới mắc/100.000 dân [2], [7].
Khoảng 64 - 80% u tuyến nước bọt ở tuyến mang tai và phần lớn u ở bề
mặt thùy tuyến, tuyến dưới hàm (7 - 11%), tuyến dưới lưỡi (1%), tuyến nước
bọt phụ (9 - 23%) [7], [8], [9]. Trong đó, u lành tính chiếm 54 - 79%, còn lại
là ác tính. Tỷ lệ ác tính của u thay đổi theo vị trí. Ở tuyến mang tai là 15 32%, ở tuyến dưới hàm là 41 - 45%, ở tuyến dưới lưỡi là 70 - 90% và 50% ở
các tuyến nước bọt phụ. Khoảng 80 - 90% các khối u ở lưỡi, sàn miệng và
vùng sau hàm là ác tính [10]. Tần số xuất hiện bệnh phụ thuộc vào giới tính
bệnh nhân. Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân mang u lành tính và ác tính
lần lượt là 46 - 47 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là 60 - 70 tuổi [2], [11]. Tuy
nhiên, độ tuổi hay gặp nhất của u tuyến đa hình, ung thư biểu mô dạng biểu bì
nhày và ung thư biểu mô dạng tuyến nang là 30 - 40 tuổi. Ở những bệnh nhân
trẻ dưới 17 tuổi tỷ lệ u trung mô và u biểu mô ở các tuyến nước bọt chính là
tương tự nhau [12] [13], [14], [15]. Trong cùng một nhóm tuổi, u tuyến đa
hình, ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày và ung thư biểu mô dạng tuyến nang
chiếm khoảng 90% số u biểu mô. Trong đó u tuyến đa hình là hay gặp nhất
chiếm khoảng 50% các khối u. U Warthin hay còn gọi là u lympho tuyến


2

nang đứng hàng thứ hai trong số các u lành tính và ung thư biểu mô dạng biểu

miệng. Trong đó có 3 đôi tuyến nước bọt chính là tuyến mang tai (TMT),
tuyến dưới hàm (TDH), tuyến dưới lưỡi (TDL) và rải rác có những tuyến
nước bọt phụ.
1.1.1. Tuyến mang tai (Glandula Paroitidea)
Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai
ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm. Được bọc
trong mạc TMT (do mạc cổ nông tạo nên).
Tuyến có hình tháp gồm: 3 mặt, 3 bờ và 2 cực.
- Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ,
- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn,
cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm.
- Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm,
bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm.
- Bờ trước: có ống TMT thoát ra (ống Sténon), đôi khi gặp TMT phụ
(20%); các nhánh của dây thần kinh mặt và động mạch ngang mặt thoát ra
khỏi tuyến dọc bờ này.
- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.
- Bờ trong: nằm dọc dây chằng trâm hàm dưới.
- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm và ống tai ngoài
- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới


4

Thần kinh mặt chui vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và
xuống dưới phân chia tuyến ra làm hai phần: phần nông và phần sâu.
Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường kẻ từ bình
nhĩ tới giữa đường nối cánh mũi và mép. Mốc để tìm ống ở má là giao điểm
của 2 đường vạch: một đường từ dái tai tới cánh mũi và một đường từ bình
nhĩ tới mép [16], [17].

nhày cũng có nhân ở giữa, bào tương trông rất sáng và chứa những không bào
nước bọt, chất tiết của những tế bào này đi qua các ống trung gian. Ống này
không dễ thấy trên lát cắt mô học thông thường, thành ống được cấu tạo bởi


6

một lớp tế bào hình lập phương với nhân trung tâm tương đối lớn. Chúng nối
với những ống có khía lớn hơn nhiều mà thành ống là những tế bào ưa acid
hình trụ cao, giàu ty lạp thể và có những cuộn song song của bào tương lớp
đáy có nhiệm vụ thay đổi chất tiết nước bọt. Những ống có khía nối các ống
bài tiết gian tiểu thùy với nhau và có thành được lát bởi tế bào biểu mô hình
trụ giả tầng - thường chứa một vài tế bào nhày.
Tế bào cơ biểu mô hay tế bào rổ là loại tế bào có khả năng co rút, nằm
giữa chất nền và màng đáy của nang. Tế bào này đa dạng về hình thái, không
dễ thấy trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) và chứa những sợi cơ
trơn actin, myosin và sợi trung gian bao gồm cả keratin 14. Nhuộm hóa mô
miễn dịch thấy nổi bật lên là các tế bào hình sao. Chúng tỏa nhánh dài tới cả
các nang tiết nước bọt. Tế bào cơ biểu mô cũng lót quanh ống trung gian
nhưng sự hiện diện của chúng ở ống có khía chưa được khẳng định chắc chắn.
Về cấu tạo siêu vi, bào tương của tế bào cơ biểu mô gồm những sợi
actomyosin rất nhỏ chạy song song với mặt ngoài tế bào, những hạt glycogen,
lipofuscin và những túi ẩm bào cũng có thể trông thấy dễ dàng [19].
1.2.1. Tuyến mang tai
Tuyến mang tai hầu như chỉ tiết thanh dịch và nhu mô phân thành các
tiểu thùy ngăn cách bởi vách xơ. Tuyến này có rất nhiều mô mỡ trong, ngoài
tiểu thùy và tăng lên theo tuổi. Ngoài ra tuyến còn gồm ngẫu nhiên từ 1 đến hơn
20 hạch bạch huyết trong tổng số các hạch bạch huyết, chúng cũng thường thấy ở
các ống và nang tuyến nước bọt. Tuyến bã hoặc đứng đơn độc hoặc thành những
nhóm nhỏ, cũng thường thấy trên tiêu bản nếu lấy mẫu mô lớn [19].

- U thường có bề mặt nhẵn, mật độ u chắc
- Bệnh nhân cảm giác khó chịu và kênh lưỡi khi nói hoặc khi nuốt
- Những khối u ở thùy sâu tuyến mang tai có thể đẩy lồi khẩu cái và amidan.


8

 Giai đoạn muộn:
- U có thể xâm lấn vào cơ, xương hàm.
- U tuyến mang tai còn gặp các dấu hiệu liệt dây thần kinh số VII. Khi u lớn
xâm lấn vào đáy sọ ta có thể gặp dấu hiệu liệt dây thần kinh số V, IV, XII.
1.3.2. Chẩn đoán
1.3.2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả giải phẫu
bệnh của khối u.
1.3.2.2. Chẩn đoán phân biệt:
 Lâm sàng cần phải phân biệt u tuyến mang tai với:
- Di căn của các ung thư vùng đầu cổ
- Ung thư hạch hệ thống xuất hiện ở hạch trước tuyến mang tai, xâm
nhập vào tuyến.
- Ung thư bạch cầu xâm lấn vào tuyến
- Viêm tuyến mang tai mạn tính
- Sỏi ống tuyến
- U nang tuyến
- Phì đại tuyến trong bệnh đái đường
- Phì đại cơ nhai một hoặc hai bên
- Ung thư xương hàm
- Lồi đốt đội (C1)
- U máu, u bạch mạch, u mỡ
 U tuyến dưới hàm cần phân biệt với:

T3: đường kính lớn nhất u ≥4cm và/hoặc xâm nhiễm ra ngoài nhu mô tuyến.
T4a: u xâm nhiễm vào da, xương hàm, ống tai và/hoặc thần kinh mặt
T4b: u xâm nhiễm vào nền sọ và/hoặc cánh xương hàm và/hoặc xâm
nhiễm động mạch cảnh.


10

N: di căn hạch vùng
Nx: không xác định rõ di căn hạch vùng
N0: không có di căn hạch vùng
N1: di căn một hạch cùng bên với khối u, đường kính lớn nhất ≤ 3cm.
N2: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥3cm nhưng ≤6cm
hoặc nhiều hạch cùng bên ≤6cm hoặc hạch đối bên hoặc hạch 2 bên cổ ≤6cm.
N2a: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và ≤ 6cm.
N2b: di căn nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm.
N2c: di căn hạch cổ đối bên, hạch cổ hai bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm.
N3: di căn một hạch cổ ≥ 6cm.
M: di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Nhóm giai đoạn lâm sàng:
Giai đoạn

TNM

Giai đoạn

TNM

nhiễm vi thể đơn thuần thì không đưa vào phân loại là xâm nhiễm ngoài
nhu mô tuyến.


11

Các yếu tố tiên lượng:
Tiên lượng ung thư tuyến nước bọt phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn
lâm sàng, do đó chẩn đoán sớm là rất quan trọng. Độ biệt hóa mô học u, typ
mô học có vai trò dự báo độc lập và các yếu tố này đóng vai trò quan trọng
xác định chiến lược điều trị. Một số typ ung thư biểu mô có tỷ lệ tái phát tại
vùng, do đó cần phải thực hiện và cải tiến kỹ thuật mổ đảm bảo yêu cầu triệt
để về mặt ung thư học.
1.3.3. Điều trị
1.3.3.1. Chỉ định
Phẫu thuật cắt bỏ vẫn còn là một lựa chọn tối ưu cho chẩn đoán và điều
trị u tuyến nước bọt. Tùy theo tính chất lành, kích thước và vị trí của khối u,
phẫu thuật viên sẽ quyết định lựa chọn phương thức phẫu thuật khác nhau.
Đối với TMT, cần phải đặc biệt cân nhắc tránh để lại sẹo xấu ở mặt và tổn
thương dây thần kinh số VII. Hiện nay việc chỉ định phẫu thuật còn chưa
thống nhất quan điểm. Một số tác giả lo ngại đến sự tổn thương của dây thần
kinh VII thì cho rằng: đối với các u lành tính, ranh giới rõ, có vỏ bao thì chỉ
cần cắt vỏ bao là đủ [20] [22]. Đa số tác giả quan tâm nhiều đến vấn đề tái
phát thì chủ trương cắt u và một phần hoặc toàn bộ tuyến đối với các trường
hợp u tuyến đa hình [23] [24] [25] [26] [27] [28]. Việc cắt toàn bộ hay một
phần tuyến dựa vào các yếu tố sau: tính chất u, kích thước u, vị trí của u, tuổi
bệnh nhân. Những khối u tuyến đa hình nằm ở thùy nông do kích thước nhỏ
thường được chỉ định cắt u và thùy nông. Những khối u to nằm ở thùy sâu, u
tái phát thường được chỉ định cắt u triệt để và bảo tồn dây VII [25] [26].
Leverstein H và cộng sự, nghiên cứu trên 245 trường hợp u tuyến đa hình

- Hội chứng Frey
- Rò nước bọt
- Tái phát u


13

1.4. BỆNH LÝ U TUYẾN NƯỚC BỌT
1.4.1. Phân loại u tuyến nước bọt của Tổ chức y tế thế giới - World
Health Organization (WHO) - 2005
Có rất nhiều tiêu chuẩn quan trọng để phân loại u tuyến nước bọt, gồm
vị trí của tuyến nước bọt (chính hoặc phụ), cấu trúc của khối u, cấu trúc của tế
bào và mô học khối u; theo tính chất lành tính, ác tính của khối u (OMS Organisation Mondiale de la Santé (Tổ chức y tế thế giới) 1972, Ellis &
Auclair 1996). Do tính chất đa dạng này mà nhiều bảng phân loại khác nhau
ra đời. Những phân loại đó không những khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán,
về khái niệm u lành tính và u ác tính, mà cả về thuật ngữ.
Theo phân loại của OMS u tuyến nước bọt được phân chia như sau:
I/ - U biểu mô:
A - U tuyến
1. U tuyến đa hình (adenome pleomorphe)
2. U tuyến đơn hình (adenome simples)
- U lympho tuyến (adenolymphome)
- U tuyến tế bào ưa acid (oncocytome)
- Các loại khác (autres)
B - U biểu bì nhày (Tumeur epidermoide)
C - U tế bào chùn nang (Tumeur à cellules acineuses)
D - Ung thư tuyến (Circinome)
1. Ung thư tuyến túi (car. adenoide kystique)
2. Ung thư tuyến (adenocarcinome)



 U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma)
 U lympho tuyến nang (Warthin tumor - Adenolymphoma)
 U tế bào lớn ưa acid (Oncocytoma - Oncocytic adenoma)
 U tuyến ống nhỏ (Canalicular adenoma)
 U tuyến - tuyến bã (Sebaceous adenoma)
- Tuyến bã (Sebaceous)
- Không tuyến bã (Non sebaceous)
 U tuyến lympho (Lymphadenoma)
 U nhú ống (Ductal papilloma)
- U nhú ống đảo ngược (Invented ductal papilloma)
- U nhú nội ống (Intraductal papilloma)
- U tuyến có nhú hoặc không (Sialadenoma papilliferum)
 U tuyến nang (Cystadenoma)
U biểu mô ác tính (UBMAT) gồm:
 Ung thư biểu mô nang tuyến (Acinic cell carcinoma)
 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày (Mucoepidermoid carcinoma)
 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ thấp (Polymorphous low grade adernocarcinoma)
 Ung thư biểu mô cơ biểu mô (Epithelial - myoepithelial carcinoma)


16

 Ung thư biểu mô tế bào sáng không đặc hiệu (Clear cell
carcinoma, not otherwise specified)
 Ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell adenomcarcinoma)
 U tuyến bã ác tính (Malignant sebaceous tumor)
- Ung thư biểu mô tuyến bã (Sebaceous carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến - lympho tuyến bã

 U thứ phát (Secondary tumours)
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học một số u thường gặp
a. U tuyến đa hình
U tuyến đa hình hay còn gọi là u hỗn hợp (mixed tumor) hay la u pha,
chiếm khoảng 60% - 90% các trường hợp u tuyến nước bọt [32], [33]. Bệnh
gặp nhiều ở nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/3, thường ở lứa tuổi 40. U hay gặp ở tuyến
mang tai, nhiều gấp 10 lần so với tuyến dưới hàm và rất hiếm thấy ở tuyến
dưới lưỡi.
Ở TMT phần lớn u phát triển ở bình diện trước dưới dái tai trong thùy
nông, vào đuôi thùy nông (khoảng 50%), hoặc thùy trước thùy nông (25%),
còn lại 25% bắt nguồn thùy sâu và thường biểu hiện như một u cục nổi lên
trong vùng hầu. Mật độ u chắc nhiều hay ít phụ thuộc vào tế bào biểu mô
và mô đệm cũng như các type của mô đệm. U hình tròn có ranh giới khá rõ,


18

có vỏ xơ bao bọc, một số trường hợp u có những vùng phình ra lấn vào tổ
chức lành hoặc không có vỏ. Trong một số trường hợp có thể thấy chất
xương thực sự.
Cấu trúc u tuyến đa hình gồm có 2 phần: biểu mô (liên bào) và trung
mô (mô liên kết). Tỷ lệ của hai phần này khác nhau tùy từng trường hợp và
ngay cả cùng một khối u khi lấy ở các vị trí khác nhau. Phần lớn biểu mô xếp
thành tuyến ống, thành đám tế bào cơ biểu mô hoặc tế bào dạng biểu bì có thể
sừng hóa. Cấu trúc của tuyến ống gồm 2 lớp tế bào. Lớp bên trong là những tế
bào vuông nhỏ, bào tương ít (như biểu mô của ống trung gian) hoặc có thể
hình trụ như biểu mô ống dẫn trong tiểu thùy. Lớp bên ngoài các tuyến được
bao bọc bởi những tế bào cơ biểu mô. Phần trung mô có thể ở dạng liên kết
mỏng, những dải cơ đặc dạng sụn, dạng nhày hay dạng trong (hyalin) giàu
mucopolysarcarid. Mô đệm của một số trường hợp đôi khi có nhiễm canxi

20

và xuất hiện những tế bào chế nhày, biểu mô phủ mất tính chất 2 lớp. Khi tích
tụ số lượng nhiều chất nhày trong lòng các nang, biểu mô phủ trở nên dẹt.
Mô lympho nổi bật với các trung tâm mầm, trong đó tế bào lympho B
chiếm ưu thế, ngoài ra có các tế bào lympho T và các dưỡng bào (mast cells).
Quần thể tế bào lympho này là đặc hiệu với các tế bào sản xuất ra IgA chiếm
ưu thế hơn.
U lympho tuyến nang là loại u tiến triến chậm, u mềm và không đau.

Hình 1.3. U lympho tuyến nang có hình ảnh các khoang trống gấp nếp
được lót bởi các tế bào hạt (A). Mô lympho có mặt ở hầu hết các nhú (B).
(http:// www.pathologyatlas.com)
c. U tuyến tế bào đáy
U tuyến tế bào đáy là u biểu mô lành, hiếm gặp và chiếm khoảng 3%
trong tổng số u tuyến nước bọt nguyên phát, chủ yếu ở TMT, gặp cả ở 2 giới
với lứa tuổi trung bình là 58 tuổi [8].
U nhỏ hơn u hỗn hợp, có vỏ bao bọc rõ, mật độ chắc, di động và nằm ở
thùy nông của tuyến. U có nhiều hình thái khác nhau.


21

Thể đặc tế bào kiềm tính xếp thành hàng rào. Thể bè và thể ống nhỏ tế
bào tạo thành các dây nối với nhau. Thể màng có mặt đáy dày và kính hóa
bao quanh các cấu trúc biểu mô. U thường lành tính rất ít khi biến đổi ác tính.
d. U tế bào lớn ưa acid
U lành tính, hiếm gặp, phần lớn thấy ở TMT.
U là một khối chắc, ranh giới rõ có kích thước nhỏ, mật độ chắc.
U cấu tạo bởi những tế bào lớn, bào tương có những hạt lấm tấm bắt

Tất cả các trường hợp ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày đều có khả
năng tái phát và di căn hạch, tạng như phổi, xương, não,...tiên lượng bệnh phụ
thuộc vào mức độ biệt hóa mô học của khối u.

Hình 1.4. Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày độ thấp
(http:// www.pathologyatlas.com)
f. Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang còn gọi là u trụ (cylindroma) chiếm
3,7% - 10,6% các loại u tuyến nước bọt. U hay gặp ở tuyến giữa khẩu cái
mềm và cứng. Ngoài ra còn thấy ở tuyến mang tai, nhưng rất ít gặp ở tuyến


23

dưới hàm, tuyến dưới lưỡi [4], [34], tỷ lệ mắc nữ/nam là 3/2 và tuổi mắc bệnh
trung bình là 40 - 60 tuổi.
Khối u gồm hai loại tế bào chính: tế bào ống tuyến và tế bào cơ biểu
mô, chúng có đặc điểm là bắt nhiều màu, nhân có góc cạnh và bào tương
thường sáng. Cấu trúc u gồm 3 thể: hình ống, dạng sàng và đặc. Trong loại
hình ống, có một ống chính và nhiều ống nhỏ với ống trung tâm là một đường
viền tạo bởi bên trong là tế bào biểu mô, bên ngoài là tế bào cơ biểu mô. Loại
dạng sàng hay gặp nhất có đặc điểm là do các tế bào xếp chồng lên nhau xen
kẽ với những nang nhỏ hình trụ. Nó chứa đầy chất nhày trong suốt hoặc ưa
kiềm. Dạng đặc hoặc dạng đáy gồm nhiều đám tế bào dạng đáy đơn dạng,
không có cấu trúc hình ống hoặc nang nhỏ. Dễ dàng phân biệt loại dạng sàng
và loại đặc với dạng hình ống. U thường hỗn hợp các thành phần và có một
loại chiếm ưu thế. Chất đệm bên trong khối u thường trong suốt và có thể
chứa chất nhầy hoặc niêm dịch. Một vài khối u do một lượng lớn chất đệm
trong suốt và một ít tế bào biểu mô tạo thành.
Xâm nhập thần kinh, quanh thần kinh là thường gặp và là nét đặc trưng

xung quanh thâm nhiễm nhiều tế bào.
1.5. CÁC KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU TRƯỚC
1.5.1. Nghiên cứu ngoài nước
Năm 1971, Eneroth CM tiến hành nghiên cứu trên 2631 trường hợp u
tuyến nước bọt cho thấy tỷ lệ ác tính chiếm 17% với TMT, 38% với TDH,
44% đối với các tuyến lạc chỗ ở vòm họng [7].
Shishegar và cộng sự nghiên cứu 130 trường hợp u tuyến nước bọt ở
miền nam Iran năm 2011 thì thấy 68,2% là u biểu mô lành tính, còn lại 31,8%
là u biểu mô ác tính [35].
Tại Trung Quốc, Wang YX và cộng sự thống kê 1176 trường hợp u
tuyến nước bọt từ năm 1997-2007 thì thấy u tuyến đa hình chiếm tỷ lệ cao
nhất trong nhóm u lành tính (62,8%), sau đó là u lympho tuyến nang (20,8%);
trong nhóm u ác tính thì ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày chiếm 37,6%, ung
thư biểu mô dạng tuyến nang chiếm 27,5% [6].
1.5.2. Nghiên cứu trong nước
Nguyễn Trung Trực thực hiện ở 65 bệnh nhân u tuyến nước bọt vào
năm 1988 với kết quả 96,9% u tuyến nước bọt thuộc loại biểu mô chỉ có 1
bệnh nhân không phải biểu mô (mô liên kết) và 1 bệnh nhân có tổn thương
tương tự u;tỷ lệ gặp ở nữ cao hơn ở nam (nữ 63,5%, nam 46,5%); bệnh có tỷ
lệ cao nhất ở độ tuổi 46-60 tuổi; u tuyến đa hình là loại thường gặp (63,2%);
tuyến mang tai chiếm 61,5%, tuyến dưới hàm 27,7% [36].
Theo nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh năm 2001 trên 150 bệnh
nhân về u TMT cho kết quả UBMLT chiếm 70,8%, UBMAT là 29,2%. Tỷ lệ