B GIO DC V O TO
B Y T
I HC Y H NI

TRNG

V XUN BèNH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM
CấU TRúC GIảI PHẫU SụN ĐầU MũI Và
ứNG DụNG TRONG PHẫU THUậT THU NHỏ ĐầU MũI
Chuyờn ngnh
Mó s

: Phu thut to hỡnh
: 60720123

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Trn ng Khoa
GS.TS. Trn Thit Sn

H NI- 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trần Thiết Sơn,
TS. Trần Đăng Khoa đã hết lòng chỉ bảo, dạy dỗ tận tình cho tôi trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong Bộ môn Phẫu thuật tạo

Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu
nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực khách quan đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày…..tháng 12 năm 2016
Tác giả

Vũ Xuân Bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................3
1.1. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt......................................................................3
1.2. Giải phẫu mũi ...............................................................................................4
1.2.1. Các tiểu đơn vị của mũi .........................................................................4
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu mũi ..........................................................................5
1.3. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi ....................................................10
1.3.1. Sụn cánh mũi lớn.................................................................................10
1.3.2. Một số kích thước liên quan đến sụn cánh mũi lớn .............................. 16
1.4. Hệ thống nâng đỡ đầu mũi ..........................................................................16
1.4.1. Dây chằng gian vòm............................................................................18
1.4.2. Dây chằng gian trụ ..............................................................................19

3.2.2. Hệ thống nâng đỡ đỉnh mũi .................................................................57
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi qua các chỉ số nhân trắc trước
và sau phẫu thuật ........................................................................................ 60
3.3.1. Đo các chỉ số nhân trắc mũi của bệnh nhân trước khi phẫu thuật .........60
3.3.2. Khảo sát các cấu trúc giải phẫu đầu mũi trên siêu âm .......................... 62
Chương 4:BÀN LUẬN.......................................................................................... 64
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu...........................................................................64
4.2. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn cánh mũi lớn ............................................65
4.2.1. Sụn cánh mũi lớn.................................................................................65
4.2.2. Hệ thống nâng đỡ đỉnh mũi .................................................................70
4.3. Đánh giá kết quả thu nhỏ đầu mũi qua các chỉ số nhân trắc trước và sau phẫu
thuật............................................................................................................73
4.3.1. Chiều cao, dài, rộng tháp mũi .............................................................. 73
4.3.2. Các chỉ số mũi.....................................................................................75
4.3.3. Các kích thước nền mũi.......................................................................76
KẾT LUẬN...........................................................................................................82
KIẾN NGHỊ ..........................................................................................................84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi............................................25

Bảng 1.2.

Các kích thước chiều cao, dài, rộng tháp mũi......................................26


Phân lớp khoảng cách 2 điểm đỉnh trên xác .......................................51

Bảng 3.9.

Phân lớp khoảng cách 2 điểm đỉnh trên siêu âm .................................52

Bảng 3.10. Hướng trụ ngoài ở hai bên trên xác.....................................................54
Bảng 3.11. Hình dạng trụ ngoài sụn cánh mũi lớn trên xác ...................................55
Bảng 3.12. Kích thước trụ ngoài sụn cánh mũi lớn trên xác..................................56
Bảng 3.13. Các kích thước dây chằng gian vòm trên xác ......................................57
Bảng 3.14. Các kích thước dây chằng gian trụ trên xác.........................................58
Bảng 3.15. Các kích thước lớp mỡ gian vòm trên xác...........................................59
Bảng 3.16. Chiều cao, dài, rộng tháp mũi ............................................................. 60
Bảng 3.17. Các chỉ số mũi ....................................................................................61
Bảng 3.18. Các kích thước nền mũi ......................................................................61
Bảng 3.19. Các tỉ lệ liên quan đến nền mũi........................................................... 62
Bảng 3.20. Độ dày da tháp mũi trên bệnh nhân ....................................................62
Bảng 3.21. Độ dày mỡ dưới da tháp mũi trên bệnh nhân ......................................63
Bảng 4.1.

So sánh kích thước nhân trắc với một số tác giả khác ......................... 73


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Đơn vị giải phẫu vùng mặt ....................................................... 3

Hình 1.2.


Hình 1.10.

Các dạng cong lõm bất thường của trụ ngoài .......................... 15

Hình 1.11.

Hệ thống dây chằng nâng đỡ đầu mũi ..................................... 17

Hình 1.12.

Cấu tạo dây chằng gian vòm................................................... 18

Hình 1.13.

Vị trí của dây chằng gian trụ................................................... 19

Hình 1.14.

Cấu tạo mô mềm đỉnh mũi...................................................... 20

Hình 1.15.

Các hướng khâu giúp thay đổi độ nhô và độ xoay đỉnh mũi.... 21

Hình 1.16.

Kỹ thuật khâu “hợp nhất hai vòm”.......................................... 22

Hình 1.17.



Hình 2.5.

Đo khoảng cách 2 điểm đỉnh .................................................. 34

Hình 2.6.

Các hình dạng trụ ngoài.......................................................... 34

Hình 2.7.

Hình ảnh các thành phần dây chằng gian vòm ........................ 35


Hình 2.8.

Dây chằng gian trụ.................................................................. 36

Hình 2.9.

Lớp mỡ gian vòm ................................................................... 36

Hình 2.10.

Các tư thế chụp ảnh bệnh nhân trước mố ................................ 37

Hình 2.11.

Các điểm mốc nhân trắc.......................................................... 38


Bóc tách đoạn vòm sụn cánh mũi lớn. .................................... 43

Hình 2.20.

Khâu xuyên vòm, gian vòm. ................................................... 44

Hình 3.1.

Hình ảnh trụ trong trên xác ..................................................... 46

Hình 3.2.

Khoảng gian trụ trên siêu âm của bệnh nhân........................... 47

Hình 3.3.

Dạng khớp giữa 2 trụ trong tựa lưng đơn giản ....................... 48

Hình 3.4.

Độ dày sụn điểm đỉnh trên siêu âm 2 bên không bằng nhau.... 49

Hình 3.5.

Các tiểu đơn vị thùy và vòm, điểm đỉnh của trụ giữa .............. 50

Hình 3.6.

Khoảng cách 2 điểm đỉnh trên siêu âm 8mm .......................... 51


Dây chằng gian trụ.................................................................. 58

Hình 3.15.

Lớp mỡ gian vòm trên xác...................................................... 59

Hình 3.16.

Lớp mỡ gian vòm trên siêu âm 8mm dài hơn khoảng cách 2
điểm đỉnh 6.4mm.................................................................... 60


Hình 4.1.

Khoảng gian trụ trên siêu âm .................................................. 66

Hình 4.2.

Dạng khớp trụ trong tựa vào nhau........................................... 67

Hình 4.3.

Khoảng cách 2 điểm đỉnh trên siêu âm và trên xác ................. 69

Hình 4.4.

Hình dạng của trụ ngoài trên xác ............................................ 70

Hình 4.5.


Mũi ở tư thế ngửa trước và sau phẫu thuật.............................. 78

Hình 4.13.

Mũi nhìn nghiêng trước và sau phẫu thuật .............................. 79

Hình 4.14.

Mũi nhìn thẳng trước và sau phẫu thuật .................................. 79

Hình 4.15.

Mũi ở tư thế ngửa trước và sau phẫu thuật.............................. 79

Hình 4.16.

Mũi nhìn nghiêng trước và sau phẫu thuật .............................. 80

Hình 4.17.

Mũi nhìn thẳng trước và sau phẫu thuật 15 ngày..................... 80

Hình 4.18.

Mũi ở tư thế ngửa trước và sau phẫu thuật 15 ngày ................ 81

Hình 4.19.

Mũi nhìn nghiêng trước và sau phẫu thuật 15 ngày................. 81


phẫu thuật, sự phức tạp của các cấu trúc giải phẫu của nó như điểm đỉnh, lớp
mỡ gian vòm, dây chằng gian vòm và tính hài hòa của mũi trên khuôn mặt
[4]. Bên cạnh đó phẫu thuật viên cần cân nhắc sự ưu tiên của ba mục tiêu
phẫu thuật mũi là: Đảm bảo tính tự nhiên, mũi đẹp hơn mà không nhìn thấy
vết mổ, không thấy dấu vết của can thiệp phẫu thuật; đảm bảo tính hài hòa,
tính tổng thể, tương quan thẩm mỹ của chiếc mũi mới với các phần khác trên
khuôn mặt; bảo tồn tính chủng tộc, đây là một tiêu chuẩn quan trọng mà các
nhà thẩm mỹ trên thế giới rất quan tâm.


2

Ngoài ra, đặc điểm hình thái của các cấu trúc tạo nên đầu mũi thay đổi
theo chủng tộc qua các chỉ số nhân trắc, thể hiện tính hài hòa giữa các thành
phần cấu tạo của mũi cũng như với các cấu trúc xung quanh trên khuôn
mặt[5]. Phẫu thuật vì thế có thể càng phức tạp vì tính di động, biến đổi và tỉ lệ
nhân trắc của nó.
Điểm đỉnh là một cấu trúc giải phẫu của sụn cánh mũi lớn ở đầu mũi được
mô tả và ứng dụng nhiều trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi. Sự
phân kỳ của trụ giữa sụn cánh mũi lớn sẽ ảnh hưởng đến khoang gian vòm,
khoảng mỡ gian vòm và dây chằng gian vòm, cũng như quyết định hình thái bên
ngoài của điểm đỉnh[6]. Đặc điểm hình thái của các cấu trúc này thay đổi theo
chủng tộc, khác biệt khá rõ giữa người da trắng châu Âu và người da màu châu
Á. Tuy nhiên cho đến nay, ngoài luận án Tiến sĩ của Trần Thị Anh Túnăm
2003[7]có đề cập đến sụn cánh mũi lớn, chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết
trên người Việt Nam.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm giải
phẫu một số cấu trúc giải phẫu tham gia cấu tạo nên đầu mũitrên xác và một
số tỉ lệ nhân trắc liên quan đến mũi, nhằm góp phần cung cấp các thông tin
cần thiết cho phẫu thuật viên quan tâm đến phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi.

3. Vùng mắt

8. Vùng tai

4. Vùng má

9. Vùng cổ

5. Vùng môi trên


4

Mũi giới hạn trên bởi đường ngang qua gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị
trán, phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi. Hai bên mũi được giới hạn
với đơn vị má bằng đường chạy từ góc mắt trong dọc theo sườn mũi đến chân
cánh mũi[10].
1.2. Giải phẫu mũi
1.2.1. Các tiểu đơn vị của mũi
Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm giữa 2 mắt, đáy quay xuống dưới là
nơi mở ra của 2 lỗ mũi, từ ngoài vào trong mũi được cấu tạo bởi 3 lớp: da cơ,
khung xương sụn và niêm mạc.
Da che phủ mũi chia làm hai vùng khác nhau: 2/3 trên da mỏng và di
động, đặc biệt 1/3 giữa da mỏng nhất, 1/3 dưới da dày và có nhiều tổ chức
tuyến bã đính chặt vào tổ chức phía dưới.
Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 7 tiểu đơn
vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh mũi.
Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như: Natvig
[11]chia mũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, hoặc
Yotsuyanagi[12]chia ra thành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và

mũi và vách mũi).
Khung xương sụn của mũi hình tháp mở ra ngoài, ở nền của nó là hai lỗ
mũi ngoài. Không khí đi qua lỗ mũi ngoài thoát ra ở lỗ mũi sau coi như một
van mũi. Các cấu trúc van của mũi kiểm soát dòng không khí qua hai hốc mũi
riêng biệt đươc ngăn cách ở đường giữa bởi vách ngăn mũi,sự đóng mở của lỗ
mũi trong kiểm soát dòng khí vào. Niêm mạc của mũi có nhiều lông mũi và
biểu mô trụ có lông chuyển và nhiều tế bào tiết nhầy, ngoài ra cuốn mũi có
nhiều mạch máu có chức năng làm ấm, làm ẩm và lọc không khí trước khi


6

vào phổi. Hốc mũi thông với các xoang lân cận gồm hệ thống xoang trước và
xoang sau. Vùng trên của cuốn mũi trên có nhiều tế bào thần kinh khứu giác
(tầng ngửi) giữ chức năng khứu giác của mũi[17].
Khung xương mũi là vành xương hình quả lê gồm có hai xương mũi và
phần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương hàm trên.

Hình 1.3. Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi[18]
1.2.2.2. Sụn
Cấu trúc sụn mũi: gồm sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi
phụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi và sụn lá mía[19].
Sụn cánh mũi lớn là một mảnh sụn mỏng mềm mại, cong hình chữ u uốn
quanh lỗ mũi, sụn mũi có cấu trúc đôi, nó tạo nênkhung sụn của đỉnh mũi. Mỗi
sụn cánh mũi gồm hai phần: một trụ giữa và một trụ bên, hai trụ này liền nhau ở
phần nhô lên nhất của đỉnh mũi đó là vòm của sụn cánh mũi. Trụ giữa uốn cong
xuống dưới tạo nên khung sụn của trụ mũi, khi trụ này hướng xuống nó sẽ hơi
cong ở phần cuối(là phần cong của trụ giữa)phần cong lớn nhất của trụ giữa sẽ
vươn tới nền rộng của trụ mũi. Mỗi trụ giữa dính chặt vào da của trụ mũi. Hình
dạng của trụ giữa cũng rất thay đổi nhưng chia làm 3 kiểu.


1.2.2.3. Các cơ của mũi là cơ bám da, bao gồm cơ nở hay cơ hẹp mũi

Cơ khít cánh mũi
Cơ nở cánh mũi

Hình 1.4. Cấu trúc cơ ở mũi[21]
1.2.2.4. Mạch máu và thần kinh mũi
Động mạch:Cấp máu cho mũi chủ yếu là động mạch bướm khẩu cái, là
nhánh tận của động mạch hàm trên và động mạch sàng trước là nhánh của
động mạch mắt, ngoài ra còn nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bướm
khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trên).
Nhánh cánh mũi và vách mũi của động mạch mặt cấp máu cho cánh mũi
và phần dưới của vách mũi.
Nhánh lưng mũi của động mạch mắt và nhánh dưới ổ mắt của động
mạch hàm trên cấp máu cho phần ngoài của cánh mũi.
Tĩnh mạch mũi: tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo
động mạch.
Bạch huyết: các hạch bạch huyết của mũi đổ vào tĩnh mạch cổ sâu.


9

Hình 1.5. Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi [18]

Hình 1.6. Sơ đồ cấp máu cho mũi [22]


10


Giữa trụ trong và bờ dưới sụn vách ngăn hiện diện phần vách ngăn
màng, trong trường hợp bờ dưới sụn vách ngăn phát triển quá mức sẽ đẩy trụ
trong và phần vách ngăn màng thấp xuống tạo thành tật lộ cột trụ mũi hay trụ
trong và trụ giữa có kích thước quá rộng, độ uốn cong và lồi quá mức, hay độ
dốc quá nhiều cũng gây ra biến dạng này của cột trụ mũi [27].


12

Hình 1.8. Tương quan giữa trụ trong và sụn vách ngăn
* Nguồn: Theo Kridel R.W.H. (2006) [27]
Kích thước của trụ trong: Chiều ngang 2-7mm; chiều dài rất thay đổi và
chiếm khoảng 2/3 chiều cao trụ mũi[28].
- Trụ giữa
Là vùng từ chỗ nối đoạn cột trụ của trụ trong cho đến trụ ngoài, có nhiều
dạng biến đổi về hình thái nhất, chia thành hai tiểu đơn vị là tiểu đơn vị thuỳ
và vòm. Tuy nhiên trên bệnh nhân thường rất khó phân định rõ ràng ranh giới
của từng tiểu đơn vị của trụ giữa. Trục của “tiểu đơn vị vòm” khoảng 450 so
với đường giữa và hợp thành 900 với tiểu đơn vị đối bên. Sự biểu hiện tiểu
đơn vị vòm ra ngoài bằng ba yếu tố là: Góc đặc trưng- Vị trí liên quan đối với
tiểu đơn vị vòm đối diện bằng sự phân kỳ của điểm đỉnh và độ dày của mô
phủ lên [29]. Vòm là phần nhô nhất trụ giữa quyết định hình dáng của đỉnh
mũi, góc phân kỳ giữa hai trụ giữa thường là 500 - 600, khi góc này quá hẹp
hay quá rộng sẽ làm mất vẻ thẩm mỹ của đỉnh mũi.


13

Đỉnh của sụn cánh mũi lớn, hay còn gọi là điểm đỉnh tương ứng với
điểm cao nhất của đoạn vòm trụ giữa. Điểm đỉnh liên quan mật thiết dọc theo

Theo Jang Y.J. [34]có bốn điểm định hình đỉnh mũi, là điểm trên đỉnh
mũi, hai điểm đỉnh, và điểm dưới đỉnh mũi (điểm gãy của cột trụ mũi hay
điểm nối cột trụ mũi và tiểu đơn vị thuỳ trụ trong). Nhìn từ trước tới, điểm
trên đỉnh mũi và điểm dưới đỉnh mũi cùng nằm trên đường thẳng đi qua giữa
khuôn mặt, và hai điểm đỉnh nằm cách một khoảng với điểm pronasale.
- Trụ ngoài
Trụ ngoài sụn cánh mũi hình bầu dục, trục dọc của trụ ngoài đi chếch lên
trên và vào trong.Trụ ngoài chạy song song với bờ lỗ mũi, phía ngoài chạy
hướng lên trên hợp với bờ lỗ mũi một góc 150. Năm 1979, Zelnick và
Gingrass gọi trụ ngoài là trụ bên và mô tả có 5 dạng khác nhau là cong lồi,
cong lõm ngoài, cong lõm trong, cong lõm đôi, cong ngược trụ ngoài và cong
lõm vòm. Dạng cong lồi được xem là bình thường, các dạng cong lõm còn lại
sẽ góp phần làm suy yếu và rút ngắn chân trụ ngoài của kiềng 3 chân gây ra


15

lệch đỉnh mũi về phía cong lõm. Phẫu thuật đặt mảnh ghép vào trụ ngoài hay
cắt xoay ngược trụ ngoài để điều trị các dạng cong lõm trụ ngoài[35]. Nếu trụ
ngoài yếu và cong lõm vào trong, nó sẽ ảnh hưởng trực tiếp van mũi ngoài và
cản trở đường thở [36]. Trụ ngoài tạo nên phần lớn cánh mũi và được gắn với
sụn mũi bên bằng cách chồng mép ở bờ trên sụn. Bờ trên của trụ ngoài tiếp
khớp với bờ dưới sụn mũi bên theo 1 trong 3 kiểu[7]:
- Tận- tận: Bờ trên trụ ngoài và bờ dưới sụn mũi bên gần như thẳng hàng
với nhau, chiếm 37%.
- Chồng lên: Bờ trên trụ ngoài nằm chồng lên bên ngoài bờ dưới sụn mũi
bên, chiếm 20%.
-Tạo rãnh: Bờ dưới sụn mũi bên lõm xuống tạo thành rãnh, trung bình 90
độ, chiếm 43%.
Theo tác giả Kim C. H. [37] có thêm kiểu thứ tư là hai bờ mép sụn không