BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------

LÊ MINH HUY NGHIÊN CỨU
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
CỦA CARCINÔM TẾ BÀO GAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh -2012
i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------

LÊMINHHUYNGHIÊN CỨU
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
iii
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa .............................................................................................................................. i
Lời cam đoan ............................................................................................................................. ii
Mục lục ...................................................................................................................................... iii
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh ......................................................................................... iv
Danh sách các chữ viết tắt ......................................................................................................... v
Danh sách bảng ......................................................................................................................... vi
Danh sách biểu đồ ................................................................................................................... viii
Danh sách hình ........................................................................................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1
Mục tiêu nghiên cứu: ............................................................................................................. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................... 3
1.1. Các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG ........................................................... 3
1.2. P53 và CTBG ................................................................................................................ 20
1.3. Ki-67 và CTBG ............................................................................................................. 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................... 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................. 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................................. 42
3.1. Các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG ......................................................... 42

Hóa mô miễn dịch: immunohistochemistry
Kháng nguyên: antigen
Kháng thể: antibody
Không biệt hóa: undifferentiated
Nghịch sản tế bào gan: liver cell dysplasia
Nghịch sản loại tế bào lớn: Large cell dysplasia
Tế bào khổng lồ: giant cell
Tế bào sáng: clear cell
Tế bào dạng phồng bào: oncocyte – like cell
Tế bào hình thoi: spindle cell

v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT THUẬT NGỮ VIẾT
AFP: Alpha-feto protein
Anti – HbcAg: Anti – Hepatitis B core Antigen
CTBG: Carcinôm tế bào gan
HBV: Hepatitis B virus
HCV: Hepatitis C virus
HbsAg: Hepatitis B surface Antigen
HE: Haematoxylin-Eosin
HAI: Histological activity index
HMMD: Hóa mô miễn dịch
KT: Kháng thể
KN: Kháng nguyên
LCD: Large cell dysplasia
MS: Mã số
PB: Phân bào

Bảng 3.28: Tương quan Ki67 và tuổi ..................................................................................... 74
Bảng 3.29: Tương quan Ki67 và giới ..................................................................................... 74
Bảng 3.30: Tương quan Ki67 và tình trạng nhiễm siêu vi .................................................... 75
Bảng 3.31
: Tương quan Ki67 và nồng độ AFP ..................................................................... 75
Bảng 3.32: Tương quan Ki67 và vị trí u ................................................................................ 76
Bảng 3.33: Tương quan Ki67 và số lượng u .......................................................................... 76
vii
Bảng 3.34: Tương quan Ki67 và kích thước u....................................................................... 77
Bảng 3.35: Tương quan Ki67 và cấu trúc mô học ................................................................. 77
Bảng 3.36: Tương quan Ki67 và tình trạng xâm nhập mạch máu ........................................ 77
Bảng 3.37: Tương quan Ki67 và loại tế bào u ....................................................................... 78
Bảng 3.38: Tương quan Ki67 và tình trạng hoại tử u ............................................................ 79
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân CTBG giữa các nghiên cứu................... 82
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ giới tính bệnh nhân CTBG với các tác giả ..................................... 84
Bảng 4.3: So sánh tuổi trung bình nam, nữ với các nghiên cứu khác .................................. 85
Bảng 4.4: So sánh với các nghiên cứu khác về tỷ lệ nhiễm virút viêm gan ........................ 86
Bảng 4.5: So sánh tuổi trung bình bệnh nhân nhiễm HBV, bệnh nhân nhiễm HCV với các
nghiên cứu khác ....................................................................................................................... 87
Bảng 4.6: So sánh kích thước u với các nghiên cứu khác .................................................... 91
Bảng 4.7: So sánh cấu trúc mô học với các nghiên cứu khác ............................................... 92
Bảng 4.8: So sánh độ biệt hóa với các nghiên cứu khác ....................................................... 94
Bảng 4.9: So sánh mức độ biểu hiện p53 trên mô u với các nghiên cứu khác .................. 105
Bảng 4.10: So sánh tương quan giữa p53 và độ biệt hóa với các nghiên cứu khác .......... 108
Bảng 4.11: So sánh tương quan giữa p53 và xâm nhập mạch máu với nghiên cứu khác 110

viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của CTBG ..................................................................................... 42
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới & tuổi của CTBG ......................................................................... 43

Hình 3.1: CTBG với 1 khối u đơn độc trên nền mô gan không xơ ...................................... 46
Hình 3.2: CTBG với 1 khối u đơn độc trên nền xơ gan ........................................................ 46
Hình 3.3: CTBG với 1 khối u lớn và nhiều nốt vệ tinh......................................................... 46
Hình 3.4: CTBG với nhiều khối u .......................................................................................... 46
Hình 3.5: CTBG loại bè nhỏ ................................................................................................... 48
Hình 3.6: CTBG loại bè lớn .................................................................................................... 48
ix
Hình 3.7: CTBG loại đặc ....................................................................................................... 49
Hình 3.8: CTBG loại giả tuyến ............................................................................................... 49
Hình 3.9: CTBG loại xơ hóa ................................................................................................... 49
Hình 3.10: CTBG loại điển hình ............................................................................................ 50
Hình 3.11: CTBG loại tế bào sáng ......................................................................................... 51
Hình 3.12: CTBG loại tế bào hình thoi .................................................................................. 51
Hình 3.13: CTBG loại phồng bào .......................................................................................... 51
Hình 3.14: CTBG loại hỗn hợp .............................................................................................. 52
Hình 3.15: CTBG biệt hóa rõ ................................................................................................. 53
Hình 3.16: CTBG biệt hóa vừa ............................................................................................... 53
Hình 3.17: CTBG biệt hóa kém .............................................................................................. 53
Hình 3.18: CTBG không biệt hóa .......................................................................................... 54
Hình 3.19: Xâm nhập mạch máu ............................................................................................ 55
Hình 3.20: Phân bào trong khối u ........................................................................................... 56
Hình 3.21: Hiện tượng hoại tử trong khối u .......................................................................... 57
Hình 3.22: Nghịch sản tế bào gan ở chủ mô gan ................................................................... 58
Hình 3.23: Biểu hiện âm tính của p53.................................................................................... 61
Hình 3.24: Biểu hiện dương tính 1+ của p53 ........................................................................ 62
Hình 3.25: Biểu hiện dương tính 2+ của p53 ........................................................................ 62
Hình 3.26: Biểu hiện dương tính 3+ của p53 ........................................................................ 62
Hình 3.27: Biểu hiện dương tính của Ki-67 trong chủ mô gan ............................................ 64
Hình 3.28: Biểu hiện dương tính của Ki-67 ở tế bào u ......................................................... 64


những dấu chứng sinh học được nghiên cứu trên các loại ung thư trên, p53 và Ki67
được các tác giả thấy có ý nghĩa ứng dụng nhất. P53 là một gen đè nén u, khi đột 2
biến sẽ mất chức năng, làm tế bào rối loạn phát triển, gây ra nhiều loại ung thư khác
nhau. Ki67 là dấu chứng miễn dịch liên quan đến sự tăng sinh tế bào ung thư. Theo
nghiên cứu tại bệnh viện 108 của tác giả Trịnh Tuấn Dũng & cộng sự [1] năm 2007
thì tỉ lệ dương tính với kháng nguyên của p53 ở ung thư đại trực tràng là 54,55%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Sào Trung và cộng sự [10] trong carcinôm
ống
tuyến vú xâm nhập, biểu hiện của protein p53 trên mô ung thư là 27,5% và của
Ki67 là 62%. Theo nghiên cứu của tác giả Văn Tần và cộng sự [11], tỉ lệ dương tính
của p53 trong 96 trường hợp CTBG được tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch và đo
nồng độ p53 trong huyết thanh ở Singapore là 54%. Dựa trên các tài liệu thu thập
được, đến nay trong nước chưa thấy công trình nghiên cứu nào dựa trên sự phối hợp
nhiều yếu tố có giá trị tiên l
ượng khác nhau, vừa gồm các yếu tố kinh điển vừa có
các yếu tố hóa mô miễn dịch, sinh học phân tử, vừa đánh giá tình trạng chủ mô gan.
Vì vậy, nghiên cứu sự biểu hiện của các dấu chứng sinh học p53, Ki67 trên hóa mô
miễn dịch ở các bệnh nhân CTBG kết hợp với việc xác định mối tương quan với các
yếu tố tiên lượng kinh điển cùng với việc đánh giá gián tiếp chứ
c năng gan của phần
gan còn lại xung quanh u qua mức độ xơ hóa, viêm để áp dụng vào thực tiễn là hết
sức cần thiết và bức xúc hiện nay. Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu cơ bản này
nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân ung thư tế bào gan ở
Việt Nam.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG
2. Đánh giá sự

những trường hợp u trong vỏ bao (giai đoạn đầu) và cả ở giai đoạn ung thư tiến xa.
Tỉ lệ tái phát ở nữ cũng thấp hơn nam [41], [47]. 4
1.1.3. Alpha-fetoprotein (AFP)
AFP tăng trong 70 – 90% CTBG, AFP phụ thuộc lectin đặc hiệu cho CTBG
hơn. AFP là một kháng nguyên được gan thai nhi tạo ra và giảm đi nhanh chóng sau
sanh. AFP có thể tăng trong một số loại u khác không phải CTBG và trong một số
bệnh lý không u. AFP > 200ng/ml xảy ra trong: 75% CTBG/ gan nhiễm HBV,
HCV; 65% CTBG/ gan xơ do rượu; 33% CTBG/ gan không bị xơ; 9 – 26% CTBG
< 3cm (đường kính). AFP tăng cao (có thể > 1000ng/ml) xảy ra trong: CTBG, u
nguyên bào gan, u mầm bào có thành phần noãn hoàng. Những bệnh nhân có AFP
trước mổ cao có tiên lượng thời gian sống thấp hơn [35], [48]. Những bệnh nhân
CTBG có nồ
ng độ AFP nhỏ hơn 200ng/ml có tỉ lệ sống 5 năm (85%) cao hơn
những trường hợp có AFP lớn hơn 200ng/ml (36%) [48], [96], [114], [134].
1.1.4 Tình trạng chủ mô gan lành (không u)
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa xơ gan và ung thư gan. Ở
những vùng có tỉ lệ nhiễm HBV thấp như Châu Âu, Mỹ thì 80 – 90% CTBG xuất
hiện trên nền gan bị xơ, 10% còn lại thì gan không bị xơ, đặc biệt là trẻ em [8], [33].
Nguyên nhân thường gặp nhất của xơ gan là viêm gan mạn do HBV vì v
ậy những
vùng có nhiều trường hợp nhiễm HBV thì xơ gan trở thành CTBG là hơn 50%,
trong khi vùng ít nhiễm HBV tỷ lệ này chỉ có từ 5 – 15% [16]. Hơn 50% số trường
hợp CTBG trên toàn thế giới và khoảng 70-80% bệnh nhân CTBG ở các vùng dịch
tễ của HBV có nhiễm HBV. Các bệnh nhân CTBG có nhiễm HBV và HCV có thể
xảy ra tình trạng bùng phát viêm gan sau khi hóa trị nếu không được đánh giá và
điều trị viêm gan trước khi điều trị ung thư [11], [65], [91]. Theo y văn ghi nhận,
các bệnh nhân CTBG có nhiễ

ường hợp CTBG có kính thước nhỏ không điều trị có thể tăng gấp
đôi kích thước khối u trong 27-398 ngày, trung bình là 136 ngày. Thời gian sống
trung bình của bệnh nhân CTBG là từ 3-3,5 năm. Trong giai đoạn đầu, hầu hết khối
u phát triển trong vỏ bao. Khi các u lớn lên sẽ xâm nhập vào mô gan xung quanh và
phá vỡ tất cả các vỏ bao u. CTBG có thể di căn trong gan và di căn xa theo đường
động mạch và tĩnh mạch cửa. Ở giai đoạn tiến xa, khối u xâm nhập vào c
ơ hoành,
túi mật, mạc nối. Một số trường hợp CTBG di căn lên tâm thất phải theo đường tĩnh 6
mạch chủ. Di căn xa xảy ra ở giai đoạn cuối của CTBG. Di căn ngoài gan có trong
hơn phân nửa các trường hợp CTBG qua tử thiết. Di căn phổi, hạch vùng thường
gặp nhất (50% trường hợp). Di căn xương, thượng thận cũng thường gặp. Hầu hết
các bệnh nhân CTBG chết do suy gan sau khi khối ung thư đã xâm nhập nhiều vào
mô gan bình thường [96], [99], [100], [108], [128], [131], [132], [140].
1.1.6. Đặc điểm đại thể của khố
i u
Hầu hết các trường hợp CTBG là những khối u có mật độ mềm, thường có
những vùng hoại tử, ngoại trừ loại CTBG dạng sợi mảnh hay loại xơ hóa. CTBG
dạng sợi mảnh hay dạng xơ hóa thường có mật độ chắc, có thể cứng. Các khối u
kích thước nhỏ thường có màu xám, vàng hay trắng xám. Các khối có kích thước to
có sự pha trộn nhiều màu sắc như: xanh, hồng, đen, đỏ…..[8], [34]. U không có
hi
ện tượng xơ hóa ngoại trừ loại sợi mảnh mà thường biểu hiện là những vách sợi
gần giống với hình ảnh của tăng sản nốt khu trú [16].
CTBG có nhiều dạng đại thể khác nhau. Hiện nay, trên thế giới có nhiều
bảng phân loại CTBG khác nhau dựa trên đặc điểm đại thể. Tuy nhiên, thường có
ba loại tổn thương: dạng khối (hình 1.1) (một khối lớn chiếm trọn mộ
t thùy gan)

di căn trong gan của CTBG. Xâm nhập ống mật thường ít gặp, chỉ có khoảng 6%
trường hợp được phát hiện qua tử thiết như
ng nếu có xâm nhập ống mật chủ, bệnh
nhân thường có triệu chứng tắc mật rõ ràng. Ngoài ra, các tác giả còn phân CTBG
thành 2 loại chính: CTBG “trong vỏ bao” (giai đoạn ung thư sớm) và CTBG giai
đoạn tiến xa (đã phá vỡ vỏ bao). CTBG “trong vỏ bao” là một dấu hiệu tiên lượng
tốt. CTBG “trong vỏ bao” thường hình thành trên nền xơ gan, đơn độc và phát triển
chậm do có vỏ bao xơ dày hình thành từ các sẹo xơ bao xung quanh. CTBG loại này
thường ở giai đoạ
n đầu của ung thư, gần như luôn được phát hiện qua tầm soát nên
thường có thể cắt bỏ hoàn toàn khối u. Những khối u có cuống thường phát triển
chồi ra ngoài từ bề mặt của gan cũng cho kết quả tiên lượng tốt vì có thể cắt bỏ
hoàn toàn khối u [8], [33], [35], [99].
Trong những năm gần đây, nhiều tác giả qua các nghiên cứu liên quan đến
ghép gan trên bệnh nhân xơ gan và CTBG đề nghị sử dụng thuật ngữ
“CTBG nhỏ”
cho những trường hợp u có đường kính từ 2cm trở xuống. Những u nhỏ thường biệt
hóa vừa hay biệt hóa rõ. Nhưng ở các trường hợp có nhiều u nhỏ ít có bằng chứng
cho thấy có sự khác biệt nhiều về mặt tiên lượng với các loại CTBG có độ biệt hóa
và kích thước khác. Các u có kích thước nhỏ, độ biệt hóa rõ có tiên lượng tốt hơn
các trường hợp có kích thước lớn hơn hay độ biệ
t hóa kém hơn [16], [33], [34],
[35], [108], [128], [131].
9
1.1.7. Phân độ biệt hóa
CTBG được phân độ biệt hóa dựa trên đặc điểm nhân. CTBG có nhiều cấu
trúc mô học khác nhau, kể cả trên cùng một khối u duy nhất. Hầu hết các khối ung

ống mật nhỏ có vi nhung mao. CTBG biệt hóa rõ trên toàn bộ khối u không thể
phân biệt với u tuyến tế bào gan nếu chỉ dựa trên đặc điểm tế bào u. Đối với trường
hợp này việc chẩn đoán phải dựa trên cấu trúc mô học dạng bè hay giả tuyến, sự
xâm nhập mạch máu hay di căn xa. Loại biệt hoá vừa (hình 1.5) là loại thường gặp
nhất ở những trường hợp khố
i u có kích thước lớn hơn 3cm đường kính. Tế bào u dị
dạng hơn loại biệt hoá rõ nhưng không quá dị dạng như loại biệt hoá kém. Dạng bè
có nhiều hơn 3 lớp tế bào là loại cấu trúc mô học thường gặp ở dạng này. Tế bào u
có bào tương nhiều, bắt màu hồng, nhân tròn, hạt nhân rõ. Cấu trúc mô học dạng giả
tuyến cũng thường gặp, thường chứa dịch mật hay dịch protein trong lòng các tuyến
giả. Loại biệt hoá kém (hình 1.6) có hình thái mô học rất thay đổi với nhân dị dạng
rõ, nhân gập góc, tăng sắc, nhiều phân bào bất thường, sắp xếp hỗn loạn thành bè
xen lẫn với những vùng mô hoại tử thiếu máu. Loại không biệt hoá (hình 1.7) có
hình thái mô học đa dạng có nhiều nhân quái và phân bào bất thường với các đại
bào đa dạng hoặc với tế bào nhỏ không biệt hóa, hoặc với tế
bào hình thoi. Các tế
bào hình thoi sắp xếp giống sarcôm, thường có nhiều mô đệm sợi, có khi mô đệm
này có nhiều mạch máu tạo nên hình ảnh giống sarcôm mạch máu. Hiếm khi có
hình ảnh giống ống mật trong u. Loại này thường có cấu trúc mô học dạng đặc, rất
hiếm khi thấy ở các u nhỏ giai đoạn đầu ung thư [8], [16], [34], [70], [80], [96],
[99].

Hình 1.4: CTBG biệt hóa rõ (dị dạng nhân độ 1) (Nguồn: Ishak KG, Goodman ZD,
Stocker JT, 2001, AFIP) 11

Hình 1.5: CTBG biệt hóa vừa (dị dạng nhân độ 2) (Nguồn: Ishak KG, Goodman
ZD, Stocker JT, 2001, AFIP)

nội mô không cùng loại với các tế bào nội mô bình thường ở các xoang gan mà
cùng loại với loại tế bào nội mô của hệ thống vi mạch. CTBG không có mô đệm
phản ứng, đây là đặc
điểm giúp giải thích lý do CTBG thường có mật độ mềm hơn
so với hầu hết các trường hợp ung thư biểu mô khác.
Các bè tế bào u có thể chỉ có ít lớp tế bào (bè nhỏ) hay có thể có trên 20 lớp
tế bào u (bè lớn). Một số trường hợp, ở trung tâm của các bè tế bào u có các tiểu
quản mật dãn rộng hình thành cấu trúc mô học giả tuyến (hình 1.9). Loại mô học
này cũng tương đối nổi trội, chiếm t
ỷ lệ khoảng 5-10% các trường hợp CTBG. Hình
ảnh này cần phân biệt với carcinôm tế bào gan – ống mật hoặc carcinôm tuyến di
căn. Các bè tế bào u cũng có thể phát triển mạnh, chèn ép các xoang mạch hình
thành những mảng liên tục, tạo ra cấu trúc mô học dạng đặc (hình 1.10) . Nhiều tác
giả cho rằng dạng đặc là biến thể của dạng bè ở trên, chiếm tỷ lệ từ 5-15% của 13
CTBG. CTBG dạng sợi mảnh (hình 1.11) chiếm khoảng 1 – 5% CTBG ở Hoa Kỳ,
hiếm gặp ở trong những vùng có tần suất cao của CTBG. CTBG dạng sợi mảnh có
cấu trúc mô học khác so với các trường hợp CTBG khác, với hình ảnh mô đệm
nhiều. Tế bào u có màng tế bào rõ ràng, tỷ lệ nhân trên bào tương lớn, bào tương
nhiều, bắt màu hồng, có hạt, dạng phồng bào, nhân tròn, chất nhiễm sắc thô, màng
nhân dày hoặc không rõ. Thường gặp ở các bệ
nh nhân trẻ, không xơ gan.
Hiếm gặp nhất là loại CTBG có cấu trúc mô học xơ hóa, với hình ảnh mô
đệm sợi dày đặc giữa các bè tế bào gan. Biến thể này rất hiếm, chỉ ít hơn 1 – 2% của
tất cả CTBG. Trong các loại cấu trúc mô học của CTBG, loại sợi mảnh là loại có
tiên lượng tốt nhất. Tỉ lệ sống trên năm năm của loại này là 56%. Thời gian sống lâu
nhất sau phẫu thuật là 21 n
ăm. Ngoài loại sợi mảnh, loại đặc được cho là loại có

thật. Các tế bào gan ung thư có thể xâm nhập vào mô gan xung quanh theo các
xoang hình thành cấu trúc mô học dạng xoang. Trong CTBG dạng thay thế, các tế
bào u xâm nhập vào các bè tế bào gan và thay thế các tế bào gan bình thường, hình
thành c
ấu trúc mô học đặc trưng với hình ảnh giới hạn rõ giữa tế bào u và mô gan
bình thường xung quanh. CTBG dạng có vỏ bao giả là loại mô học có các bó mô sợi
mỏng, lỏng lẻo giữa mô u và mô gan xung quanh thường do mô sẹo xơ hóa bị xô
đẩy ra xa bởi mô u. CTBG dạng có vỏ bao thật có vỏ bao sợi dày vài milimet [47],
[80], [96], [99], [100], [128], [131], [139], [140].
1.1.10. Phân bào
Phân bào thường gặp ở CTBG. Phân bào được đánh giá ở những vùng nhiều
tế bào. Các vùng xơ hóa nhiều hay hoại tử không được các tác giả tính khi đ
ánh giá
tỉ lệ phân bào trên khối u. CTBG có tỉ lệ phân bào lớn hơn 10 trên 10 quang trường
phóng đại 400 lần có tiên lượng xấu. Tỉ lệ phân bào cao cũng giúp dự đoán tình
trạng xâm nhập tĩnh mạch cửa [80].

Trích đoạn Phương pháp nghiên cứu

---