1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*** LƢƠNG THỊ MỸ HẠNH
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU BỆNH
UNG THƢ BIỂU MÔ TỤY TẠI BỆNH VIỆN
VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Hà Nội 2011 2


3
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ các Thầy cô,
các tiền bối và các anh chị đồng nghiệp cũng như gia đình và bè bạn. Tôi xin được bày tỏ
lòng chân thành biết ơn tới:
Phó giáo sư – Tiến sĩ Trần Văn Hợp, người Thầy đã định hướng, chỉ dẫn tận tình
và cung cấp các kiến thức cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.
Quý Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để
hoàn thiện luận văn này.
Tiến sĩ Nguyễn Thúy Hương cùng tập thể các Thầy Cô, các anh chị kỹ thuật viên
bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội; Phó giáo sư – Tiến sĩ Tạ Văn Tờ
và tập thể Bác sĩ, Kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện K; Bác sĩ Đặng Văn
Dương và tập thể Bác sĩ, Kỹ thuật viên Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai đã
tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành quá trình học tập của mình.
Bác sĩ chuyên khoa II Phạm Kim Bình, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện
Việt Đức; Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Văn Hưng, Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu bệnh
Trường Đại học Y Hà Nội; Bác sĩ Vũ Hoàng Ánh – Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện
Bạch Mai đã tận tình chỉ dạy và giải đáp những thắc mắc cho tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu khoa học.
Thạc sĩ – Bác sĩ Hà Thị Thu Hiên cùng tập thể Bác sĩ, Kỹ thuật viên khoa Giải
phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu tại khoa.
Tôi xin cảm ơn những Bệnh nhân – những người Thầy đã cung cấp cho tôi kiến thức
khoa học từ chính những bệnh tật – những bất hạnh mà họ phải chịu đựng.
Xin cảm ơn các chị, các bạn, các em Nội trú Giải phẫu bệnh, đã luôn sẵn sàng
giúp đỡ, động viên tôi trong học tập cũng như trong quá trình làm luận văn.
Xin cảm ơn những người bạn thân đã luôn chia sẻ, giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn
trong cuộc sống.
5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP
Anpha foetoprotein
AJCC
American Joint Committee on Cancer
BN
Bệnh nhân
CA19-9
Carbonhydrate antigen 19-9
CD
Cluster of differentiation
CEA
Carcinoembryonic antigen
CK

Mucin
NSE
Neuron specific enolase
PAS
Periodic acid Shiff
PR
Progesterol receptor
TB
Tế bào
UTBM
Ung thư biểu mô
VT
Vị trí
WHO
World Health Oganization
XN
Xâm nhập
XNTK
Xâm nhập thần kinh 6 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.6.5. Gen P53. 37
1.6.6. CEA, CA19-9 37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 38
2.1.1. Đối tượng 38
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. 38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ. 38
2.1.4. Cỡ mẫu. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 39
2.3. Địa điểm thực hiện. 42
2.4. Các chỉ số nghiên cứu. 42
2.4.1. Đặc điểm chung. 42
2.4.2. Đặc điểm hình thái học. 42
2.5. Phân tích và xử lí số liệu. 43
2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu. 43
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44
3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới và tiền sử lâm sàng. 44
3.1.1. Đặc điểm về tuổi. 44
3.1.2. Đặc điểm về giới. 44
3.1.3. Tiền sử. 45
3.2. Đặc điểm đại thể và mô bệnh học. 45 8
3.2.1. Đặc điểm đại thể và một số mối liên quan. 45
3.2.2. Mô bệnh học và một số mối liên quan. 49
3.3. Đặc điểm xâm nhập và di căn của ung thư biểu mô tụy 57
3.4. Nhuộm hóa mô miễn dịch. 66
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 67
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 67

Bảng 3.14. Vị trí xâm nhập và/hoặc di căn. 57
Bảng 3.15. Vị trí u và sự xâm nhập tạng lân cận. 60
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa vị trí u và đặc điểm xâm nhập và/hoặc di căn. 60
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa giới hạn đại thể u và tình trạng xâm nhập
và/hoặc di căn của u. 61
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa kích thước u và tình trạng XN, di căn. 61
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kích thước u và tình trạng xâm nhập, di căn
trong UTBM tuyến ống. 62
Bảng 3.20. Tình trạng XN-DC của từng type mô bệnh học. 62
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa type mô bệnh học và sự xâm nhập thần kinh. . 63
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa type mô học và sự xâm nhập mạch của u. 63
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa type mô học và di căn hạch. 64
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa các type UTBM tuyến và di căn hạch. 64
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và thần kinh. 65
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa xâm nhập thần kinh và di căn hạch. 65
10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. 44
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo tiền sử lâm sàng. 45
Biểu đồ 3.3. Phân bố BN theo vị trí u. 45

11

đứng thứ 14 trong các ung thư hay gặp nhất với 216.000 trường hợp mới mắc
và 213.000 ca tử vong mỗi năm [62].
Tại Mỹ, mặc dù chỉ có 32.000 trường hợp mới mắc hàng năm nhưng
ung thư tụy đứng thứ 2 trong các nguyên nhân chết do ung thư tiêu hóa, đứng
thứ 5 trong các nguyên nhân chết do ung thư nói chung. Tỷ lệ sống sau 5 năm
chỉ 1-2%, tuy thời gian gần đây có tăng lên, song không quá 7% [57].
Tại Pháp, hàng năm có 3000 người chết do ung thư tụy [9].
Tại Nhật, ung thư tụy hiện nay nằm trong 5 nguyên nhân tử vong do
ung thư, đứng hàng đầu ở đàn ông và thứ 6 ở đàn bà, lấy đi sinh mạng của
22.000 người mỗi năm, chiếm hơn 10% cái chết do ung thư [55].
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trên cơ sở các thành tựu về hóa mô miễn
dịch (HMMD) và di truyền phân tử, đã tổng kết và đưa ra phân loại mô bệnh
học các khối u tụy ngoại tiết, mới nhất cho đến thời điểm này là phân loại
năm 2000.
Tại Việt Nam, theo thống kê của Bệnh viện Ung bướu Hà nội, ung thư
tụy đứng thứ 4 trong ung thư tiêu hóa [2]. Mặc dù vậy, các nghiên cứu về ung
thư tụy ở nước ta còn nhiều hạn chế, nhất là về giải phẫu bệnh.
Tuy có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị ung thư tụy, song do
bệnh tiến triển âm thầm, khi phát hiện ra thường ở giai đoạn muộn, không còn
khả năng cắt bỏ. Mặt khác, các kỹ thuật chọc hút tế bào, sinh thiết để chẩn
đoán giải phẫu bệnh trước mổ ở nước ta hiện còn gặp nhiều khó khăn do tụy
nằm sâu trong ổ bụng. Bởi thế, chẩn đoán giải phẫu bệnh u tụy hầu như chỉ
dừng lại ở các bệnh phẩm phẫu thuật (trên các bệnh nhân được đánh giá là có
khả năng điều trị phẫu thuật).
Một số tác giả nghiên cứu về ung thư tụy như Đỗ Trường Sơn, Phạm
Thị Hoàng Anh [2,7], song, đó là các nghiên cứu về chẩn đoán lâm sàng và
điều trị. Trên phương diện giải phẫu bệnh, hiện có nghiên cứu của Trần Ngọc
Minh về u đặc giả nhú của tụy (trong đó có ung thư biểu mô đặc giả nhú),

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tụy [27]
Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, trong
khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I và II. Ở người lớn, tụy nặng
70-90g, dài 12-15 cm, dày 2-3 cm, tụy được chia thành 4 phần : Đầu, cổ, thân
và đuôi tụy.
+ Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, gồm hai mặt trước và sau. Mặt
trước được che phủ bởi môn vị ở phía trên và đại tràng ngang ở phía dưới.
Mặt sau đầu tụy có một rãnh lõm để đoạn dưới ống mật chủ nằm gọn trong đó.
Động mạch mạc treo
tràng trên
Tá tràng
Tĩnh mạch
mạc treo tràng
trên
Bóng Vater
Ống mật chủ
Ống tụy chính 15
+ Cổ tụy : nằm trước đốt sống thắt lưng thứ nhất, dài 1,5- 2cm, mặt sau
là tĩnh mạch cửa được tạo nên bởi sự hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch lách.
+ Thân tụy : nằm vắt chéo hướng sang trái, ngang mức đốt sống lưng I.
Mặt trước thân tụy tiếp xúc với lá sau của hậu cung mạc nối. Mặt sau thân tụy
là động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, động mạch chủ và tĩnh

nghỉ, lòng nang tuyến rộng khi hoạt động bài tiết tích cực.
- Những tế bào tuyến (tế bào chế tiết), gồm một hàng tế bào hình tháp
nằm trên màng đáy. Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực đáy hơn cực ngọn.
Vùng cực ngọn tế bào chứa đầy những hạt hay những giọt chất chế tiết. Ở
những tiêu bản nhuộm bằng xanh methylen, bào tương vùng đáy tế bào được
nhuộm đậm và có sự tập chung nhiều Ribonucleoprotein. Bộ Golgi nằm ở
vùng trên gần nhân và có sự thay đổi không chỉ về kích thước mà cả về vị trí
trong các điều kiện sinh lý khác nhau. Những hạt hay giọt chất sinh men có
nguồn gốc từ vùng bộ Golgi. Những hạt nói trên trở nên rất nhiều ở những
động vật bị nhịn đói và ngay sau một bữa ăn thịnh soạn hay sau khi tiêm
pilocarpin. Sau khi những hạt sinh enzym đã bài xuất ra khỏi tế bào, bộ Golgi
phát triển lên và những giọt chế tiết mới được hình thành.
Dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy nửa đáy tế bào có nhiều ống
xếp song song lưới nội bào có hạt. Trong nền bào tương có nhiều ribosom tự
do, những ti thể dài có nhiều mào và có nhiều hạt đậm trong nền. Ở trên mặt
tự do, thường có những vi nhung mao ngắn, thấp có hướng khác nhau.
- Những tế bào trung tâm nang tuyến : các tế bào trung tâm nang tuyến
không xếp thành lớp liên tục. Những tế bào này có dạng dẹt, hình sao hay
hình thoi, bào tương sáng màu, nhân nhuộm màu base rất đậm. Những tế bào
này nằm trên cực ngọn các tế bào nang. Trong tiêu bản nhuộm Hematoxilin -
Eosin (H&E) thông thường chỉ nhìn rõ nhân tế bào. 17
Những ống bài xuất
- Ống trung gian: là những ống nhỏ, ngắn và vách được lợp bởi biểu
mô hình khối vuông. Ống trung gian tiếp với một hay nhiều nang tuyến. Tế
bào trung tâm nang tuyến chính là những tế bào lợp vách ống trung gian phần
nằm trong nang tuyến.
- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống đều

Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các
loại muối Canxi, Natri và các enzym : protease, amylase, và lipase, những
enzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng : protein, carbohydrate và lipid.
Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,
chymotrypsin và elastase). Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột và
glycogen thành dissacharid. Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyển
thành những acid béo và glycerol.
Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn những
enzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả năng
hoạt động. Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột chuyển
chất trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt động. Đồng thời,
chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền enzym tiêu
protein khác.
Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được bao
bởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đó
không gây tổn thương cho tụy. Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym
có thể chuyển thành enzym hoạt động. Các enzym này có khả năng tiêu hủy
ngay chính bản thân tuyến tụy. [1] 19
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học ung thƣ tụy.
1.2.1. Trên thế giới.
Ung thư tụy chiếm 2-4% tổng số các ung thư nói chung.
Ung thư biểu mô tụy gặp ở nam nhiều hơn ở nữ (1,5/1), thường ở tuổi
trung niên, hiếm gặp ở độ tuổi < 45.
Vị trí u chủ yếu là ở đầu tụy, hiếm gặp ở thân, đuôi tụy.
Type mô bệnh học chính là ung thư biểu mô tuyến ống (khoảng 85%).
Theo báo cáo của WHO năm 2003, ung thư tụy đứng thứ 14 trong các
ung thư hay gặp nhất với 216.000 trường hợp mới mắc và 213.000 ca tử vong

Tiền sử tiểu đường, viêm tụy mạn tính kéo dài, viêm tụy di truyền, loét
dạ dày.
- Chế độ ăn.
Ăn nhiều chất béo và đường, ăn quá nhiều thịt đỏ và thịt chế biến (có
nhiều chất béo bão hòa).
- Trọng lượng cơ thể và luyện tập.
Thừa cân làm tăng nhẹ nguy cơ ung thư tụy. Ít vận động cũng có thể
làm tăng nguy cơ.
- Tiền sử gia đình.
Mặc dù đây là yếu tố không thường xuyên, đôi khi ung thư tụy có xu
hướng gia đình. Liên quan đến gen có thể gặp 1 trong 10 trường hợp ung thư tụy.
1.3. Phân loại u tụy ngoại tiết theo WHO 2000.
Năm 1996, tổ chức Y tế thế giới đưa ra bảng phân loại mô bệnh học u
tụy ngoại tiết và đã được sử dụng rộng rãi nhưng phân loại này còn nhiều hạn
chế. Bởi vậy, Tổ chức Y tế thế giới năm 2000, qua tổng hợp các đặc điểm
hình thái học kết hợp với thành tựu nghiên cứu về HMMD và di truyền phân
tử, đã đưa ra phân loại mới nhất về u tụy như sau. 21
Các u biểu mô
Lành tính
- U tuyến nang thanh dịch 8441/0.
- U tuyến nang nhầy 8470/0.
- U tuyến nhầy - nhú nội ống 8453/0.
- U quái trưởng thành 9080/0.
Giáp biên (không chắc chắn tiềm năng ác tính)
- U nang nhầy với loạn sản vừa 8470/1.
- U nhầy nhú nội ống với loạn sản vừa 8453/1.
- U đặc giả nhú 8452/1.

WHO, bổ sung thêm một type mới, đó là u tuyến ống nội ống (intraductal
tubular neoplasm) với các mức độ từ loạn sản độ thấp đến ung thư tại chỗ,
ung thư xâm nhập. Các u này tồn tại dưới dạng polyp trong lòng các ống bài
xuất, có thể xuất hiện đơn độc hoặc kết hợp cùng các khối u biểu mô nhú –
nhầy nội ống. Mặt khác, phân loại này cũng bổ sung thêm hai biến thể của
UTBM tuyến ống – đó là ung thư biểu mô dạng gan và UTBM tủy. Ngoài ra,
phân loại này còn có một số quan điểm không thống nhất với phân loại của
WHO 2000. [54].
1.4. Phân loại giai đoạn theo TNM của u tụy ngoại tiết.
1.4.1. Phân loại theo TNM (T: Primary tumour, N: Regional Lymph Nodes,
M: Distant Metastastis)
U tiên phát (T)
TX = U nguyên phát không xác định được
T0 =Không xác minh u nguyên phát
Tis = Ung thư biểu mô tại chỗ.
T1 =U giới hạn ở tụy kích thước lớn nhất 2cm hoặc nhỏ hơn 23
T2 =U giới hạn ở tụy kích thước lớn hơn 2cm
T3 = Khối u lan rộng trực tiếp đến bất cứ nơi nào dưới đây: Tá tràng,
ống mật chủ, mô xung quanh tụy(vùng ngoại vi sau phúc mạc bao gồm mạc
nối lớn, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn và nhỏ, màng bụng. Trực tiếp xâm
nhập vào ống mật chủ và tá tràng bao gồm cả bóng Vater)
T4 = Khối u lan rộng trực tiếp đến bất cứ nơi nào trong số cơ quan sau:
Dạ dày, lách, đại tràng, các mạch máu lớn lân cận (tĩnh mạch cửa, động mạch
thận tạng, mạc treo tràng trên, những động , tĩnh mạch gan chung, nhưng
không lan tới mạch máu của lách).
Hạch bạch huyết vùng (N)
NX = Không xác định được hạch bạch huyết vùng

Độ III: < 50% mô u là các cấu trúc tuyến (biệt hóa kém)
Như vậy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn xếp vào độ III, ung thư biểu mô
không biệt hóa là độ IV. Độ mô học cũng được chia thành hai mức: độ mô
học thấp (độ I, II) và độ mô học cao (độ III, IV).
Thực tế áp dụng phân loại Klöppel cho thấy, độ mô học có giá trị tiên
lượng. Các u có độ mô học cao (độ III, IV) là một yếu tố tiên lượng xấu [53, 58].
1.5. Đặc điểm đại thể và vi thể các type ung thƣ biểu mô tụy.
1.5.1. Ung thư biểu mô tuyến ống (Ductal adenocarcinoma).
Ung thư biểu mô tuyến ống xuất phát từ tế bào biểu mô tuyến ống của
tụy, chiếm 85% các ung thư tụy.
- Đại thể: ranh giới u không rõ (khó xác định kích thước), cứng chắc,
màu trắng xám, xâm lấn có tính chất cục bộ, 25% u ở đầu tụy có xâm lấn tá
tràng; nếu tiến triển, có thể không xác định được vị trí nguyên phát là ở tụy,
bóng Vater hay ống mật chung; 20% u có nhiều khối. Tuy nhiên, đã có trường
hợp báo cáo u xâm lấn lách ở dạng thoái hóa nang [33].
-Vi thể: mô u gồm các cấu trúc tuyến ống đơn lẻ được bao quanh bởi
mô đệm. Lòng các tuyến rõ với những dấu hiệu không điển hình và tăng sinh 25
xơ rộng rãi trong mô đệm. Một số vùng u có thể sản xuất chất nhầy trong các
cấu trúc ống. Phần tụy lành có thể teo, xâm nhập viêm mạn tính, xơ hóa, dãn
ống tụy do khối u chèn ép gây tắc [58, 30].
*Mức độ biệt hóa của u phụ thuộc vào mức biệt hóa của các tuyến,
được chia làm 3 loại: biệt hóa rõ, biệt hóa vừa, kém biệt hóa.
Biệt hóa rõ: phần cực ngọn tế bào lợp các cấu trúc tuyến ống có các hạt
chất nhầy, cực đáy có các không bào nhày, có thể biểu hiện hiền lành nhưng
kích thước và phân bố không đều, mô đệm tăng sinh xơ, nhân đa hình thái với
hạt nhân rõ, mất cực tính, nhân chia.
Biệt hóa vừa, kém biệt hóa: các cấu trúc tuyến biệt hóa vừa và kém biệt hóa