ĐIều trị
Một số rối loạn nhịp tim thờng gặp
I. Các thuốc chống loạn nhịp
A. Đại cơng
1. Rối loạn nhịp tim (RLNT) là một trong những vấn đề
thờng gặp trong các bệnh nội khoa nói chung và tim
mạch nói riêng.
2. Các thuốc chữa loạn nhịp tim rất phong phú và khác
biệt nhau về cơ chế tác dụng, cách dùng, tác dụng
phụ...
3. Vấn đề sử dụng các thuốc chống loạn nhịp cũng hết
sức tinh tế và khá phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết về
bệnh lý cũng nh đặc điểm của các thuốc chống loạn
nhịp. Các nghiên cứu cũng nh thực tế lâm sàng đã
cho thấy chính các thuốc chống loạn nhịp cũng có thể
gây ra những rối loạn nhịp khác trầm trọng hoặc các
biến chứng nguy hiểm.
4. Trớc một trờng hợp có loạn nhịp tim đỏi hỏi ngời
thầy thuốc phải có thái độ hợp lý trong việc nhận
định kiểu RLNT, lựa chọn loại thuốc phù hợp, nắm
vững tác dụng, độc tính, tác dụng phụ, tơng tác
thuốc...
B. Phân loại thuốc chống loạn nhịp
1. Vì tính chất phức tạp của các thuốc chống loạn nhịp,
do đó việc phân loại cũng có nhiều cách khác nhau.
Tuy nhiên cho đến nay, hầu hết các bác sỹ thực hành
lâm sàng sử dụng cách phân loại đơn giản của
Vaughan William (bảng 10-1) và phân nhóm của
Harrison trong việc phân chia một cách chi tiết nhóm
I của Vaughan William.
167
Làm ngắn thời gian tái cực
(giảm thời gian trơ).
ít ảnh hởng đến QRS
và QT.
IC Ngăn chặn đáng kể kênh
natri nhanh.
ảnh hởng rất ít đến tái cực.
Làm dài QRS (QT dài
ra theo do thay đổi
QRS).
C. Tóm tắt một số loại thuốc chống loạn nhịp th-
ờng dùng (bảng 10-3).
168
Bảng 10-3. Một số thuốc chống loạn nhịp (TCLN) thờng dùng.
Thuốc Liều khởi
đầu
Liều duy
trì
Bán
huỷ
(giờ)
Chuyển
hoá và đào
thải
Tác dụng phụ Tơng tác thuốc
Nhóm I
Nhóm IA
Quinidine
(Serecor, Quinidex)
1,2 - 1,6
làm tăng nguy
cơ xoắn đỉnh.
Disopyramide
(Norpace, Rythmodan)
Uống: 300 mg Uống:
100-200
mg mỗi 6
giờ
8 Gan: 50%
Thận: 50%
Kháng
cholinergic, giảm
co bóp cơ tim, hạ
HA, xoắn đỉnh.
Với nhóm III
làm tăng nguy
cơ xoắn đỉnh.
169
Nhóm IB
Lidocaine
(Xylocaine)
TM: 1-1,5 mg
/kg sau đó 0,5
mg/kg mỗi 10
phút đến tổng
liều là 3mg/kg
TM: 2-4
mg/kg
2 Gan: 90%
Thận: 10%
mg mỗi 8
giờ
13,5 Gan: 40%
Thận: 60%
Hệ TK, hệ tiêu
hoá, hệ máu
Phenintoin
(Dilantin)
TM: 10-15
mg/kg trong 1
giờ
Uống:
400-600
mg mỗi
ngày
24 Gan Hệ TK, hạ HA,
thiếu máu
Tăng nồng độ
bởi Cimetidine
Amiodarone,
Fluconazole,
Giảm nồng độ
bởi Rifamycin
Carbamazepin
170
Morcizine
(Ethmozine)
Uống:
200-300
mg mỗi 8
Propafenone
(Rythmol)
Uống:
150-300
mg mỗi 8
giờ
2-32 Gan: 50%
Thận: 50%
RLTH, giảm co
bóp cơ tim, gây
loạn nhịp, tăng
nguy cơ tử vong ở
bệnh nhân sống
sót sau đột tử
Tăng nồng độ
Digoxin; tăng
hoạt tính của
thuốc chẹn bêta
giao cảm.
Nhóm II
Metoprolol TM: 5 mg mỗi Uống: 3-4 Gan Giảm co bóp cơ Tăng hoạt tính
171
(Betaloc, Lopressor) 5 phút 25-100
mg mỗi
8-12 giờ
tim, giảm nhịp
tim, co thắt phế
quản, hệ TK, liệt
dơng
bởi thuốc chẹn
Uống: 1,2 -1,6
g/ngày
TM: 5mg/kg
sau đó 10-20
mg/kg/ngày
Uống:
200-400
mg/ngày
25-110
ngày
Gan Phổi, mắt, tuyến
giáp, chức năng
gan, kéo dài QT,
giảm co bóp cơ
tim
Tăng hoạt tính
Warfarin; tăng
nồng độ
Flecanide và
Digoxin; tăng
nguy cơ xoắn
đỉnh nếu dùng
cùng với thuốc
172
nhóm IA
Sotalol
(Betapace)
Uống:
80-120
mg mỗi 12
Ibutilide
(Corvert)
TM: 0,015 -
0,025 mg/kg
trong 5 phút
2-12 Gan: 90% Xoắn đỉnh, hạ
HA, đau đầu,
RLTH
Tránh dùng
cùng các thuốc
làm kéo dài QT
Nhóm IVa
Diltiazem TM: 0,25 mg/
kg
TM: 10-15
mg/giờ
Uống:
30-120
mg mỗi 8
3-4 Gan Giảm nhịp tim,
giảm co bóp cơ
tim, làm nặng suy
tim
173
giờ
Verapamil TM: 2,5-10
mg
Uống:
80-120
mg mỗi 8
36-48 Thận Hệ TK, hệ tiêu
hoá, bloc nhĩ thất,
loạn nhịp
Tăng nồng độ
bởi Quinidine,
Verapamil,
Amiodarone,
Propafenone.
Ghi chú: TM: tiêm Tĩnh mạch; TK: thần kinh; RLTH: rối loạn tiêu hoá; HA: huyết áp
174
II. Thăm khám bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim
A. Lâm sàng
1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan
trọng, nó giúp cho điều trị tốt các rối loạn nhịp tim.
2. Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất
hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu cũng nh kết
thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn
nhãn cầu...), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực,
ngất, xỉu...).
3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT nh
bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có
trong các bệnh nh bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT
dài gia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White...).
4. Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim có từ trớc (bệnh van tim,
bệnh mạch vành...) hoặc các bệnh không phải tim có
thể liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêm
nhiễm, nhiễm trùng...).
5. Thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu sinh
tồn, nhịp tim đều hay không, huyết áp nh thế nào, các
biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác...
giá những loạn nhịp liên quan đến gắng sức, đặc biệt
là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn nhịp nhanh
thất. Nó phân biệt những rối loạn nhịp này là do tổn
thơng thực thể (xuất hiện hoặc nặng lên khi gắng sức)
hoặc cơ năng (khi gắng sức mất đi).
2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-
physiology study) là phơng pháp đợc chỉ định khi các
thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các
rối loạn nhịp hoặc để điều trị một số rối loạn nhịp.
Ngời ta sử dụng một số dây điện cực và đa đến nhiều
vị trí khác nhau trong buồng tim để đánh giá bản đồ
hoạt động điện học của tầng nhĩ, nút nhĩ thất, đờng
dẫn truyền nhĩ thất, tầng thất... Phơng pháp này cũng
cho phép định vị đợc các vị trí hoặc các đờng dẫn
truyền bất thờng, các ổ ngoại vị và xác định cơ chế
của các loại rối loạn nhịp.
176
III. Rung nhĩ
Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thờng
gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng
10% số ngời trên 80 tuổi.
A. Nguyên nhân
1. Tăng huyết áp.
2. Bệnh van tim (HHL).
3. Suy tim.
4. Bệnh động mạch vành.
5. Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi
mạn tính tắc nghẽn; cờng giáp; nhiễm trùng; rối loạn
chuyển hoá, bệnh màng ngoài tim, Phẫu thuật tim
mạch...
và kết thúc tự phát (thờng trong 48 giờ) và dễ bị
tái phát.
c. Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu
nhng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc
hoặc sốc điện chuyển nhịp.
d. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà
chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không
hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì đợc lâu
nhịp xoang.
C. Triệu chứng lâm sàng
1. Có thể không có triệu chứng gì.
2. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó
thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi...
3. Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên
của bệnh.
4. Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy
những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).
D. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ:
a. Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút.
b. Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số.
178
c. Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo
trình cũng rất khác nhau.
2. Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết
khối trong các buồng tim hay không hoặc có thể có
nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim,
hiện tợng tăng đông trong các buồng tim).
Hình 10-1. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1.
E. Điều trị
Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc
chẹn bêta giao cảm (đã đề cập đến ở bài các
thuốc điều trị THA).
c. Các thuốc chẹn kênh canxi:
Thờng dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng
tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống. Các thuốc
này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng
tiêm có tác dụng khá nhanh.
Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức
năng thất trái, có suy tim rõ.
2. Ngăn ngừa tắc mạch:
a. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống
đông ở bệnh nhân rung nhĩ đợc trình bày trong
bảng 10-4. Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở
bệnh nhân bị rung nhĩ. Tuy nhiên, cần cân nhắc
180
giữa lợi ích và tác hại của việc dùng các thuốc
chống đông ở từng bệnh nhân rung nhĩ cụ thể.
b. Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc
đợc lựa chọn hàng đầu. Mục tiêu cần đạt đợc khi
dùng là đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0.
Bảng 10-4. Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc
chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ
Chỉ định:
Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch não hoặc tai
biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh cơ tim giãn,
bệnh động mạch vành, hẹp van hai lá, có van tim nhân tạo,
cờng tuyến giáp, THA.
Dùng trớc khi sốc điện điều trị rung nhĩ (có kế hoạch) ít
nhất 3 tuần và sau sốc điện ít nhất 4 tuần.
48 - 96
Thời gian tác dụng vừa
Acenocoumarol (Sintrom)
Fluindione (Previscan)
Tioclomarol (Apegmone)
24 - 48 48 - 96
48 - 72
48 - 96
Thời gian tác dụng dài
Warfarine (Coumadine) 36 96 - 120
3. Chuyển nhịp (đa về nhịp xoang) và duy trì nhịp
xoang: Rõ ràng là việc chuyển về nhịp xoang và duy
trì nhịp xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh
nhân về cả huyết động và giảm các nguy cơ tắc mạch.
Tuy nhiên, phải lu ý là bệnh nhân cần đợc đánh giá
kỹ lỡng trớc khi quyết định chuyển nhịp. Trong một
chừng mực nào đó, nếu không đánh giá kỹ lỡng bệnh
nhân, việc cố gắng chuyển nhịp và dùng thuốc duy trì
có thể sẽ thất bại hoặc không mang lại lợi ích gì hơn
mà làm tăng nguy cơ do dùng thuốc duy trì nhịp lâu
dài. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, đối với
những bệnh nhân bị RN đã lâu, có nhiều yếu tố tái
phát kèm theo... thì việc khống chế nhịp thất, ngăn
ngừa tắc mạch và chung sống hoà bình với RN lại là
giải pháp tối u nhất. Trong mọi trờng hợp RN, các
bệnh cơ bản phải đợc xem xét giải quyết triệt để trớc
khi điều trị rung nhĩ.
a. Chuyển nhịp bằng thuốc: Là phơng pháp nên đ-
ợc lựa chọn đầu tiên trong việc chuyển nhịp. Tỷ
Ibutilide: là một thuốc mới và rất hữu hiệu
trong điều trị rung nhĩ. Biến chứng có thể gặp
là cơn xoắn đỉnh (gặp 1-2%).
Các thuốc dạng uống (bảng 10-3).
Cả Amiodarone và Procainamide đều có ở
dạng uống, trong đó Amiodarone là thuốc hay
183
đợc sử dụng hơn cả, nhất là để duy trì nhịp
xoang sau khi đã đợc chuyển nhịp. Lu ý
những tác dụng phụ của Amiodarone khi
dùng lâu dài và thời gian bán huỷ cực kỳ dài
của nó. Procainamide khi dùng lâu dài sẽ kém
dung nạp hơn, nên thờng không dùng loại này
để duy trì nhịp xoang.
Quinidine là thuốc trớc đây thờng đợc dùng
nhất để chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
Tuy nhiên Quinidine có rất nhiều tác dụng
phụ và bản thân nó cũng là yếu tố để có thể
gây ra các rối loạn nhịp khác. Nó tơng tác với
một số thuốc khác nh Digoxin, kháng vitamin
K, Verapamin, làm tăng tác dụng các thuốc
này khi dùng cùng với nhau.
Sotalol là thuốc thuộc nhóm III nhng có tác
dụng chẹn bêta giao cảm. Nó có thể dùng ở
bệnh nhân rung nhĩ, nhng cần chú ý các tác
dụng phụ liên quan đến chẹn bêta giao cảm và
có thể gây xoắn đỉnh do làm QT kéo dài.
Flecainide và Propafenone là thuốc thuộc
nhóm IC (bảng 10-3) có tác dụng tốt ở bệnh
nhân rung nhĩ. Chúng là thuốc có khả năng
phải thành thạo trong việc áp dụng các biện
pháp hô hấp hỗ trợ.
Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả của chuyển
nhịp bằng sốc điện là: thời gian bị rung nhĩ
lâu hay nhanh, độ lớn của sóng f, kích thớc
nhĩ trái, có hở van hai lá phối hợp, có suy tim
không ? Thời gian bị rung nhĩ càng lâu, sóng
f càng nhỏ, nhĩ trái đo trên siêu âm lớn hơn
45 mm là những yếu tố dự báo thất bại của
sốc điện hoặc khả năng tái phát rung nhĩ cao.
Năng lợng dùng trong sốc điện điều trị rung
nhĩ thờng bắt đầu bằng liều nhỏ 100J sau đó
có thể tăng lên tới 200J, 300J và phải là sốc
điện đồng bộ.
4. Các phơng pháp điều trị khác:
a. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Phơng pháp này đ-
ợc chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với các
cách điều trị trên hoặc khi nhịp thất bị chậm (ví
185
dụ khi có rung nhĩ kèm theo bloc nhĩ thất cấp III).
Việc đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn đòi hỏi phải đốt
đờng đờng dẫn truyền nhĩ thất (nếu còn chức
năng) và vẫn phải dùng chống đông lâu dài.
b. Triệt phá rung nhĩ qua đờng ống thông
(catheter ablation): Qua đờng ống thông đa các
điện cực và dùng sóng radio cao tần đốt trong nhĩ
trái thành từng khía tạo hiệu quả giống nh phẫu
thuật Maze để triệt phá các vòng vào lại tại cơ
nhĩ. Phơng pháp này có tỷ lệ thành công không
cao lắm và có thể có những biến chứng, nhiều khi
ngợc chiều kim đồng hồ xuống theo thành tự do của
nhĩ phải và lên lại ở vách liên nhĩ.
3. Cuồng nhĩ có thể chia làm 2 thể (type): Type I là loại
cuồng nhĩ có thể cắt đợc bằng tạo nhịp nhĩ vợt tần số
và tần số nhĩ thờng ở mức 240-340 chu kỳ/phút khi
cha dùng thuốc. Type II là loại cuồng nhĩ không cắt
đợc bằng tạo nhịp nhĩ vợt tần số và tần số nhĩ thờng ở
mức cao hơn 340-430 chu kỳ/phút.
C. Điện tâm đồ: Là thăm dò cơ bản cho phép chẩn đoán
cuồng nhĩ.
1. Điển hình, ta sẽ thấy mất sóng P và thay bằng sóng F
hình răng ca, đều đặn, rất rõ ở các chuyển đạo sau d-
ới (DII, DIII, aVF).
2. Tần số F từ 240-340 ck/phút, trung bình 300 ck/phút.
3. Phức bộ QRS thờng giống nh lúc còn nhịp xoang
(không giãn rộng).
4. Tần số thất thờng khá đều và là ớc số so với nhịp nhĩ
vì có thể có bloc 2:1; 3:1... Tuy nhiên, đôi khi tần số
thất không đều do sự thay đổi mức bloc nhĩ thất trong
cuồng nhĩ.
187
Hình 10-2. Cuồng nhĩ 2:1.
5. Trong trờng hợp cuồng nhĩ mà có bloc nhĩ thất 2:1 thì
đôi khi khó chẩn đoán do sóng F lẫn với sóng T. Khi
đó cần thiết làm một số nghiệm pháp làm chậm đáp
ứng thất để làm lộ ra sóng F rõ hơn (ví dụ xoa xoang
cảnh, tiêm Adenosin...).
D. Điều trị
1. Làm giảm đáp ứng thất:
a. Là bớc đầu tiên cần thực hiện cho mọi bệnh nhân
ờng thực quản thì cần phải có dòng điện lớn (tới 30
mA), nên có thể gây đau đớn cho bệnh nhân. Thờng
dùng cách tạo nhịp tim đập theo máy với tần số
nhanh hơn tần số tim của bệnh nhân khoảng 10 - 20
nhịp để gây ức chế vòng vào lại rồi tắt máy đột ngột,
nhịp xoang của bệnh nhân sẽ đợc tái lập lại.
6. Triệt phá vòng vào lại qua đờng ống thông: Đây là
biện pháp hữu hiệu với tỷ lệ thành công trên 95 % và
ít tái phát. Trớc tiên dùng các điện cực thăm dò bản
đồ điện học của nhĩ để phát hiện ra vòng vào lại, sau
đó định vị và tiến hành đốt bằng sóng radio cao tần
qua một dây điện cực.
189
7. Với một số trờng hợp cuồng nhĩ tồn tại dai dẳng và
không đáp ứng với các phơng pháp điều trị trên, có
thể cần phải đốt triệt phá nút nhĩ thất và cấy máy tạo
nhịp vĩnh viễn.
V. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT)
Thực tế tim nhanh trên thất bao gồm nhiều loại rối loạn
nhịp khác nhau nh: rung nhĩ, cuồng nhĩ, tim nhanh nhĩ, nhịp
nhanh trên thất có vòng vào lại ở nút nhĩ thất hay qua đờng dẫn
truyền phụ... Tuy vậy, trong thực hành từ trớc đến nay ngời ta
gọi là cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất để chỉ những cơn
tim nhanh bản chất trên thất và có vòng vào lại ở nút nhĩ thất
hoặc vòng vào lại nhĩ thất qua đờng dẫn truyền phụ.
A. Sinh lý bệnh: thờng có hai loại chủ yếu:
1. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT)
có vòng vào lại ngay tại nút nhĩ thất: vòng vào lại
chạy qua đờng dẫn truyền nhanh và chậm ở nút nhĩ
thất hoặc qua đờng dẫn truyền chậm ở nút nhĩ thất và
5. Nghe tim thấy nhịp tim thờng rất đều, tần số trung
bình 180 - 200 ck/ phút.
6. CNNKPTT có thể kết thúc đột ngột hoặc khi bảo
bệnh nhân hít sâu vào rồi thở ra nhng đóng chặt thanh
môn (rặn thở) hoặc khi đợc bác sỹ xoa xoang cảnh
hay ấn nhãn cầu...
C. Điện tim đồ
1. Phức bộ QRS thờng thanh mảnh, đều, tần số 180 -
200 ck/phút.
2. Sóng P không nhìn thấy do lẫn vào QRS hoặc đôi khi
có thể nhìn thấy giống nh sóng r nhỏ ở V1.
3. Khi kết thúc cơn có thể thấy một đoạn ngừng xoang
ngắn hoặc nhịp chậm trớc khi tái lập nhịp xoang.
191
Copyright: Tài liệu đại học ©