MỘT SỐ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THƯỜNG GẶP

Bs. Trần Viết An

1. SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
1.1. Nút xoang
Nút xoang có hình bầu dục nằm trên nhĩ phải, phía trước bên gốc của tĩnh
mạch chủ trên và nằm ẩn dưới thượng tâm mạc. Động mạch nuôi nút xoang là
động mạch vành phải (60%) và động mạch vành trái (40%). Nút xoang do nhánh
thần kinh phế vị phải chi phối (hình 1.1 và 1.2). Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền tim
Hình 1.2. Động mạch nuôi dưỡng
hệ thống dẫn truyền
Nút xoang có nhiều tế bào tự động P (pale) nên nó có tính tự động cao và
là nút chủ nhịp. Nút xoang nằm ở nhĩ phải nên xung động bắt nguồn từ phần
xoang tĩnh mạch ở nhĩ phải.
1.2. Đường liên nút
Các đường dẫn truyền xung động xuất phát từ nút xoang chia thành 3 bó:
bó phía trước là bó Bachmann đi vào nút nhĩ thất, bó giữa là bó Wenckebach, bó
sau là bó Thorel đi đến nhĩ trái (hình 1.3).
Tất cả các bó này chứa những tế bào tự động. Các bó này tỏa trong nhĩ
phải và vòng qua nhĩ trái, nên xung động dẫn truyền đến nhĩ phải trước và sau
đó đến nhĩ trái, khi xung động này truyền đi thì sự khử cực nhĩ bắt đầu.

Hình 1.3. Các đường liên nút
1.3. Bộ nối nhĩ thất
Phần trên (gần) của bộ nối nhĩ thất là nút nhĩ thất. Nút nhĩ thất hình bầu
dục, nằm phía dưới vách liên nhĩ gần phía xoang vành, nằm ẩn dưới nội tâm
mạc 1mm, mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu là động mạch vành phải (90%) và

bên ngoài vào khối lượng cơ chính của thất phải. Đồng thời, bó nhánh chính
trái cũng truyền kích thích xuống vách liên thất vào khối lượng cơ thất trái qua
những sợi nhỏ Purkinje.
2. NHỊP XOANG VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN NÚT XOANG
2.1. Nhịp xoang
Đặc điểm
 Sóng P dương ở D
I
và D
II

 Sóng P đứng trước các phức bộ QRS
 Tần số tim 60-99 nhịp/phút

Hình 2.1. Nhịp xoang
2.2. Blốc xoang nhĩ
Mô tả tình trạng suy giảm dẫn truyền xung động đến cơ nhĩ, kết quả là
ngưng gián đoạn giữa sóng P.
Đặc điểm:
 Khoảng ngừng dài gấp 2 hoặc nhiều hơn khoảng P-P.

Hình 2.2. Blốc xoang nhĩ
Nguyên nhân:
 Kích thích thần kinh phế vị quá mức
 Viêm cơ tim cấp
 Nhồi máu cơ tim
 Thuốc: quinidine, procainamide và digitalis
2.3. Ngừng xoang
Ngừng xoang là tình trạng ngưng tạm thời sự hình thành xung động tại
nút xoang nhĩ, biểu hiện khoảng ngưng dài không có hoạt động sóng P.

 Do thuốc: digitalis, chẹn beta, ức chế canxi
3.1. Blốc nhĩ thất độ 1
Đặc điểm:
 Thời gian khoảng PR kéo dài >0,2 giây.

Hình 3.1. Blốc nhĩ thất độ 1

Sự dẫn truyền chậm có thể do nút nhĩ thất hoặc hệ thống His-Purkinje.
Nếu phức bộ QRS hẹp, sự dẫn truyền chậm thường do nút nhĩ thất và
hiếm khi do bó His. Nếu phức bộ QRS rộng, sự dẫn truyền chậm có thể do cả
nút nhĩ thất hoặc bó His.
Blốc nhĩ thất độ I không gây nhịp chậm, trừ khi kết hợp với rối loạn chức
năng nút xoang.
3.2. Blốc nhĩ thất độ 2
3.2.1. Blốc nhĩ thất độ 2 typ I (Mobitz I hay kiểu Wenckebech)
Đặc điểm:
 Khoảng PR dài dần đến khi sóng P không dẫn.

Hình 3.2. Blốc nhĩ thất độ 2 typ I
Tổn thương thường nằm tại nút nhĩ thất.
3.2.2. Blốc nhĩ thất độ 2 typ II (Mobitz II)
Đặc điểm:
 PR cố định trước và sau khi dẫn truyền nhĩ thất bị blốc.

Hình 3.3. Blốc nhĩ thất độ 2 typ II
Tỷ số dẫn truyền (sóng P đối với phức bộ QRS) có thể là 2:1, 3:1 …
Tổn thương thường nằm tại bó His hoặc bó nhánh.
Blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz II có thể gây ngất và phức bộ QRS rộng.
3.3. Blốc nhĩ thất độ III
Đặc điểm:

6
bình thường, nhưng
>0,05 giây ở V
1
.
Nguyên nhân:
 Thấp tim
 Tâm phế mạn, phì đại thất phải
 Viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim
 Thiếu máu cục bộ cơ tim
 Thoái hóa hệ thống dẫn truyền tim
 Thuyên tắc phổi
 Tim bẩm sinh (vd: thông liên nhĩ)
4.2. Blốc nhánh trái Hình 4.2. Khử cực thất trong blốc nhánh trái
Tiêu chuẩn: (hình 4.2, 4.4, bảng 4.1)
 Thời gian QRS ≥0,12 giây (hoàn toàn), QRS= 0,09-0,11 giây (không
hoàn toàn).
 R rộng đơn pha hoặc móc ở D
I
, aVL, V
5
và V
6
.
 r nhỏ hoặc không có, sóng S sâu ở V
1
và V
Blốc nhánh phải Blốc nhánh trái Bảng 4.1. Dạng QRS-T trong blốc nhánh (T), (P) và bình thường ở V
1
và V
6 Hình 4.3. Blốc nhánh phải
Hình 4.4. Blốc nhánh trái

4.2.1. Blốc phân nhánh trái trước

Hình 4.5. Blốc phân nhánh trái trước (trái) và trái sau (phải)
AVN: atrioventricular node; HB: His bundle; LB: left bundle; RB: right bundle;
LAD: left anterior division; LPD: left posterior division
Cơ chế: blốc phân nhánh trái trước, nhánh trái sau kích hoạt trước (vùng
sau dưới) và vùng trước trên khử cực bù trừ sau. Blốc phân nhánh trái sau là
ngược lại (hình 4.5).
Tiêu chuẩn:
 Trục lệch trái: -45 đến -90

4.3. Blốc 2 bó
Kiểu
Đặc điểm
Blốc nhánh phải +
blốc phân nhánh trái trước
Dạng blốc nhánh phải + trục lệch trái ≥ -45
o

Blốc nhánh phải +
blốc phân nhánh trái sau
Dạng blốc nhánh phải + trục lệch phải +120
o

Blốc nhánh trái đơn độc
Dạng blốc phân nhánh trái trước và sau Hình 4.8. Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái trước Hình 4.9. Blốc nhánh phải + blốc phân nhánh trái sau
4.4. Blốc 3 bó
Blốc nhánh phải + blốc nhánh trái hoặc blốc phân nhánh trái trước và blốc
phân nhánh trái sau.

Hình 4.10. Blốc nhánh phải + Blốc nhánh trái

5. HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM
Hội chứng kích thích sớm (còn gọi là hội chứng tiền kích thích) là bất
thường bẩm sinh của tim, trong đó cơ tâm thất sẽ được nhận xung động khử cực

.
 Thành tự do thất phải: QRS âm ở V
1
và V
2
, sóng delta dương ở D
I
,
aVL và V
6
.

Hình 5.4. Hội chứng W-P-W. Sóng delta (mũi tên), âm ở II, III, aVF và dương
V
2
-V
6
. Đường phụ nằm ở thành sau thất trái. Hình 5.5. Hội chứng W-P-W. Sóng delta âm ở V
1
và dương ở thành bên. Đường
phụ nằm ở thành tự do thất phải
5.2. Hội chứng Lown-Ganong-Levine (L-G-L)
Xung động qua đường nhĩ bó (tức là bó James) nối nhĩ và bộ nối nhĩ thất.
Đặc điểm:
 PR ngắn <0,12 giây.
 QRS bình thường.
 Không sóng delta.

Williams & Wilkins.