BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





NGUYỄN THỊ HUỆ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG AUGMENTIN
DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN
TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (11/2006 - 11/2007)

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Hà Nội - 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





trình học tập và thực hiện khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân và thân nhân người bệnh tham
gia nghiên cứu, những người đã cung cấp thông tin chân thực để tôi thực hiện
luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh chia sẻ, tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 30 tháng 12 năm 2007
Nguyễn Thị Huệ


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1 - TỔNG QUAN

1
3

1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn sau mổ

3

1.1.1.

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sau mổ

3


Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng

9

1.2.3.

Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm

10

1.2.

khuẩn trong phẫu thuật
1.3.

Tổng quan về phẫu thuật cột sống và sử dụng kháng

13

sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống
1.3.1.

Phẫu thuật cột sống nói chung

13

1.3.2.

Tình hình phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Việt Đức

25

2.1.1.

Bệnh nhân trong nghiên cứu

25

2.1.2.

Kháng sinh trong nghiên cứu

26

Phương pháp nghiên cứu

26

2.2.1.

Cỡ mẫu nghiên cứu

26

2.2.2.

Thiết kế nghiên cứu

26


2.2.5.3.

Hiệu quả kinh tế

31

2.2.5.4.

Hiệu quả tinh thần

32

2.2.5.5.

Tính an toàn

32

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

32

2.3.1.

Phương pháp thu thập số liệu

32

2.3.2.



3.2.2.

Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật

40

3.2.3.

Thủ thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn

43

Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn của Augmentin

45

3.3.

trong phẫu thuật cột sống
3.3.1.

Thân nhiệt của bệnh nhân sau phẫu thuật

45

3.3.2

Tình trạng vết mổ


3.4.4.

Chi phí công cho nhân viên vệ sinh

51

3.5.

Hiệu quả tinh thần mà kháng sinh dự phòng mang lại

51

3.6.

Tính an toàn của Augmentin khi sử dụng dự phòng

51

3.4.

nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống
Chương 4 - BÀN LUẬN
4.1.

52

Đánh giá độ đồng đều của mẫu nghiên cứu

52



58

4.2.2.

Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng

60

4.2.3.

Đánh giá hiệu quả tinh thần mà kháng sinh dự phòng

62

mang lại
4.2.4.

Đánh giá tính an toàn của Augmentin khi sử dụng dự

62

phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

63




Nhiễm khuẩn vết mổ

PTCS:

Phẫu thuật cột sống

Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ lây nhiễm

5

Bảng 1.2: Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

6

Bảng 1.3: Mối tương quan giữa chỉ số nguy cơ và các yếu tố nguy

7

cơ
Bảng 1.4: Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ theo loại phẫu thuật và chỉ số

7

nguy cơ


37

Bảng 3.4: Điểm số nguy cơ ASA

38

Bảng 3.5: Phân nhóm theo thời gian nằm viện trước mổ

39

Bảng 3.6: Kết quả kiểm tra vi sinh của phòng mổ trong thời gian

41

thực hiện nghiên cứu
Bảng 3.7: Độ dài của cuộc mổ

42


Bảng 3.8: Thời điểm đặt sonde tiểu

44

Bảng 3.9: Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu

45

Bảng 3.10: Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân ở nhóm đối chứng


Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu được đặt sonde tiểu

43

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm đối chứng được đặt sonde tiểu

43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, với sự tiến bộ của nghành y tế nói chung, ngoại khoa nói riêng,
cùng với việc tìm ra các loại kháng sinh mới phổ rộng, nên nhiễm khuẩn sau
mổ (NKSM) không còn phổ biến và nguy hiểm như trước đây, đặc biệt ở các
nước có nền y học tiên tiến.
Ở các nước phát triển với môi trường bệnh viện sạch, người ta có xu hướng
không sử dụng kháng sinh đối với các trường hợp mổ sạch, mà vẫn đạt kết
quả tốt [43], [51].
Tại Việt Nam do tâm lý lo ngại của nhiều phẫu thuật viên, dẫn đến tồn tại thói
quen dùng kháng sinh cho mọi loại phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật sạch.
Tuy nhiên, vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật
sạch, sạch - nhiễm đã được chứng minh có hiệu quả tốt và đem đến nhiều ưu
điểm vượt trội như: giảm tỷ lệ NKSM và chi phí điều trị, đồng thời hạn chế sự
kháng thuốc của vi khuẩn [1], [18], [26].
Tại Bệnh viện Việt Đức nhiều công trình nghiên cứu về KSDP đối với phẫu
thuật sạch, sạch - nhiễm đã được tiến hành và cho kết quả tốt [5], [18], [29].
Phẫu thuật cột sống (PTCS) là 1 phẫu thuật sạch với thời gian mổ thông

Cơ thể có nguy cơ nhiễm khuẩn bởi các vi khuẩn xâm nhập từ bên ngoài vào
theo đường mổ, tại thời điểm phẫu thuật. Do đó, khi các yếu tố nhiễm khuẩn
lấn át được hệ thống bảo vệ của cơ thể thì NKSM tất yếu sẽ xảy ra.
Vi khuẩn không chỉ khu trú tại vết mổ mà có thể xâm nhập tới các tổ chức xa
vết mổ, kết hợp với sự ứ đọng dịch tiết sau quá trình gây mê và thủ thuật có
nguy cơ nhiễm khuẩn như: đặt sonde tiểu, thở máy, mở khí quản, hỗ trợ oxy
qua mũi... Vì vậy, NKSM không chỉ giới hạn ở nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM)
mà còn có thể gặp nhiễm khuẩn đường niệu, đường hô hấp, các ổ nhiễm
khuẩn sâu như viêm phúc mạc, ổ abcès…
Trong đó NKVM chiếm tỷ lệ cao nhất (tổ chức bị tổn thương là môi trường
rất thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, mặt khác khi đóng vết mổ vi
khuẩn sẽ khu trú tại chỗ do sự đông máu cục bộ trong lòng mạch kết hợp với
cơ chế viêm sớm nên tránh được sự tấn công của hệ thống miễn dịch và các
tác nhân kháng khuẩn), sau đó đến nhiễm khuẩn đường niệu, đường hô hấp.
1.1.2. Biểu hiện của nhiễm khuẩn sau mổ:
NKSM với các biểu hiện toàn thân (sốt, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu
lắng…) và các biểu hiện tại chỗ như:
Sưng, nóng, đỏ, đau, hoặc chảy mủ từ vết mổ [47].
Đau tức ngực, ho, khó thở, phổi có rale…trong nhiễm khuẩn đường hô hấp
[32].
Nước tiểu đục, đái buốt, đái rắt…trong nhiễm trùng tiết niệu [13].


4

Khi xuất hiện các triệu chứng cơ năng trên thì phải theo dõi, làm các xét
nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Trong NKSM thì NKVM chiếm tỷ lệ cao nhất, do đó chúng tôi đi sâu vào
phân tích NKVM:
Theo tiêu chuẩn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ


Theo Altermeier phẫu thuật được chia làm 4 loại như trình bày ở bảng 1.1 và
nguy cơ NKSM sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm, nhiễm và
bẩn [33], [42].
Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ lây nhiễm
Loại phẫu
thuật

Cách thức phẫu thuật
Phẫu thuật theo chương trình, khâu từ đầu, không dẫn lưu,

Sạch

Sạch - nhiễm

mô không viêm, không mở ống tiêu hoá, hô hấp, sinh
dục - tiết niệu hay hầu, họng. Điều kiện vô khuẩn tốt.
Phẫu thuật có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp hoặc
sinh dục - tiết niệu nhưng chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Vết thương có triệu chứng viêm cấp tính nhưng không có

Nhiễm

mủ, các vết thương nhiễm bẩn hoặc các phẫu thuật có liên
quan đến phủ tạng rỗng hay các vết thương hở trong vòng
4 giờ.

Bẩn

Phẫu thuật vết thương có mủ, phủ tạng rỗng có tổn thương

4
5

Có bệnh nặng gây hạn chế về vận động nhưng chưa mất hoàn
toàn khả năng vận động
Tình trạng toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong.
Tình trạng toàn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24 giờ
dù có phẫu thuật hay không.

Do các bệnh nhân không có cùng tình trạng trước mổ, thời gian mổ nên chỉ số
nguy cơ NKSM của từng bệnh nhân khác nhau. Kết hợp điểm số nguy cơ
ASA và thời gian phẫu thuật sẽ cho ra chỉ số nguy cơ như số liệu bảng 1.3.


7

Bảng 1.3: Mối tương quan giữa chỉ số nguy cơ và các yếu tố nguy cơ
Chỉ số nguy cơ NKSM
(risk index)

Tình trạng

0

Không có yếu tố nguy cơ nào

1

Có 1 yếu tố nguy cơ



9,5%

Nhiễm

3,4%

6,8%

13,2%

Số liệu bảng 1.4 cho thấy với phẫu thuật sạch:
- Nếu không có yếu tố nguy cơ tỷ lệ NKSM là 1,0%
- Nếu có 2 yếu tố nguy cơ tỷ lệ NKSM là 5,4%, cao hơn tỷ lệ NKSM của
phẫu thuật sạch - nhiễm không có yếu tố nguy cơ nào là 3,4%.
Ngoài ra NKSM còn phụ thuộc vào tay nghề của phẫu thuật viên, điều kiện vệ
sinh phòng mổ, hậu phẫu…[30], [33], [42].


8

1.1.4. Hậu quả của nhiễm khuẩn sau mổ:
NKSM có thể ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật, ít nhất cũng kéo dài thời gian
nằm viện và dẫn tới chi phí điều trị tăng cao.
Nếu chỉ tính riêng đối với NKVM:
Theo số liệu của CDC: NKVM là nguyên nhân phổ biến đứng hàng thứ 10
gây tử vong cho người già và đứng thứ 13 gây nên tử vong ở Mỹ. Người ta
tính trung bình 1 vết mổ bị nhiễm khuẩn kéo dài thêm 7 ngày nằm viện và
tăng thêm 3152 USD chi phí, làm tăng số ngày nghỉ việc, sự trợ cấp khó khăn
và các phương tiện ngoại khoa điều trị nhiễm khuẩn đó. Ngoài ra, NKVM còn

Nhưng việc sử dụng KSDP như thế nào cho hiệu quả thì phải cho đến năm
1967, dựa trên lý thuyết và kết quả thực nghiệm của Miles và Burke [39], các
phác đồ về KSDP mới được đề ra và chứng minh có hiệu quả.
1.2.2. Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng:
Theo nghiên cứu của Miles và Burke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50%
nguy cơ NKSM [39].
Sử dụng KSDP đúng đem lại nhiều lợi ích cho bệnh viện, nhân viên y tế và
người bệnh như:


Góp phần nâng cao hiệu quả điều trị



Giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh



Giảm nguy cơ kháng thuốc



Giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều



Giảm nguy cơ xuất hiện các tai biến do phải tiêm truyền như: sưng nề nơi
tiêm, abcès…



không cho vi khuẩn kịp đến những tổ chức xa vết mổ (hay gặp nhất là nhiễm
trùng tiết niệu, phổi) [11], [39].
Nếu đưa kháng sinh vào cơ thể bằng đường tiêm tĩnh mạch lúc tiền mê thì tỷ
lệ nhiễm khuẩn thấp nhất, còn nếu chậm hơn 3 giờ sau khi mổ thì hiệu quả dự
phòng không còn nữa, lúc này việc sử dụng kháng sinh phải theo nguyên tắc
điều trị, nghĩa là phải dùng liều cao, kéo dài, gây tốn kém và hại cho sức khoẻ
bệnh nhân. Điều này, đã được Clacsen và cộng sự chứng minh thông qua 1


11

nghiên cứu trên 2847 bệnh nhân mổ sạch và sạch - nhiễm có dùng KSDP ở 4
nhóm thời điểm khác nhau, kết quả thể hiện ở bảng 1.5 [40].
Bảng 1.5: Thời điểm tiêm kháng sinh và tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ
Thời điểm tiêm

Tỷ lệ NKSM

0 - 2 giờ trước mổ

0,6%

2 - 24 giờ trước mổ

3,8%

0 - 3 giờ trước mổ

1,4%


cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ. Các loại
phẫu thuật chỉ tiến hành trong thời gian ngắn như: mổ đình sản nam - nữ, mổ
đẻ, cắt ruột thừa chưa biến chứng… chỉ cần dùng một liều duy nhất.
Việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu còn phụ thuộc vào thực
trạng của vùng phẫu thuật (đã nhiễm khuẩn chưa), thể trạng của bệnh nhân
(già yếu, suy giảm miễn dịch), tay nghề của phẫu thuật viên, điều kiện vệ sinh
vô khuẩn của phòng mổ, dụng cụ cũng như chăm sóc hậu phẫu…
Độ dài của cuộc mổ:
Nếu cuộc mổ kéo dài trên 2 giờ thì ngay trong khi mổ phải dùng thêm kháng
sinh, lúc này độ dài cho dự phòng bằng kháng sinh không phải là 24 giờ nữa,
mà thường phải kéo dài như một liệu trình điều trị.
Thời gian bán thải của kháng sinh chọn:
Nếu có được kháng sinh có thời gian bán thải dài thì số lần đưa thuốc sẽ giảm
bớt, điều này sẽ rất có ích cho những cuộc mổ kéo dài trên 2 giờ.
Ngoài ra nên lựa chọn những kháng sinh có độ an toàn cao và tính đến giá
cả của thuốc định sử dụng


13

1.3.

Tổng quan về phẫu thuật cột sống và sử dụng kháng sinh dự phòng

trong phẫu thuật cột sống:
1.3.1. Phẫu thuật cột sống nói chung:
Các bệnh lý về cột sống là bệnh thường gặp, đặc biệt ở lứa tuổi lao động. Bao
gồm: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng cùng, lưng và cổ (hay gặp
nhất là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng cùng), hẹp ống sống,
trượt ống sống, chấn thương cột sống, u xương cột sống…