B ộ GIÁO DỤC VÀ Đ ÀO TẠO
•

•

•

•

BỘ Y TẾ

T R Ư Ờ N G ĐẠI HỌC DƯ Ợ C H À NỘI

ca — --

PHÙNG THỊ LAN ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA
METHOTREXAT TRONG Đi ề u TRỊ NỘI KHOA CHỬA
NGOÀI TỬ Cu NG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
•

•

•

•

G iai đoạn: 01/2006 - 0 9 /2 0 0 7

C h u yên ngành: D ược lý - D ư ợc lâm sàng


người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập so liệu, theo dõi, điều trị
bệnh nhản.
Cuối cùng tôi xin được dành tất cả những tình cảm yêu quý và biêt ơn tới
những người thân trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã hết lòng vì tôi trong
cuộc song và sự nghiệp.
Hà nội, thángl2 năm 2007
Học viên

Phùng Thị Lan Anh


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN Đ ề ............................................................................................................... 1
Chương 1: TỐNG Q U A N ........................................................................................ 3
1.1.

Chửa ngoài tử cung

............................................................................3

1.1.1. Đại cương chửa ngoài tử cung................................................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung......................................................4
1.1.3.Phân loại chửa ngoài tử cung.................................................................... 7
1.1.4.
1.2.

2.2.1. Cách chọn m ẫu....................................................................................... 31
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 31
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................... 31
2.2.4. Các bước tiến hành................................................................................. 31
2.2.5. Những xử trí đặc biệt trong khi điều t r ị................................................33
2.3.

Các qui ước liên quan tới việc đánh giá hiệu quả................................34
2.3.1. Đánh giá kết quả điều trị........................................................................34
2.3.2. Đánh giá mức độ đ au .............................................................................34
2.3.3. Đánh giá mức tăng, giảm nồng độ phCG sau tiêm M TX................... 35

2.4.

Xử lý số liệ u ........................................................................................................35
Chương 3: K ế T QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

36

3.1. Kết quả nghiên c ứ u ........................................................................................36
3.1.1. Đặc điếm của mẫu nghiên cứu.......................................................... 36
3.1.1.1 .Tuôi và tình trạng sinh đẻ của bệnh nhân.......................................... 36
3.1.1.2. Vị trí khối chửa và kích thước khối chửa.......................................... 37
3.1.1.3. Thời gian chậm kinh cho tới khi điều t r ị..........................................38
3.1.1.4. Triệu chứng đau hạ v ị..........................................................................39
3.1.1.5. Nồng độ phCG trước điều trị.............................................................. 39
3.1.2.Đánh giá hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng M TX............ 41
3.1.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đổi nồng độ Ị3hCG sau
tiêm mũi thứ nhất................................................................................... 41
3.1.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đối nồng độ Ị3hCG sau

3.2.2.4. Nguyên nhân thất bại trong quá trình điều trị bằng M TX ............. 57
3.2.2.5. Chi phí điều tr ị...................................................................................58
Chương 4: KẾT LUẬN VÀ Đ ề X U Ấ T ................................................ 59
4.1. Kết luận....................................................................................... ................... 59
4.2. Đề x u ấ t............................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


BVPSHN

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

BVPSTW

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

CNTC

Chửa ngoài tử cung

MTX

M ethotrexat

phCG

Human chorionic gonadotropin



44

Kết quả điều trị và kích thước khối chửa..........................

45

Tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình điều trị

47

Chi phí trung bình và số liều tiêm ......................................

47

Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân...................................

48


Trang
Hình 3.1

Phân bố bệnh nhân theo số lần sinh đẻ..............................................37

Hình 3.2

Kích thước khối chửa...................................................................... 38

Hình 3.3

khác như Stovall, Ling, Gary Lypscomb... đã chỉ định điều trị CNTC chưa
vỡ bằng Methotrexat với tỷ lệ thành công từ 81 % đến 96%, tỷ lệ vòi trứng
thông sau điều trị từ 67% đến 83%[34],[36],[41 J,ị42] . Tại Việt nam, Bệnh
viện Phụ sản Hùng Vương đã tiến hành điều trị 95 bệnh nhân trong 2 năm từ
1/2000 tới 1/2002 và tỷ lệ thành công là 90,9%[16],[19]. Nguyễn Văn Học
(Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng) cũng đã tiến hành nghiên cứu trong 3 năm


trên 103 bệnh nhân và tỷ lệ thành công là 83,5%[21]. Bệnh viện Phụ sản
Trung ương đã báo cáo 5 trường hợp điều trị thành công chửa ống cổ tử cung
bằng cách tiêm trực tiếp MTX và Kaliclorid vào khối chửa. Ket quả nghiên
cứu của các tác giả trên đã mở ra triến vọng mới cho các bệnh nhân CNTC.
Mặc dù phương pháp điều trị mới này không thể thay thế hoàn toàn phương
pháp phẫu thuật nhưng nó làm đa dạng thêm các phương pháp điều trị chửa
ngoài tử cung, bổ sung và hỗ trợ lẫn nhau mang lại lợi ích cũng như hiệu quả
cao nhất cho người bệnh.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đang nghiên cứu xây dựne phác đồ điều trị CNTC
chưa vỡ bằng thuốc tiêm Methotrexat và bước đầu đã có những kết quả khả
quan.
Đế góp phần nâng cao chất lượng điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
chúng tôi tiến hành l‘đánh giá hiệu quả và sự an toàn của Methotrexat trong
điều trị nội khoa CNTC chưa vỡ ” với mục tiêu sau:
-

Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua sự thay đối nồng độ Ị3hCG và sự thay
đổi kích thước khối chửa.

-

Đánh giá tính an toàn thông qua các ADR ghi nhận được trong quá trình

Đoạn bóng dài khoảng 5-7cm, chạy dọc bờ trước của buông trứng nôi giữa
đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều hẹp lại do những nếp gấp của niêm
mạc, là nơi xảy ra hiện tượng thụ tinh giữa noãn và tinh trùng.
Đoạn loa là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm toả hình phễu có
từ 10-12 tua, mồi tua dài từ l-l,5cm , dài nhất là tua Richard đính vào dây
chằng vòi- buồng trứng. Các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi noãn phóng ra
khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [3].


1.1.1.2. Sinh tỷ vòi tử cung:
Sự hoạt động của vòi tử cung chịu tác động của Estrogen và Progesteron.
Estrogen làm tăng co bóp vòi tử cung, còn Progesteron làm tăng bài tiết dịch
và giám co bóp của vòi tử cung. Hai loại nội tiết tố này tạo nên những sóng
nhu động nhịp nhàng đấy trứng về phía buồng tử cune và nuôi dưỡng trứng
trong thời gian di chuyến.
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi noãn được
thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 giờ đến 72 giờ, đến đoạn
eo của vòi tử cung phôi di chuyến nhanh hơn đoạn bóng. Trên đường di
chuyển trứng phân bào rất nhanh đế trở thành phôi dâu có 16 tế bào (6 hoặc 7
ngày từ khi phóng noãn) nhưng không tăng thê tích.
Sự tăng nhanh nồng độ Progesteron làm giãn cơ vòng sinh lý ở đoạn nối giữa
bụng và eo tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua eo đe vào buồng tử cung.
Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến phôi ngừng di chuyến
và làm tổ tại vòi tử cung gây chửa ngoài tử cung.

1.1.2. Nguyên nhân gây chửa ngoài tủ’ cung:
1.1.2.1. Những nguyên nhân thường gặp:
•

Viêm nhiễm vòi tử cung:


Tiền sử nạo, sấy thai:

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng làm tăng tỷ lệ CNTC. Theo Vương
Tiến Hoà, “ Nghiên cứu mối quan hệ chửa ngoài tử cung với tiền sử nạo hút
thai” tại BVPSTW từ tháng 12/1995- 4/1996 trên 38 bệnh nhân CNTC có
tiền sử nạo hút thai, kết quả giải phẫu bệnh lý trá lời có 73,7% viêm vòi tử
cung mãn tính [13]. Theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ năm 1996 tại
thành phố Hồ Chí Minh tiền sư nạo hút thai được tìm thấy là một yếu tô


nguy cơ rất mạnh đổi với CNTC, tỷ lệ này ở Bệnh viên Phụ sản Trung ương
là 41% theo nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền năm 1998[11J.
•

Đặt (lụng cụ tử cung:

Người mang dụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ bị CNTC. Theo Phạm Thanh
Hiền (1998) BVPSTW là 3%[11]. Nguyễn Minh Nguyệt (1989) là 17,9%.
Tạ Thị Thanh Thuỷ (1997) là 17%[20].
•

Thuốc tránh thai:

Sử dụng thuốc tránh thai kết hợp làm giảm thực sự bệnh lý chửa ngoài tử
cung, tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhất định khi dùng viên tránh thai đơn
thuần chứa progestin liều thấp.

1. ỉ . 2.2.Những nguyên nhân hiếm gặp:
• Sụ bất thường của vòi tử cung:

Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung:

Một phẫu thuật vòi tử cung tắc hay tạo hình và những người có tiền sử phẫu
thuật ổ bụng trước đây cũng là nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung, đặc
biệt phẫu thuật viêm ruột thừa vỡ, cắt khối u buồng trứng.

1.1.3.

Phân loại chửa ngoài tử cung:

1.1.3.1. Phân theo lâm sàng:
•

Chửa ngoài tử cung thế chim vỡ.

Lâm sàng: Triệu chứng nối bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, toàn trạng tôt,
mạch, huyết áp ổn định.
Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, tử cung mềm, di động không đau, hai phần
phụ không đau và rất ít khi sờ thấy khối chửa.
Siêu âm : buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang không đồng
nhất, cùng đồ không có dịch. Thử Quickstic hCG (+)[3].
Theo Dương Thị Cương (1991), chấn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại
BVPSTW là 2%, nhưng theo Vương Tiến Hoà (2003) là 69% [3],[ 15].


•

Chửa ngoài tử cung thế rỉ máu:

Triệu chứng chính là ra huyết âm đạo ít một kèm theo đau vùng hạ vị âm ỉ.

bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đầy, đau (Tiếng kêu Douglas).
Xét nghiệm máu: hồng cầu ngoại vi giảm mạnh về số lượng. Hemoglobin
và hematocrit giảm nhiều.
Theo Dương Thị Cương (1991) tỷ lệ gặp là 40%, theo Vương Tiến Hoà
(2003), tỷ lệ này là 6-8%[3],[14].
•

Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:

Toàn thân có tình trạng thiếu máu nhẹ.
Thăm âm đạo: tử cung khó xác định vì tạo thành một khối dính, bờ không
rõ, ấn đau tức, không di động.
Siêu âm: Cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không
rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ. Thử Quickstic hCG
(+)[14J.

1.1.3.2. Phân loại theo vị trí khối chửa:
•

Chửa ngoài tử cung ở đoạn loa-bóng vòi trứng:

Ở vị trí này có đầy đủ cả 5 thể lâm sàng là thể chưa vỡ, thể rỉ máu, thể giả
sẩy thai, thể chẩy máu cấp trong 0 bụng và thể huyết tụ thành nang. Tuỳ
từng mức độ mà có thể điều trị bằns; phẫu thuật mở bụng, phẫu thuật nội
soi bảo tồn hay cắt bỏ và điều trị nội khoa bảo tồn [18],[20].
•

Chửa ngoài tử cung đoạn eo vòi tử cung:

Loại này chiếm 4% tổng số chửa ngoài tử cung, khối chửa thường bị vỡ

Chửa cô tử cung:

Là loại hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên
thường nhầm lẫn với xảy thai. Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý
(gai rau ăn sâu vào bên dưới mạch máu cô tử cung).


VOI TU CUNG

1.1.4. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung:
1.1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng điến hình:
Chậm kinh, đau bụng và chảy máu âm đạo là 3 dấu hiệu thường gặp ở
người phụ nữ có tình trạng chửa ngoài tử cung.
Bệnh nhân có dấu hiệu trễ kinh, thử nước tiểu cho thấy dấu hiệu có thai,
thậm chí có thể gặp các dấu hiệu ốm nghén.
Chảy máu âm đạo xuất hiện muộn hơn, thường là lượng máu ít, đen sậm
có khi có lẫn màng[3],[9]. Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày có
kinh (theo chu kì) làm cho người bệnh lầm tưởng mình đang có kinh hay
đang rong huyết và đến bệnh viện để điều trị tình trạng rong kinh. Chậm
kinh rồi rong kinh chiếm 60- 70% [2],[8],[9].
Đau bụng thường là do tình trạng căng dãn của vòi trứng, đau bụng âm ỉ ở
vùng hạ vị, đau có thể giảm tạm thời với các thuốc giảm đau nhưng sẽ đau
trở lại khi thuốc giảm đau hết thời gian tác dụng. Hiếm hơn có người cảm
giác đau vùng vai, do có hiện tượng tích tụ dịch hay máu trong ô bụng gây


phản xạ trên thần kinh vùng bụng và gây đau vai [2],[9]. Cùng đồ dầy,
đau. Chọc dò có máu không đông lẫn máu cục chứng tỏ đã có biến chứng.
Theo Pernol, ở bệnh nhân đã có xét nghiệm hCG(+) thì kết quả chọc dò
dương tính đến 99,2%. Trường hợp chảy máu trong ố bụng đã rõ ràng thì

acid amin thứ 44 và 45 bởi men protease tạo thành 2 mảnh và sự thuỷ
phân này làm giảm hoạt tính sinh học của phCG. Thời gian bán huỷ của 2
chuỗi a và p ngắn hơn so với phân tử hCG nguyên vẹn. Theo Pary và
cộng sự thời gian bán huỷ của hCG trong huyết tương là 24h. Trong thai
nghén bình thường, Ị3hCG tăng nhanh chóng từ tuần thứ 5 tới tuần thứ 9.
Chuồi phCG bao giờ cũng tăng nhanh hơn và có nồng độ cao hơn chuỗi
ahC G trong suốt thời kỳ thai nghén. Định lượng phCG huyết thanh là kỹ
thuật cho phép phát hiện phCG huyết thanh ngay từ ngày thứ 8 sau rụng
trứng. Tiến triển thai nghén được đánh giá bàng so sánh giữa 2 lần định
lượng huyết thanh cách nhau 48h, nếu tăng gấp 2 giá trị ban đầu là thai
nghén tiến triển. Neu tăng quá cao hay quá thấp là biếu hiện của thai
nehén không bình thường (CNTC, thai lưu, xảy thai). Kết hợp với siêu
âm, nếu không có túi thai trong tử cung phải nghi ngờ CNTC. Độ nhậy
của phương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6%[2]. Định tính hCG
nước tiếu theo phương pháp Quickstic dương tính, hCG có thế âm tính
trong huyết tụ thành nang.
• Soi ô bụng:


Là phương pháp chấn đoán xác định tốt nhất hiện nay, ngoài ra nó còn là
một phương pháp điều trị. Soi 0 bụng trong CNTC thấy vòi trứng phình
lên, màu tím sẫm, dài theo chiều vòi trứng, có rỉ máu qua loa hoặc ít máu
ở túi cùng sau, có thể âm tính giả nếu soi quá sớm, khối chửa còn bé. Tỷ lệ
âm tính giả từ 1,6- 4% tuỳ theo thống kê [7].

1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIÈU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:
1.2.1. Điều trị ngoại khoa:
Cat bỏ vòi trứng tận gốc là phương pháp truyền thống trong điêu trị CNTC
đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp vỡ vòi trứng gây chảy máu vào
trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu choáng mất máu. Tiến hành phẫu

Bệnh nhân có nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai, huyết áp ốn định, khối
chửa còn nguyên vẹn, kích thước < 4cm, Ị3hCG < 20.000mIƯ/ml.
Nhược điểm:
Hậu phẫu kéo dài.
Tỷ lệ bảo tồn thấp.
Dễ dính sau mô.
•

Phương pháp phẫu thuật tiệt căn (Cắt khối chửa):

Chỉ định:
Bệnh nhân không có nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai.
Chửa ngoài tử cung tái phát, chửa ở kẽ, eo vòi tử cung.
Khối chửa đã vỡ, huyết áp dao động.
phCG > 20.000mIƯ/ml.
1.2.1.2. Phẫu thuật nội soi:
Chi định:


Bệnh nhân có tiền sử khoẻ mạnh, trọng lượng không quá 70kg.
Khối chửa chưa vỡ hay đã vỡ hoặc rỉ máu nhưng huyết động ổn định.
Chống chỉ định bảo tồn:
Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức, bệnh nhân có sốc.
Kích thước khối chửa > 6cm, phCG ban đầu > 20.000mIU/ml.
Chống chỉ định tương đối:
Có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
Kích thước khối chửa > 4cm, chửa ở kẽ tử cung [8].
Ưu điểm:
Hậu phẫu ngắn,
ít sang chấn nên ít dính.


về khả năng sinh sản sau điều trị bằng MTX, tỷ lệ

thai trong tử cung không khác hoặc cao hơn và tỷ lệ tái phát CNTC thấp
hơn nhóm nội soi ổ bụng [20],[21]. Một thử nghiệm lâm sàng không đối
chứng được thực hiện tại đây từ 1/2000 đến 1/2001 của tác giả Tạ thị
Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn trong 86 trường hợp, tỷ lệ thành công là
90,5% [21]. Tất cả bệnh nhân này đều được chẩn đoán CNTC chưa vỡ với
nồng độ phCG ban đầu < 2.000mIU/ml. Kích thước khối thai ngoài tử
cung không quá 3cm. Mỗi bệnh nhân được tiêm bắp một liều MTX, sau
đó được siêu âm và thử Ị3hCG. Liều 2 được nhắc lại sau 1 tuần nếu |3hCG
không giảm hơn 15% hoặc tăng cao hơn ban đầu, tối đa là 3 liều. Ket quả: