BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

7-9/2018

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
CHƢƠNG I : TỔNG QUAN ............................................................................... 3
..................................................... 3
1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS và Điều trị kháng virút HIV (ARV) .................... 3
1.1.2. Điều trị thuốc kháng virút HIV (ARV) ........................................................ 3
........................................................................ 7
1.2.1. Khái niệ
...................................................... 7
1.2.2. Phân loại tuân thủ điều trị thuốc ARV ......................................................... 8
1.2.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ
ị: ............................................... 8
chương trình chăm sóc, hỗ trợ, điều trị HIV/AIDS
trên thế giới, và tại Việt Nam ............................................................................... 14
1.3.1. Trên thế giới ............................................................................................... 14
1.3.2.
Việt Nam .............................................................................................. 15

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 1


DANH MỤC BẢNG
.......................................... 4
Bảng 3.1: Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV (n = 124).................................... 27
Bảng 3.2: Kiến thức về tuân thủ điều trị

............................ 28

Bảng 3.3: Thái độ về tuân thủ điều trị ARV ....................................................... 29
Bảng 3.4:

về tuân thủ điều trị ARV

................................. 30
.............................. 31
......................................... 32

Bảng 3.7: Tần suất sử dụng thuốc trong ngày ..................................................... 32
Bảng 3.8: Tỉ lệ quên thuốc trong 1 tháng gần đây .............................................. 33
Bảng 3.9: Tỉ lệ quên thuốc trong 1 tháng gần đây .............................................. 33
Bảng 3.10: Lý do quên dùng thuốc (n=46) ......................................................... 33
Bảng 3.11: Xử trí khi quên hay chậm giờ uống thuốc ........................................ 34
....................................................... 34
................................... 34
........................ 35
........................... 35
Bảng 3.16. Thông tin chung của ĐTNC ............................................................. 35
Bảng 3.17 : Mối liên quan gi a thực hành TTĐT ARV với một số yếu tố ........ 38


ĐTV
EFV

: Efavirenz

HIV

: Human Immunodeficiency Virus
(Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)

NTCH

: Nhiễm trùng cơ hội

NC

: Nghiên cứu

NVP

: Nevirapine

NRTI
nucleotide
NNRTI
PKNT

nucleoside
: Phòng khám ngoại trú

những kiến thức nền quý giá để chuẩn bị sẵn sàng cho việ
Tôi xin chân thành cảm ơn đến:
ạo điều kiện, giúp đỡ để
tôi thực hiện đề tài này.
Các anh/chị đồng nghiệ

-

ối hợp, giúp đỡ tôi trong công tác điều tra thu thập số liệu.
ến gia đình, người thân, anh, chị, em, đồng nghiệp lời cám ơn
chân thành nhất.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Immunodeficiency Vi

-

cuối tháng

,
9/2017

208.371
91.840

tháng 9
năm 2017


1.
Vĩnh Phúc năm 2017.
2. Mô tả
Phúc năm 2017.

2

2


CHƢƠNG I : TỔNG QUAN

1.1.

/AIDS

1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS và Điều trị kháng virút HIV (ARV)
HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Human Immunodeficiency
Virus" là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả
năng chống lại các tác nhân gây bệnh[1].
AIDS là chữ viết của cụm từ tiếng Anh "Acquired Immudeficiency
syndrome" là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường
được biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến
tử vong[1].
Ngƣời nhiễm HIV: Người nhiễm HIV là người có mẫu huyết thanh dương
tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh
phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau (phương cách III)[1].
1.1.2. Điều trị thuốc kháng virút HIV (ARV)
Bộ Y tế mới ra Quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày 01/12/2017 về việc “
Ban hành Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”. Quyết định này thay thế

và theo dõi trong suốt quá trình điều trị;
-

Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc

đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [2].
*

ức chế men sao chép ngược

(NRTI)
-

ức chế men sao chép ngược Non-nucleoside (NNRTI)

-

ức chế men Protease (PI)

-

ức chế hòa màng/xâm nhập

-

ức chế men tích hợp

1.

(ARV)

Lopinavir +
ritonavir/ LPVr
Atazanavir/ ATV
Fos-Amprenavir
Darunavir/ DRV
Darunavir/ DRV
Mariviroc/ MVC

ức chế hòa màng/xâm nhập

Enfuvirtide/ ENF

ức chế men tích hợp

Raltegravir /RAL

* Yêu cầu về tuân thủ điều trị ARV:
- Đảm bảo 3Đ là: Đúng thuốc, Đủ liều và Đều đặn.
- Cần đảm bảo tuân thủ điều trị nghĩa là hàng tháng uống đủ ít nhất 95%

số lần và số thuốc cần uống trong 1 tháng.
- Cụ thể như sau:

+ Đối với bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/ngày: tuân thủ 3Đ nghĩa là uống
Đúng thuốc được bác sĩ cấp, uống Đủ 60 lần/tháng và 14 lần/tuần, Đều đặn 2
lần/ngày. Tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 3 lần/tháng
và nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào.
+ Đối với bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/ngày: tuân thủ 3Đ nghĩa là uống
Đúng thuốc được bác sĩ cấp, uống Đủ 30 lần/tháng và 7 lần/tuần, Đều đặn 1
lần/ngày. Tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 1 lần/tháng và

Nếu giờ uống liều kế tiếp khó khăn cho người bệnh thì có thể phải bỏ liều này.
Ngày hôm sau lại uống thuốc theo giờ cố định như thường lệ [2] .

6


1.2.
1.2.1.

:

1.2.1.1.
Theo T chức y tế th giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử
i sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế
[44]. Trong phạm vi của nghiên

y, thuật ngữ “tuân thủ” được sử dụng để

chỉ việc tuân thủ với việc sử dụng thuốc. Trong các nghiên cứu, tỷ lệ
u thị bằng tỷ lệ số lần uống thuốc thực tế trên số lần
uống thuốc được hướng dẫn trong một khoảng thời gian cụ thể.
Tuy nhiên, sử dụng thuốc tốt không chỉ cần uống thuốc đầy đủ, m còn
phải u ng đúng cách và đúng thời điểm. Do đó, để đảm bảo hiệu quả của thuốc,
bệnh nhân cần được đánh giá sự tuân thủ về thời điểm và cách sử dụng thuốc
[44]
1.2.1.2. Vai trò c
Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa
khoá dẫn đến giảm HIV giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ
chất lượng cuộc



sự nhân lên của virus. Tuy

ng độ virus trong máu rất thấp,

dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của
virus vẫn được diễn ra. Do đó, bệnh nhân cần tuân thủ

y đủ và liên tục để duy

trì tác dụng ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp. Paterson và cộng
sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm
trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus [40].
1.2.2. Phân loại tuân thủ điều trị thuốc ARV
Hiện nay, trên lâm

ng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng

thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra. Một
số nghiên cứu cho rằng, đo tốc độ sao chép và đột

n nhanh của HIV, bệnh

nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [39]. [40].
Tuy vậy, cho tới nay các ng

y đủ bằng

chứng về mốc tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt được khi điều trị ARV. Các
nghiên cứu về tuân thủ điều trị của của bệnh nhân HIV

yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi
hoặc phỏng v n bệnh nhân.
Vai tr của bộ câu hỏi trong đánh gi tuân th điều trị ARV:
Đánh giá tuân thủ điều trị bằng bộ câu hỏi phỏng vấn là phương pháp được
sử

theo dõi và thông tin, cả trong nghiên cứu và trong

chăm sóc sức khỏe hàng ngày.
Có lợi thế của việc chi phí thấp, linh hoạt, mất ít thời gian, cần ít nhân
viên. Trong bối cảnh lâm sàng, tạo

i quan hệ thân thiện giữa nhân viên y tế

và người bệnh, giúp cán bộ y tế có thể lắng nghe và thảo luận v những
nguyên nhân và những khó khăn, chở ngại liên quan đến liều nhỡ và các giải
pháp khả thi.
Nhược điểm:
9


Kết quả

u chính xác về mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Tuy nhiên

phương pháp này vẫn đóng một vai trò nhất định trong quá trình theo dõi điều trị
của bệnh nhân trên lâm s ng, và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu.
Arnsten và cộng sự thấy

ng kết quả từ bộ câu hỏi cho tỷ lệ tuân thủ cao

Swiss HIV, Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AO), Adult AIDS
Clinical Trials Group instrument (AACTG).
- VAS là phương pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ
0- 10, bệnh nhân được yêu cầu đánh d u vào một điểm trên đường tỷ lệ tương
ứng với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đ (ví dụ 1
ặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [35], [41].
- Bộ câu hỏi AACTG được xây dựng bởi Adult AIDS Clinical Trials Group
ề điều trị ARV. Tuy nhiên hiện nay

áp dụng trong các thử nghiệ
nhiều nhà khoa học đã áp dụng công cụ
10

ủ được xây dựng trong


bộ câu hỏi này vào các nghiên cứu dịch tễ [27], [35]. Công cụ này đánh giá việc
sử dụng thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời gian 4 ngày [27]. bao gồm các
câu hỏ

ố lần bệnh nhân đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng thuốc

(một lần uống thuốc không đầy đủ như hướng dẫn cũng được tính là bỏ thuốc).
- Bộ công cụ SHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớ
hành tại Thụy Sĩ (Swiss HIV Cohort Study). Nghiên cứu này đã sử dụng 2 câu
hỏi trắc nghiệm: “anh (chị) có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong
vòng 4 tuần qua không? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, nhiề
ầ

ần, 2 tuầ
10 điểm tuân thủ tốt, < 10 điểm - tuân thủ kém[38].Các bộ câu hỏi

u đưa ra những câu

hỏi có c u trúc giống nhau. Điểm khác biệt giữa các bộ câu hỏi này nằm ở thời
gian hồi cứu. Các nghiên cứu có th áp dụng thời gian hồi cứu ngắn như 1, 3, 4,
7 ngày, hoặc thời gian hồi cứu

như 1 tháng [41]. Thời gian h i cứu ngắn


hưởng trong các nghiên cứu và đã được chứng minh có m i quan hệ với hành vi
thi u tuân thủ của hệnh nhân trong một

nghiên cứu [29], [38] :

-

Các yếu

-

Sử dụng rượu, bia, ma túy, chất gây nghiện

cá nhân

-

Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội.

1.2.3.2.Phƣơng pháp khách quan
Nhóm phương pháp đánh giá khách quan bao g

pháp

như sau:
Biệ

ếm thuốc có thể thực hiện tại thời điểm tái khám hoặc tại thời

điểm bấ

Ưu điểm

MEMS) là tự kiểm tra, báo cáo

khoảng cách giữa các liều, số lần mở chai và uống thuốc, tạo sự tuân thủ cho
những người tham gia do nó tạo ra th i quen quản lý việc mở chai .Tuy nhiên,
kết quả có

không chính xác

u bệnh nhân thường xuyên mở nắp hộp thuốc

với mục đích khác (ví dụ: để đếm số thuốc còn lại), không uống thuốc nhưng
vẫn mở nắp, hoặc trường hợp thiết bị theo dõi bị hỏng. Mặt khác, sử dụng
phương pháp này cũng đòi hỏi chỉ phí lớn cho việc trang bị hộp thuốc có thiết bị
theo dõi.
Giám sát n ng độ thuốc ARV: việc giám sát n ng độ thuốc ARV trong
máu đã được coi là một biện pháp trực tiếp và khách quan về sự tuân thủ dùng
thuốc có th được sử dụng cả trong phòng khám và trong nghiên cứu. Các phân
tích được thực hiện bằng kết quả của một xét nghiệm máu cho biết mức độ hiện
có của thuốc. N ng độ thấp của thuốc ARV trong máu có liên quan chặt chẽ với
thất bại điều trị. Mặc dù là một biện pháp khách quan, nhưng phương pháp này
vẫn còn nhược điểm. Một trong những nhược điểm chính là các xét nghiệm máu
chỉ có thể phản ánh sự hấp thụ của thuốc trong vòng 24 giờ qua và kết quả có
thể thay đổi tùy theo các yếu t như sự tương t c với các thuốc khác hoặc với
các loại thự

nhất định. Tuy nhiên, yế

ản trở việc sử dụng

tuân thủ của bệnh nhân. Một bệnh nhân tuân thủ tốt vẫn có th có tải lượng
virus cao do kháng thuốc hoặc thuốc kém hấp thu. Với những nơi xét nghiệm
tải lượng virus không sẵn có, có thể thay thể bằng xét nghiệm số lượng CD4.
Tuy nhiên, do tuân thủ điều trị kém không lập tức dẫn tới thất bại v virus học
hay miễn dịch học nên phương pháp này ít khi có thể phát hiện sự tuân thủ kém
của bệnh nhân tại thời điểm xét nghiệm .
Các nghiên cứu rất ít khi áp dụng một phương pháp duy nhất đ đánh giá
tuân thủ điều trị của bệnh nhân, m thường kết hợp nhiều phương pháp. Cụ th ,
tải lượng virus thường được sử dụng như là kết quả đ đối chiều với kết quả thu
được từ các phương pháp khác.
điều trị

1.3. Tình hình HIV/AIDS
HIV/AIDS trên thế giới, và tại Việt Nam
1.3.1. Trên thế giới

Theo báo cáo của chương trình phối hợp Liên hợp quốc năm 2013, năm thứ
32 của cuộc chiến chống HIV/AIDS, nhân loại vẫn phải “nhận” thêm khoảng
2,1 triệu người mới nhiễm HIV (dao động từ 1,9 triệu-2,4 triệu) tức là 6.000 ca
nhiễm mới mỗi ngày và 1,5 triệu người (dao động từ 1,4 triệu-1,9 triệu) tử vong
do các bệnh liên quan đến AIDS. Số người nhiễm HIV/AIDS hiện đang còn
sống trên toàn cầu là 35 triệu (dao động từ 33,2 triệu – 37,2 triệu), trong đó trẻ
em dưới 15 tuổi là 3.2 triệu[30]. Khu vực Cận Sahara và Châu Phi là nơi có số
người nhiễm HIV cao nhất trên thế giới với 24,7 triệu người, tiếp đến là châu Á
Thái Bình Dương với 4,8 triệu người nhiễm HIV[23].
14


Việc mở rộng tiếp cận với điều trị ARV trên toàn cầu đang làm cho tỷ lệ
tử vong do AIDS giảm nhanh chóng (ước tính giảm 4,2 triệu ca tử vong ở các

giảm tỷ lệ bệnh tật và giảm tử vong ở người nhiễm HIV, mà còn làm giảm lây
15


truyền HIV sang người khác. Một số nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) đã chỉ ra rằng: Điều trị ARV làm giảm 96% nguy cơ lây truyền HIV
qua quan hệ tình dục và giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con xuống dưới
2%. Đồng thời, điều trị ARV còn làm giảm gánh nặng điều trị cho gia đình và
ngành y tế[6].
Tuy nhiên, ngân sách trong nước đầu tư cho công tác điều trị còn hạn chế,
năm 2010 có 6,2%, năm 2011 có 5,3%; năm 2012 có 7,3%; năm 2013 là hơn
6,3% và năm 2014 chỉ có 4,4%. Bên cạnh đó đã có thông báo về lộ trình cắt
giảm viện trợ của hai nhà tài trợ lớn là Quỹ toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS
và Chương trình cứu trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR)[6]. Như
vậy trong thời gian tới, để đáp ứng nhu cầu điều trị của bệnh nhân, đáp ứng
hiệu quả điều trị, giảm gánh nặng cho ngành y tế thì việc chăm sóc hỗ trợ tại
nhà của gia đình là một phần rất quan trọng.
1.3.3. Tại Vĩnh Phúc
Đến ngày 31/12/2017, số người nhiễm HIV còn sống của tỉnh là 2007
người, trong đó số bệnh nhân AIDS còn sống là 1269 người, phân bố trên cả 9/9
huyện, thị xã, thành phố; 136/137 xã, phường (chiếm 99,3% số xã phường) phát
hiện có người nhiễm.
Tính đến hết 31/12/2017, lũy tích số bệnh nhân đã điều trị HIV/AIDS là
1045 bệnh nhân (trong đó có 34 trẻ em). Số hiện đang nhận thuốc điều trị ARV
là 794 bệnh nhân (26 trẻ em) đạt 77,9% so với tổng số 1019 người nhiễm HIV
hiện còn sống trong tỉnh (trừ những trường hợp mất dấu, không có thực và chưa
xác định). Trong đó tại phòng khám Trung tâm Kiểm soát bệnh tật là: 670 bệnh
nhân và 124 bệnh nhân (08 trẻ em) đang điều trị tại TTYT huyện Sông Lô.
Chương trình điều trị tuy mới được triển khai ở Vĩnh Phúc, nhưng đã nhận
được sự đồng thuận cao của cộng đồng và gia đình người nhiễm do hiệu quả

tháng qua là 67% [10].

17


Nghiên cứu của Võ Thị Năm và cộng sự năm 2009 trên 267 bệnh nhân
đang điều trị ARV được từ 6 tháng trở lên tại 5 PKNT tại TP Cần Thơ cho kết
quả 77% bệnh nhân đã tuân thủ điều trị trong vòng một tháng vừa qua [11].
Cũng đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong vòng 1 tháng qua,
nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang tại tỉnh Thanh Hóa năm 2010 phỏng vấn
trực tiếp 220 bệnh nhân mới vào điều trị ARV được từ 6 tháng đến 1 năm cho
kết quả có 40,5% bệnh nhân báo cáo đã quên uống thuốc trong vòng 1 tháng
qua, trong đó 76,7% quên từ 1-3 lần/tháng, 23,3% quên trên 3 lần/tháng và có
13,3% bệnh nhân quên uống thuốc ngày hôm qua [12].
Nghiên cứu tại tỉnh Sơn La năm 2011 trên 110 bệnh nhân mới bắt đầu
điều trị được từ 6 tháng đến 12 tháng cho kết quả có 23,6% bệnh nhân quên
uống thuốc trong vòng 1 tháng vừa qua, số bệnh nhân quên uống thuốc trên 3
lần trong tháng chiếm tỷ lệ là 13,6% [13].
Nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa và cộng sự (2011) về tuân thủ điều trị trên
615 bệnh nhân HIV/AIDS tại một số PKNT ở Hà Nội và Hải Dương bằng
phương pháp phỏng vấn có trợ giúp của máy tính gắn với thiết bị nghe nhìn
(ACASI) cho kết quả: có tới 24,9% BN không tuân thủ đúng liều trong tháng
qua và 29,1% BN không tuân thủ đúng giờ trong 4 ngày qua [34].
 Nghiên cứu về các yếu tố liên quan tuân thủ điều trị ARV:
a, Các yếu tố cá nhân liên quan đến tuân thủ điều trị:
Nghiên cứu của Chesney tại Mỹ ở trên cũng đưa ra kết luận: các yếu tố cá
nhân ảnh hưởng đến TTĐT ARV kém là giới tính nam, trẻ tuổi, học vấn thấp,
không thay đổi về tình trạng sức khỏe, người da màu [28].
Talam và cộng sự nghiên cứu trên 384 BN tại Kenya năm 2008 thì cho kết
quả: các yếu tố về nghề nghiệp là yếu tố chính ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị,

nhu cầu thực phẩm không đủ khi uống thuốc, tác dụng phụ của thuốc ... liên
quan có ý nghĩa tới sự tuân thủ điều trị ARV kém ở người bệnh [28].
Tác giả Minzi OM và cộng sự xuất phát từ quan điểm, tác dụng phụ của
thuốc ARV là một thách thức trong quá trình điều trị và ảnh hưởng tới việc tuân
thủ của bệnh nhân, nhóm tác giả đã tiến hành nghiên cứu đánh giá yếu tố này và
cho kết quả là: thiếu máu, nhiễm độc gan, phát ban trên da và bệnh lý thần kinh
19