B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TT CNG

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG CủA TRẻ DƯớI 5 TUổI
NHIễM HIV
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TạI CƠ Sở ĐIềU TRị
NGOạI TRú
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Hà NộI NĂM 2015
Chuyờn ngnh: Y t Cụng cng
Mó s

: 60720301

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1.

TS. TRN XUN BCH.

2.

TS. PHAN TH THU HNG.


HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2015
Học viên

Nguyễn Tất Cương


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABS
CC/T
CN/CC
CN/T
HAZ

Ăn bổ sung
Chiều cao theo tuổi
Cân nặng theo chiều cao
Cân nặng theo tuổi
Height Age Z-score

SD

(Z-score chiều cao theo tuổi)
Standard deviation

SDD
SDDTE
TB
THPT

Độ lệch chuẩn



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chăm sóc trẻ em, bảo vệ sức khỏe cho trẻ là một trong những mối quan
tâm hàng đầu của các quốc gia trên thế giới cũng như khu vực, Việt Nam là
nước đầu tiên tại châu Á và nước thứ hai trên thế giới đã phê công ước về bảo
vệ trẻ em năm 1990 [1].
Đại dịch HIV/AIDS đã, đang là mối đe dọa toàn nhân loại, ảnh hưởng
đến mọi đối tượng, mọi khu vực. Trong đó, trẻ em là đối tượng chịu nhiều hậu
quả nặng nề nhất. Theo UNAIDS ước tính có 430.000 trẻ em bị nhiễm HIV
trên toàn thế giới trong năm 2008 (19% ca nhiễm mới), chủ yếu từ mẹ sang
con và thêm 65.000 ca lây nhiễm được ngăn chặn thông qua việc cung cấp
điều trị dự phòng kháng vi rút cho phụ nữ nhiễm HIV dương tính [2]. Tại Việt
Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2009, tổng số trẻ được phát hiện nhiễm
HIV/AIDS là 4.121 em, trong đó có 1.876 em đang được điều trị ARV và tỷ lệ
lây truyền từ mẹ sang con có thể tăng lên nếu không được can thiệp kịp thời.
Sớm nhận ra tầm quan trọng của thực phẩm, dinh dưỡng đối với người
nhiễm HIV/AIDS, năm 2005 tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra bằng chứng về sự cần
thiết của dinh dưỡng bao gồm cả chất dinh dưỡng đa lượng và vi lượng đối với
người nhiễm HIV/AIDS [3]. Hiện tại, trong khi xây dựng chiến lược quốc gia

nghiên cứu đề tài:
“Tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi nhiễm HIV và một số yếu
tố liên quan tại cơ sở điều trị ngoại trú bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội
năm 2015” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi nhiễm HIV tại cơ sở
điều trị ngoại trú bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội, năm 2015.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5
tuổi nhiễm HIV tại cơ sở điều trị ngoại trú bệnh viện Nhi Trung ương, Hà
Nội, năm 2015.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ NÉT VỀ HIV VÀ DINH DƯỠNG CHO TRẺ EM NHIỄM HIV.

1.1.1. Một số nét về HIV.
HIV là tên viết tắt của từ tiếng anh (HIV- Human Immuno Deficiency
Virus): Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người.
AIDS là những chữ cái viết tắt theo tiếng Anh của cụm từ Accquired
Immino Deficiency Syndorome (viết tắt theo Pháp là SIDA), được dịch ra
tiếng Việt là “Hội suy giảm miễn dịch suy giảm mắc phải”. AIDS là giai đoạn
cuối cùng của quá trình nhiễm HIV.
1.1.1.1. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới.
HIV/AIDS được biết đến như một đại dịch toàn cầu. Từ khi phát hiện
ra HIV vào năm 1981 cho đến năm 2006, HIV/AIDS đã giết chết 25 triệu
người [7]. Trong năm 2005, ước tính ở châu Phi có khoảng 90 triệu người bị
nhiễm HIV và ước tính tối thiểu có khoảng 18 triệu trẻ mồ côi [8]. Khoảng
0,6% dân số trên thế giới bị nhiễm HIV [9]. HIV/AIDS đang có xu hướng

Trên thế giới, Vùng cận Sahara ở châu Phi vẫn được coi là vùng chịu
ảnh hưởng nặng nề nhất của đại dịch HIV/AIDS trong những năm qua. Ước
tính khoảng 68% người dân chung sống với HIV/AIDS thuộc khu vực này,
trong khi đó tổng số dân trong vùng chỉ chiếm 12% dân số thế giới [13].
Tại châu Á, mái nhà của 60% dân số thế giới, đứng thứ hai chỉ sau Hạ
Sahara châu Phi về số lượng người sống chung với HIV. Năm 2008, trong số 4,7
triệu người sống chung với HIV ở châu Á có 350 000 người mới nhiễm HIV, số
tử vong ước tính là 330 000 người. Giữa năm 2004 và năm 2006, tỷ lệ nhiễm
HIV ở Trung Á và Đông Á tăng 21%, tuy vậy tại Đông Nam Á, tỷ lệ người mới
mắc HIV giảm 40% so với năm 1996, tại Nam Á tỷ lệ này là 56% [13].


11

Theo báo cáo của WHO cho thấy, nhờ việc điều trị ARV, số lượng ca
tử vong do AIDS dự phòng được là 2,5 triệu ca ở các nước có thu nhập
trung bình từ năm 1995, trong đó vùng Cận Sahara chiếm phần lớn với 1,8
triệu người [12].
Tuy vậy, tỷ lệ nhiễm ở nhiều nước phát triển vẫn ổn định, và một số
nước đang phát triển cũng đạt được những thành tựu đáng kể trong việc kiểm
soát và thậm chí đảo ngược tác động của dịch HIV do số nhiễm mới giảm.
Vào cuối năm 2005, ước tính có khoảng 450.000 trẻ em Đông Á và
Thái Bình Dương bị mồ côi cha mẹ do AIDS và cũng có khoảng ít nhất từng đó
em phải sống với cha mẹ bị ốm do đau ốm quanh năm. Khoảng 31.000 em bị
nhiễm HIV, trong đó gần 11.000 em mới bị nhiễm năm 2005. Ước tính có hàng
triệu em có nguy cơ nhiễm HIV cao hoặc bị kỳ thị, phân biệt đối xử hoặc vì
nghèo đói do các em sống với gia đình bị ảnh hưởng đến HIV/AIDS [14].
1.1.1.2. Tình hình HIV/AIDS tại Việt Nam.
Tại Việt Nam tính đến hết 31/5/2013, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn
sống là 213.413 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 63.373 và

AIDS [17]. Cục phòng chống HIV/AIDS đã ước tính số trẻ em nhiễm HIV
trong năm 2011 là 5.208 trường hợp, chiếm khoảng 2,6% tổng số người sống
chung với HIV/AIDS. Đến năm 2015, con số này sẽ tăng lên thành 6.342
(ước tính cao: 7.527, ước tính thấp: 4.965), thêm khoảng 1.200 trường hợp so
với năm 2011. Cũng trong năm 2013, ước tính có khoảng 3.800 trẻ được điều
trị kháng vi rút ARV, chiếm xấp xỉ 60% tổng số trẻ nhiễm HIV.
1.1.1.3. Thuốc ARV và điều trị ARV.
•
-

Phân loại:

Nhóm ức chế men sao chép ngược (NRTI): bao gồm ức chế men sao chép
ngược nucleoside và nucleotide.


13

-

Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside (NNRTI).

-

Thuốc ức chế men protease (PI).

-

Thuốc ARV không làm cho HIV dương tính trở thành âm tính. Điều trị có sử
dụng kết hợp các nhóm kháng vi rút được gọi ARV (Antiretroviral treatment).

Bất cứ phác đồ nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc ARV.

-

Sự tuân thủ là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị ARV.

-

Các thuốc kháng vi-rút chỉ tác dụng ức chế sự nhân lên của vi-rút HIV nhưng
không chữa khỏi hoàn toàn bệnh AIDS nên người bệnh phải được điều trị kéo
dài suốt cuộc đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây
truyền vi-rút HIV cho người khác.

-

Người bệnh điều trị kháng vi-rút khi tình trạng miễn dịch chưa được phục hồi
vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
1.1.1.4. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở trẻ em.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn điều trị ARV
Tuổi

điều trị; 6) Đánh giá thành công hay thất bại điều trị ARV.

1.1.2. Dinh dưỡng đối với người nhiễm HIV.
Dinh dưỡng hợp lý cho trẻ em dưới 5 tuổi rất quan trọng vì đó là thời kỳ
phát triển, hoàn thiện các cơ quan và chức năng của cơ thể, đối với trẻ bị
nhiễm HIV chế độ dinh càng quan trọng, nó giúp họ duy trì, cân nặng, tăng
cường miễn dịch, do vậy giúp cơ thể chống lại được virus HIV và các bệnh
nhiễm trùng cơ hội. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, dinh dưỡng kém là
nguyên nhân đẩy nhanh tiến triển của HIV dẫn đến sự suy giảm miễn dịch
ngày càng trầm trọng trên bệnh nhân. Ngoài ra, tình trạng này diễn biến kéo
dài còn làm suy yếu sự tuân thủ cũng như đáp ứng với điều trị kháng virus,


15

đồng thời làm trầm trọng thêm tác động kinh tế xã hội do HIV (như giảm khả
năng và năng suất lao động, tăng chi phí và gánh nặng y tế...) [18], [19],[20].
-

Về nhu cầu năng lượng: Tăng hơn so với trẻ bình thường nhưng tăng theo các
giai đoạn của bệnh. Khi bị HIV chưa có triệu chứng thì nhu cầu cần tăng thêm
10%; những người ở giai đoạn AIDS cần tăng thêm 20-30%, nhưng khi có
nhiễm trùng cơ hội thì tăng 50-100% so với nhu cầu khuyến nghị cho người

-

khỏe mạnh cùng lứa tuổi [21], [22].
Nhu cầu về protein: Chiếm từ 12-15% tổng số năng lượng của khẩu phần,
nhưng vì nhu cầu năng lượng tăng nên lượng protein cao hơn so với người
không nhiễm HIV, đặc biệt cần cung cấp các protein có giá trị dinh dưỡng cao



16

6 tuổi. Đây là giai đoạn rất quan trọng cho sự tăng trưởng và phát triển về tinh
thần và thể chất của trẻ. Những trẻ nhiễm/phơi nhiễm với HIV cần được ăn đủ
lượng dinh dưỡng kể các vi chất để đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa gia
tăng do bệnh và để trẻ tăng cường và phát triển bình thường. Chăm sóc dinh
dưỡng cần phải là một bộ phận của chăm sóc và hỗ trợ toàn diện cho trẻ
nhiễm HIV nhằm tăng cường khả năng chống nhiễm khuẩn và tăng cường
hiệu quả của điều trị ARV [21].

Dinh dưỡng kém
Sút cân, teo cơ, suy mòn,
thiếu dinh dưỡng

Tăng nhu cầu năng
lượng

HIV

Tăng sử dụng và giảm
hấp thu các chất dinh
dưỡng

Suy giảm hệ miễn dịch
Giảm khả năng chống lại
HIV và các bệnh nhiễm
trùng cơ hội hội, tăng tác
dụng phụ của thuốc

độ khác nhau, nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần
và vận động của trẻ [26],[27].
1.2.3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
Ở thời kỳ đầu, để đánh giá TTDD người ta chỉ dựa vào các nhận xét
đơn giản như gầy, béo, tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc như Brock,
Quetelet, Pignet,.. Hiện nay sử dụng các số đo nhân trắc trong đánh giá TTDD
là phương pháp dễ làm và được áp dụng rộng rãi.
1.2.3.1. Phương pháp nhân trắc học.


18

Sử dụng các chỉ số nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng là
phương pháp làm phổ thông và được áp dụng rộng rãi. Các chỉ số nhân trắc
của cơ thể cung cấp sơ lược sự phát triển hay kích thước cơ thể đạt được, là
sự thay đổi các kích thước này qua thời gian. Chúng được dùng để mô tả tình
trạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng, phản ánh kết quả cuối cùng của
việc cung cấp thực phẩm ăn vào, hấp thu, chuyển hóa dinh dưỡng của cơ thể.
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và cấu
trúc cơ thể theo đuổi và tình trạng dinh dưỡng [28],[29],[30]. Thu thập các
kích thước về nhân trắc là bộ phận quan trọng trong cuộc điều tra dinh dưỡng
và là các chỉ số trực tiếp đánh giá TTDD ở trẻ em.
Khi đánh giá chỉ số nhân trắc, từng chỉ số riêng lẻ về chiều cao hay cân
nặng sẽ không nói lên được điều gì, chúng chỉ có ý nghĩa khi kết hợp tuổi,
giới hoặc kết hợp các số đo của trẻ với nhau và phải được so sánh với giá trị
quần thể tham khảo. Theo WHO khuyến cáo có ba chỉ số nhân trắc nên dùng
là cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao [24],
[26].
- Cân nặng theo tuổi (CN/T):
Đây là chỉ tiêu được sử dụng phổ biến nhất. Cân nặng của trẻ được so


Cân nặng theo chiều cao (CN/CC):
Chỉ số này đã khuyến cáo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thay vì cân nặng

theo tuổi, vì nó phân biệt được suy dinh dưỡng thể thấp còi và gầy còm. Đối
với trẻ em chỉ số này tương đối độc lập trong độ tuổi từ 1 đến 10 tuổi và
nhóm người dân tộc từ 1-5 tuổi. Tuy nhiên, khi trẻ bị phù thì chỉ số này không
còn chính xác.
Cân nặng theo chiều cao thấp cho thấy sự thiếu nguồn thực phẩm xảy ra
trong khoảng thời gian gần đây làm cân nặng của trẻ giảm nhanh.
Các chỉ số nhân trắc còn được WHO sử dụng để đánh giá mức độ trở
thành vấn đề sức khỏe có ý nghĩa cộng đồng khi dựa vào tỷ lệ thiếu cân, thấp
còi và gầy còm của trẻ em trong cộng đồng ấy.
1.2.3.2. Cách nhận định kết quả.


20

Trước đây, WHO dựa trên số liệu NCHS của Mỹ đã đưa ra quần thể tham
khảo (NCHS/WHO international reference population), làm giá trị tham chiếu
để nhận định TTDD trẻ em cho các quốc gia thành viên. Tuy nhiên WHO
cũng khuyến cáo không nên coi quần thể tham khảo là chuẩn mà chỉ là cơ sở
để đưa ra nhận định, thuận tiện cho các so sánh trong nước và quốc tế. Sử
dụng quần thể tham khảo NCHS với điểm ngưỡng thấp hơn âm 2 độ lệch
chuẩn (< -2SD) và chia ra các mức độ sau [31].
- Cân nặng theo tuổi:
+ Từ dưới - 2SD đến + 2SD: Bình thường.
+ Từ dưới - 2SD đến - 3SD: Suy dinh dưỡng vừa (độ I).
+ Từ dưới - 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng nặng (độ II).
+ Từ dưới - 4SD: Suy dinh dưỡng rất nặng (độ III).

< 20


HAZ
Không SDD
Thấp còi
Thấp còi nặng

WHZ
Không SDD
Gầy còm
Gầy còm nặng

1.2.3.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác:
Bên cạnh phương pháp nhân trắc, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng
người ta còn sử dụng các phương pháp sau đây:
+ Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.
+ Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các

triệu chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo hoặc rõ ràng.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng như: xét nghiệm máu, phân, dịch tiêu

hóa…để phát hiện mức bão hòa chất dinh dưỡng.


23

+ Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận do

thiếu hụt dinh dưỡng.
+ Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Sử dụng các thống kê y tế để tìm


171,0 triệu (27,0%) thấp còi và hơn 60 triệu (10,0%) gầy còm. Các khu vực
Nam Á, cận hoang mạc Sahara có tỷ lệ SDDTE cao nhất [36]. Những quốc gia
còn tỷ lệ SDDTE cao và rất cao cả 3 thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm tương ứng
như Đông Timor năm 2010 (44,7%, 58,1%, 18,6%); Niger năm 2011 (38,5%,
51,0%, 12,3%); Pakistan năm 2011 (31,5%, 43,7%, 15,1%); Bangladesh năm
2011 (36,4%, 41,3%, 15,6%), Điều tra của Hatlekk M. năm 2012 thấy tỷ lệ
thấp còi trẻ em khác nhau giữa các tộc người vùng Nam Á: Tộc người Bà la
môn (Brahmin) 45,1%; Hill Dalits 56,1%; Yadav (70,7%); Newar 72,3% và
Hồi giáo (Muslim) 72,8% [37].
-

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em nhiễm HIV/AIDS trên thế giới.
Trên Thế giới đã có một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ

em nhiễm HIV/AIDS đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Theo một nghiên cứu tại Nam Phi chỉ ra rằng, tình trạng suy dinh dưỡng
ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bệnh nhân HIV/AIDS, những người có hệ miễn
dịch giảm theo thời gian, đồng thời nó cũng làm giảm hiệu quả điều trị của trẻ
nhiễm HIV/AIDS [38].
Tại vùng nông thôn của Uganda, Agnes Nalwoga và cộng sự đã cho thấy,
trong số 5951 trẻ em được nghiên cứu, có khoảng 30% trẻ em bị nhẹ cân,
42% ở thể còi cọc và 10% gầy còm, và tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ nhiễm HIV
cao hơn so với trẻ bình thường (52% và 30%), cũng như thể còi cọc trẻ em
nhiễm HIV/AIDS chiếm tỷ lệ cao hơn một chút (68% và 42%) [39].


25

Nghiên cứu tại tỉnh Nyanza của Kenya của Berger và cộng sự (2008) cho
thấy trong số 170 trẻ dưới 5 tuổi bị suy giảm miễn dịch, có 31,2% trẻ ở thể