ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH
------------
NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT
 Hầu hết các cách đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh trên những BN nặng đều dựa vào các hệ
thống thang điểm (HTTĐ). Các HTTĐ này đã và đang được phát triển bởi sự phát hiện ra các thông số
sinh lý và dân số học mà khi được áp dụng thuật toán sẽ đưa ra được nguy cơ tử vong chủ yếu.
 Hầu hết các HTTĐ này được rút ra từ phân tích hồi quy đa biến áp dụng cho các dữ liệu lâm sàng lớn
nhằm phát hiện những yếu tố thích hợp nhất cho dự đoán tử vong. Sự áp dụng tiền cứu ở những mẫu
dân số BN khác nhau làm cho các HTTĐ có giá trò hơn.
 Những thành phần lý tưởng của 1 HTTĐ là các dữ liệu thu thập được trong quá trình điều trò BN hàng
ngày, đó là các dữ liệu có thể dễ dàng đo đạc, khách quan và có thể sử dụng lại được.
 Các HTTĐ áp dụng rộng rãi nhất ở người lớn hiện nay là hệ thống APACHE, MPM, SAPS.
 HTTĐ đánh giá độ nặng của bệnh được sử dụng khi tiến hành các thử nghiệm lâm sàng trên các nhóm
BN (nhằm chuẩn hóa và so sánh với nhóm nghiên cứu), điều hành công tác của khoa HSTC (nhằm
hướng dẫn sử dụng nhân lực và ngân quỹ) và đánh giá hiệu qủa công tác (nhằm so sánh việc sử dụng
thời gian hoặc đánh giá thành tích thi đua giữa các nhóm nhân viên).
 Việc sử dụng thang điểm trong việc chăm sóc từng BN thì còn bàn cãi; trong 1 vài nghiên cứu, sự xác
đáng của các HTTĐ này không hơn gì so với ý kiến của cá nhân thầy thuốc .
Các HTTĐ đánh giá độ nặng của bệnh đã được phát triển để cung cấp tiên lượng sống còn cho
những nhóm các BN nặng được nhập vào HSTC. Mục tiêu của chương này là xem xét lại nền tảng
khoa học cho các hệ thống này và lập ra các khuyến cáo về việc sử dụng chúng. Trong khi người
ta ngày càng nhận ra sự hữu ích trong việc đánh giá và so sánh các dân số BN với các tình trạng
bệnh nặng khác nhau, thì việc sử dụng chúng để tiên lượng kết qủa điều trò cho từng cá nhân BN
thì còn bàn cãi và chưa giải quyết được.
MỤC ĐÍCH CỦA CÁC HTTĐ
Các HTTĐ về độ nặng của bệnh có 4 mục đích chính:
1. Các HTTĐ phải được sử dụng trong những thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (RCT) và
những nghiên cứu về lâm sàng khác.
2. HTTĐ nhằm xác đònh mức độ nặng của bệnh, giúp ích cho công tác quản lý điều hành bệnh
viện như việc đưa ra các quyết đònh về nhân lực và ngân quỹ.
3. HTTĐ còn nhằm đánh giá hiệu qủa công tác tại một khoa HSTC và so sánh chất lượng chăm

phải đơn giản, đònh nghóa rõ ràng, có thể tái sử dụng được và dễ dàng đo lường được, phổ biến
hoặc các dữ liệu được thu thập thường qui trong quá trình chăm sóc BN.
Những quan tâm về phương pháp luận thêm vào quan trọng trong việc phát triển các HTTĐ là tần
số mẫu và thời gian đo đạc các thông số sinh lý. Hầu hết các HTTĐ sử dụng các đo đạc bất
thường nhất của thông số sinh lý trong vòng 24 giờ nhập vào HSTC. Gần đây hơn, các HTTĐ đã
sử dụng các giá trò bất thường nhất của 1 thông số sinh lý cho mỗi giai đoạn 24 giờ thành công
và sau đó liên hệ đến các thông số sinh lý trong suốt giai đoạn này với kết quả nằm tại HSTC tiếp
theo. Vì vậy tiên lượng phải được điều chỉnh mỗi ngày dựa trên quá trình của BN và đáp ứng với
điều trò.
Mối quan tâm về phương pháp luận quan trọng khác trong việc phát triển các HTTĐ về độ nặng
của bệnh là mẫu BN được dùng để rút ra HTTĐ. Ví dụ người ta thích được biết các HTTĐ hoặc là
được rút ra từ các khoa HSTC về NK, NgK hoặc N-NgK, hay là các chăm sóc cộng đồng hoặc
chăm sóc bậc 3 được huấn luyện tại HSTC BV, hay là từ các HSTC đã được chọn lựa ở 1 hay nhiều
nước và có bao nhiêu HSTC khác nhau được dùng để hình thành HTTĐ. Hơn thế nữa, các HTTĐ
được rút ra từ mẫu các BN trong 1 thử nghiệm lâm sàng có thể bò thành kiến và không thể đại
diện cho mẫu dân số chung của mẫu BN nặng.
Cuối cùng người ta thích trình bày ngắn gọn những kỹ thuật được dùng để mô tả độ chính xác sự
tiên đoán của các HTTĐ về độ nặng của bệnh. Thông thường người ta tính đến độ nhạy cảm, độ
đặc hiệu và giá trò tiên lượng (-) và (+) của mỗi HTTĐ. Sàng lọc xa hơn bao gồm sự chuẩn hóa và
phân biệt HTTĐ. Sự chuẩn hóa và phân biệt là các kỹ thuật thống kê phụ trợ cần thiết để đánh
giá sự chính xác của các HTTĐ.
2
SỬ DỤNG CÁC HTTĐ VỀ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH TRONG LÂM SÀNG
1. Các Thang Điểm Được Thiết Lập Lúc Mới Nhập Viện
Các HTTĐ thông dụng nhất ở những BN người lớn là APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II.
Các thông số bao gồm trong mỗi HTTĐ này được tóm tắt trong bảng 7-2. Thang điểm PRISM thì
được sử dụng rộng rãi nhất trong chăm sóc tăng cường ở nhi khoa.
Trong APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II thường dùng 1 vài thông số lâm sàng có lẽ do
chúng đo đạc những chức năng sinh lý và lâm sàng đặc hiệu quyết đònh chính về tỷ lệ tử vong.
Đặc biệt là mỗi HTTĐ đều sử dụng tuổi, kiểu nhập viện, nhòp tim, HA, đánh giá chức năng thận

việc đánh giá chức năng thần kinh, thang điểm Glasgow đã được thay đổi vì test về độ tin cậy
cho thấy sự cần thiết để loại ra những thang điểm giống nhau mà có thể xảy ra ở những BN có
những biểu hiện thần kinh khác nhau. Thang điểm APACHE III là tổng dữ liệu về sinh lý, tuổi tác
và 7 tình trạng có tiềm năng cùng mắc bệnh. Mặc dù thang điểm APACHE III có thể tính toán từ
những thông tin đã được phổ biến, ưu thế trong việc chuyển đổi thang điểm khả năng tử vong thì
đặc trưng cho APACHE III. Những phương trình ước lượng nguy cơ tử vong BV (1 hệ số liên quan
đến vò trí điều trò trước đây và thang điểm APACHE III) thì được tính toán từ tổng trong số các
nhóm bệnh. Người ta cũng phát triển các phương trình nguy cơ tử vong cho từng BN. Ước lượng tỷ
lệ tử vong cho những ngày đầu nhập HSTC là 0,9 vùng dưới đường cong ROC và phân loại đúng
mức độ nguy cơ tử vong 50% là 88%.
Thang điểm SAPS II được thiết lập từ 1 mẫu của 13152 trường hợp nhập viện của 12 quốc gia.
SAPS II thì không có đặc trưng của bệnh. SAPS II sử dụng 17 biến số (bảng 7-2) chọn lựa bằng
phương pháp hồi cứu: 12 biến số sinh lý, tuổi, kiểu nhập viện (mổ chương trình, mổ ngoài chương
3
trình, nội khoa) và 3 biến số bệnh nền mãn tính (AIDS, K di căn, bệnh máu ác tính). Giá trò của
mẫu là 0,86 vùng dưới đường cong ROC. Từ bảng điểm cho ta biết khả năng tử vong BV.
MPM II hình thành từ 19124 trường hợp nhập vào HSTC ở 12 quốc gia. MPM II thì không đặc hiệu
theo bệnh. MPM II là 1 HTTĐ về độ nặng của bệnh duy nhất được rút ra từ các trường hợp nhập
vào HSTC và vì vậy có thể được dùng khi cho BN nhập vào HSTC. Lợi ích của MPM II không chỉ
là 1 bảng điểm mà hơn nữa còn đánh giá khả năng sinh tồn trực tiếp. Ngoại trừ BN bỏng, chăm
sóc MV, mổ tim. MPMo gồm 3 biến số sinh lý, 3 chẩn đoán bệnh mãn tính, 5 chẩn đoán bệnh
cấp tính và 3 biến số khác: hồi sức tim phổi trước khi nhập, TKNT và bệnh Nội khoa hoặc phẫu
thuật ngoài chương trình (bảng 7-2). Mỗi thông số được cho điểm có hoặc không và được phân bố
hệ số. Tổng của các hệ số này cấu thành 1 logic được dùng để tính toán khả năng tử vong BV.
MPM 24 được thiết kế để tính toán cho những BN nằm tại HSTC >=24h. MPM 24 gồm 13 thông
số trong đó có 5 thông số được dùng trong MPMo. Trong bộ dữ liệu giá trò, MPMo là 0,82 và
MPM24 là 0,84 vùng dưới đường cong ROC.
2. ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯNG HÀNG NGÀY
Tất cả các HTTĐ về độ nặng của bệnh khi nhập HSTC có tỷ lệ lầm lẫn phân loại sống chết tương
đối cao. Các lầm lẫn phân loại này có thể gây ra bởi:

thường có khuynh hướng đánh giá quá mức nguy cơ tử vong và người ta thành kiến do khả năng
phải nhớ lại các sự kiện đặc biệt gần, hiếm và dễ nhớ. Có 3 nghiên cứu so sánh APACHE II với
khả năng dự đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 24h đầu nhập HSTC của BS và 1 nghiên cứu chỉ đánh
giá khả năng dự đoán của BS. Sự phân biệt do các BS thay đổi từ 0,85-> 0,89 vùng dưới đường
cong ROC nó tương tự hoặc thậm chí tốt hơn 1 cách rõ rệt so với APACHE II.
Ngược lại với khả năng phân biệt, độ chuẩn hóa về khả năng tiên đoán về tỷ lệ tử vong của các
BS thì khác so với APACHE II. Đối với những BN có nguy cơ cao thì APACHE II và các BS dự đoán
tỷ lệ tử vong gần đúng khoảng 71->85%. Tuy nhiên để ước lượng tỷ lệ nguy cơ tử vong< 30% thì
tỷ lệ phân loại đúng của BS là từ 39->69% so với APACHE II là từ 51->67%.
5. HTTĐ riêng cho những bệnh đặc biệt
Để cải thiện sự chính xác của HTTĐ chung người ta đã thiết lập và làm giá trò hóa các HTTĐ về
độ nặng của bệnh cho các bệnh đặc hiệu. APACHE III sử dụng 74 phân loại bệnh và nhận được 1
tiên đoán nguy cơ tử vong duy nhất cho mỗi phân loại bệnh này. Người ta giới thiệu các HTTĐ mới
tiên lượng tỷ lệ tử vong tốt hơn cho các BN ARDS, suy đa cơ quan và nhiễm trùng huyết. Thang
điểm chấn thương phổi của Murray đònh nghóa độ nặng của ARDS nhưng không cho thấy tiên lượng
tỷ lệ tử vong. Arons và cộng sự đã lập ra được 1 thang điểm chấn thương phổi tiên lượng chính
xác tỷ lệ tử vong BN ARDS.
Thang điểm về suy đa cơ quan đánh giá tỷ lệ tử vong gồm hệ thống rối loạn chức năng cơ quan
phức tạp và thang điểm rối loạn chức năng đa cơ quan áp dụng cho các BN phẫu thuật. Cả hai hệ
thống đều qui những điểm số về rối loạn chức năng cơ quan trong 6 hệ cơ quan khác nhau. Cả hai
hệ thống đề có sự phân biệt tốt tương ứng với 0,85 và 0,93 vùng dưới đường cong ROC.
Các nguyên mẫu của SAPS II, MPM II thực hiện không tốt ở những BN nhiễm trùng huyết nặng vì
tỷ lệ tử vong ở những BN này cao hơn ở những BN có chẩn đoán khác. Sau đó cả 2 mẫu đều được
chuyên biệt hóa cho nhiễm trùng huyết bằng cách dùng dữ liệu gốc để thu thập các hệ số duy
nhất cho nhiễm trùng huyết để tính toán tiên lượng tử vong. Người ta tạo ra các HTTĐ về độ nặng
của bệnh đặc biệt cho nhiễm trùng huyết như là HTTĐ suy đa cơ quan và hệ thống.
Tiên lượng tử vong ở những BN nhiễm trùng huyết sẽ ích lợi hơn nếu tiếp cận động dựa trên sự
phát triển của rối loạn chức năng đa cơ quan. Các hệ thống dựa trên sự suy cơ quan đã được
nghiên cứu bao gồm nghiên cứu của Pittet và cộng sự, thang điểm SOFA và MODES.
Một vài người đề nghò các HTTĐ dựa trên suy cơ quan có thể cung cấp đo đạc kết quả được dùng