MỤC LỤC

trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt...................3
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt.......................... 3
1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt....................................................7
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt................................................ 8
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách
ffffff ở vùng mặt............................................................................................... 14
1.2.1. Mảng McGregor...............................................................................14
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai................................................................16
1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn.................................................................... 20
1.2.4. Dây chằng gò má..............................................................................22
1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt....................................................................24
1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương...................................24
1.2.7. Dây chằng hàm dưới.........................................................................25
1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay.............................................26
1.3.1. Khoang tiền cơ cắn...........................................................................27


1.3.2. Khoang má và lớp mỡ má................................................................ 29

3.2.1. Đặc điểm chung thần kinh mặt.........................................................76
3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng
aaaaaaa

mặt với các nhánh thần kinh mặt..................................................... 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................97


4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt........................................97
4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt.....................................................97
4.1.2. Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua...................................105
4.2. Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
aaaaa vùng mặt.................................................................................................108
4.2.1. Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt......................................108
4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng
aaa

mặt..................................................................................................111

KẾT LUẬN...................................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ......................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1


2. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh
mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.
Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và
liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng
có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế
tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1.1. Nguyên tắc định danh
Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội
đồng đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:
1. Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ.
2. Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin. Mỗi quốc gia có quyền tự
do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ.

3. Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản.
4. Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ.
5. Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các
tên gọi càng giống nhau càng tốt.
6. Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập.
7. Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải
phẫu đại thể và vi thể chính thống [1].
* Định nghĩa và phân loại
Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là



5

chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông
và mạc sâu của mặt [7], [8].
Tác giả Knize D.M. cùng với Moss C.J. và cs đã mô tả cấu tạo vi thể của
một dây chằng nâng đỡ thực sự là những mô sợi được sắp xếp thành hình trụ
và có cấu trúc giống như mô liên kết chân bì da mà Furnas D.W. đã đề cập ở
trên [3]. Với định nghĩa này, các tác giả đã xem dây chằng gò má và dây
chằng cơ cắn chính là những dây chằng nâng đỡ thực sự [9], [10]. Moss C.J.
và cs cũng đã tìm thấy và mô tả thêm một số những dạng liên kết khác của
dạng dây chằng như: vách hoặc các liên kết dính (chủ yếu được tìm thấy trong
vùng thái dương và vùng quanh ổ mắt), nhưng ông cho rằng các vách và liên
kết dính không phải là những dây chằng nâng đỡ thực sự vì chúng không bám
tận trực tiếp vào lớp da mà thay vào đó các vách lại có liên kết trực tiếp lên hệ
thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và gián tiếp lên lớp da thông qua mô
liên kết chân bì da [10]. Do đó, các tác giả đã đề xuất sử dụng một thuật ngữ
khái quát hơn là “các dây chằng của lớp mô nông” để bao gồm những dây
chằng nâng đỡ thật sự và các dạng liên kết khác [6].
Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liên
kết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua,
thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da. Những dây chằng này có
vai trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông
(superficial musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng như
phần sọ mặt tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả
đã sử dụng thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích các
dây chằng đề cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13].




- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19]
- D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G. 2012) [18]
- D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir
R. 2002) [15]

- Mạc thái dương - tuyến- Mạc Lore (Labbé G. 2006) [20]

mang tai (Lore 1973) [17]

- Mạc thái dương - tuyến mang tai (Labbé G.
2006) [20]

3. Vùng quanh cơ cắn
- D/C da cơ bám da cổ trước - D/C da cơ cắn (Stuzin J.M. 1992) [7]
(Furnas D.W. 1989) [3]- D/C da tuyến mang tai - cơ cắn (Özdemir R.
2002) [15]
- D/C da cơ bám da cổ - Vách xương hàm dưới (Reece E.M. 2008) [21]
(Özdemir R. 2002) [15]


7

1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt
Các lớp của vùng mặt có thể được mô tả qua các chi tiết đặc trưng sau:
- Lớp da đầu là cấu trúc đặc trưng căn bản giúp hiểu rõ giải phẫu vùng
mặt, đây là phần ít biệt hoá nhất của mặt.

Hình 1.2. Các lớp vùng mặt
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]

bì. Bên dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ.
Lớp này liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29].
1.1.3.2. Lớp xơ – mỡ dưới da
Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động của
da). (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với SMAS
phía dưới. Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối và cách bố
trí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt. Từng phân vùng của vùng giữa mặt sẽ có
độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở phân vùng mí mắt gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng gò má có lớp dưới da tương đối dày và
đồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ dưới da dày nhất vùng
mặt. Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng nhiều, càng có nhiều xu
hướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31].

Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dưới
của mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và


9

kéo dài bắt đầu ngay điểm trên bình tai đến khóe mắt ngoài, và đường ở dưới
kéo dài từ điểm dưới bình tai đến ngay dưới mép miệng.

Hình 1.3. Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên
* Nguồn: theo Mendelson B.C. và cs (2008) [32]

Vùng gò má giữa là một phần của vùng giữa mặt, ở mặt trước và có giới
hạn trên là mí mắt dưới và giới hạn dưới là rãnh má môi và môi. Gò má giữa
có hình tam giác, hẹp phía dưới do sự tạo góc của nếp mũi môi. Bên trong, gò
má giữa kết hợp một phần nhỏ với cánh mũi. Bờ ngoài của gò má giữa liên
tục với má ngoài, bao quanh phần nhô của xương gò má và phía dưới.
Gò má giữa được hình thành bởi sự hội tụ của 3 phần: phần mi, phần má và


11

1.1.3.3. Lớp cân cơ nông
Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm. Các cơ này có chức năng
biểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm. Tất cả
các cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau. Về bản
chất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút sẽ cử
động xương. Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung mang
thứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở thành
miệng, mũi, ổ mắt. Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu trúc tạo
bởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo theo các
nhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước và đi đến
các cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40]. Trong quá trình phát triển, các cơ
này có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng các nhánh
thần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban đầu của
chúng. Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp mô sợi bao
ngoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc, trong khi đó
các cơ này lại không liên tục. Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện diện của cân
trên sọ (galea aponeurotica), đây là bản chất của lớp cân cơ nông (superficial
musculoaponeurotic system: SMAS). Lớp cân nông rất mỏng khi nó phủ lên mặt
ngoài các cơ, ở các nơi như vùng trán các sợi cơ đi sâu vào lớp cân nông. Ngược
lại, lớp cân sâu dày hơn sẽ hỗ trợ cho cơ trượt trên bề mặt của lớp thứ tư phía
dưới [25], [37], [38], [41].
SMAS được mô tả lần đầu bởi Mitz V., Peyronie M. vào năm 1976, và được
dùng để mô tả cho lớp thứ 3 ở vùng giữa mặt và vùng dưới mặt [6], [41]. Lớp cơ
nông mỏng chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng khác là
lớp cân chiếm ưu thế. Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra khỏi lớp
màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư. Vì vậy, lớp da đầu được xem
như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là một đơn vị thống nhất về chức

trúc lớp mô lỏng lẻo, cho phép chuyển động giữa lớp hợp nhất và sự co của cơ
chẩm - trán và không có bất kỳ cấu trúc nào khác đi qua lớp này gây cản trở
sự chuyển động. Mặc dù vậy, các nang tóc dính chặt vào phần gốc của nó dọc
theo đường trên thái dương đến tận đường quanh ổ mắt nhờ vào hệ thống dây
chằng. Trong lớp da đầu, cấu trúc giải phẫu lớp này rất đơn giản và an toàn để
bóc tách đến lớp dưới cân trên sọ.
Ngược lại, lớp thứ tư lại là lớp phức tạp và nguy hiểm nhất cho việc bóc
tách ở các vùng còn lại của mặt do có sự nén chặt của các thành phần cũng
như có nhiều cấu trúc bên trong, bao gồm: dây chằng treo giữ, lớp cân sâu của
các cơ nằm sâu bên trong, mô mềm, các vùng không di động được và các
nhánh dây thần kinh mặt. Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư sẽ trở nên
đơn giản nếu hiểu được cách sắp xếp của các cấu trúc này như sau:


14

- Nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và
các vùng không di động.
- Các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn
riêng biệt và được cố định ở mức tối thiểu.
- Các dây chằng bố trí bên trong và làm chắc thêm đường ranh giới giữa
các khoang, là vị trí giúp phân biệt từng vùng chức năng khác nhau.
- Các cơ nằm bên trong lớp cân sâu và dính vào xương bên dưới tại các
đường ranh giới. Mặt khác chúng bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ
ba, đây là vùng di động nhất.
- Tất cả các cơ ở lớp sâu dính rõ vào bờ của khoang miệng.
- Dây chằng và nguyên uỷ các cơ đều có chung điểm bám trên xương.
- Luôn có một đường liên tục vốn là phần nối tiếp của các dây chằng
chạy vòng quanh chu vi của các hốc xương [7].
1.1.3.5. Lớp mạc sâu


Hình 1.8. Mảng McGregor
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Kaye B.L. đã xem mảng McGregor là một vùng kết dính trên mỏm gò má
[48]; Furnas D.W. sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với các dây chằng gò má
[3]; Stuzin J.M. và cs và nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “mảng McGregor có
dạng sợi” để mô tả các sợi bao gồm dây chằng gò má mở rộng xuyên qua


16

lớp mỡ đệm gò má [4], [8], [15], [49]; Tác giả Owsley J.Q. cũng đã mô tả
mảng McGregor là một vách mạc dày kéo dài từ xương gò má đi xuyên qua
mạc nông và tới bám tận tại lớp da, cũng có 3 thành phần động mạch ngang
mặt, ống tuyến mang tai, nhánh gò má của thần kinh mặt đi qua [49]. Vì vậy
được gọi là “bộ ba McGregor”. Thuật ngữ “mảng McGregor” ngoài ý nghĩa
lịch sử, không nên sử dụng trong danh pháp giải phẫu hiện đại của các dây
chằng nâng đỡ của khuôn mặt [6], [50].
Về kích thước, Furnas D.W. đo chiều rộng dây chằng gò má khoảng 3mm
và độ dày khoảng 0,5mm [3]; Özdemir R. và cs đo chiều dài khoảng 18 - 34mm
ở nam và 16 - 30mm ở nữ, chiều rộng là 29 - 34mm ở nam và 27 - 33mm ở nữ

[15]; Brandt M.G. và cs tìm thấy những dây chằng này có chiều dài từ 10 14mm, chiều rộng từ 3,5 - 12,2mm và độ dày từ 1,5 - 5mm [51].
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai
1.2.2.1. Dây chằng tai - cơ bám da cổ và dây chằng loa tai - cơ bám da cổ
Tác giả Furnas D.W. nhận thấy: “Bờ sau của cơ bám da cổ co lại, tạo
thành một mạc cô đọng phức tạp và bám vào da phủ trên nó. Cấu trúc này
giúp cho cơ bám da cổ và vùng da của vùng dưới tai liên kết chặt chẽ với
nhau” [3]. Theo O’Brien J.X. và cs, dây chằng tai - cơ bám da cổ là một đoạn


18

dạng về cấu trúc tương ứng với mạc tuyến mang tai phủ lên tuyến mang tai và
thường đa dạng về kích cỡ, mật độ, hình thể tùy thuộc vào kích cỡ và phạm vi
của tuyến mang tai [2], [6], [47].

Hình 1.10. Cấu trúc dạng dây chằng của vùng trước tai
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

1.2.2.3. Mạc cơ bám da cổ - tai
Furnas D.W. và Mendelson B.C. đều sử dụng thuật ngữ “mạc cơ bám da
cổ - tai” (platysma auricular fascia: PAF), nhưng theo Mendelson B.C. và cs,
cấu trúc này chính là dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989 [3]) hay
tương đồng là dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992 [7]) sẽ kết hợp
với một phần SMAS ở giữa sụn tai và bờ sau của cơ bám da cổ. Điều này
chứng tỏ dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W., 1989) hay dây chằng da
tuyến mang tai (Stuzin J.M., 1992) chính là một phần của phần dưới mạc cơ
bám da cổ - tai [3], [7], [16], [47].


19

Hình 1.11. Mạc cơ bám da cổ - tai
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Theo Mendelson B.C. và cs [16], vùng mặt bên trước lỗ tai ngoài và kéo
dài xuống đến sụn vành tai dài khoảng 25 - 30mm, không di động là vùng của
mô liên kết dạng dây chằng của mạc cơ bám da cổ - tai (PAF). Lớp PAF do
hai lớp mạc tạo thành, bao gồm vùng chuyển tiếp của dây chằng thuộc lớp thứ

Furnas D.W. [3] đã tìm thấy các sợi liên kết cân cơ ở vùng cơ bám da cổ
trước với phần da vùng má giữa và má trước. Tương tự, Stuzin J.M. và cs
cũng đã tìm thấy các liên kết dạng sợi kết hợp với cơ bám da cổ có dạng vách
hơn là dạng dây chằng, từ đó đề xuất thuật ngữ “dây chằng da - cơ cắn” là dây
chằng da cơ bám da cổ trước, xuất phát từ bờ trước cơ cắn [2], [7], [47].


21

Hình 1.13. Dây chằng da - cơ bám da cổ trước
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Tuy nhiên, Özdemir R. và cs lại không đồng tình về nguyên uỷ của dây
chằng da - cơ cắn và cho rằng các sợi liên kết có thể xuất phát từ bờ trước,
hoặc từ 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở phần giữa của cơ cắn [15].

Hình 1.14. Dây chằng da cơ cắn
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]


22

Hình 1.15. Dây chằng da tuyến mang tai - cơ cắn
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ cắn có lẽ sẽ liên quan
tới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa mạc cơ cắn và kích thước mạc
tuyến mang tai khi phủ trên tuyến mang tai, hoặc đã được mô tả bằng các vị
trí giải phẫu khác nhau. Có lẽ vì vậy, các tác giả đã đề nghị nhiều danh pháp
khác nhau cho dây chằng da - cơ cắn [7], [15], [19].