BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ QUANG TUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
HỆ THỐNG CÂN CƠ NÔNG VÙNG MẶT
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI THẦN KINH MẶT
TRÊN NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ QUANG TUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
HỆ THỐNG CÂN CƠ NÔNG VÙNG MẶT
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI THẦN KINH MẶT
TRÊN NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành: Khoa học Y sinh

cm

centimet

cs

Cộng sự

d/c

Dây chằng

DC

Dây chằng

ĐHYD TPHCM

Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

ĐK

Đường kính

ĐM

Động mạch

H-E


BNA

Basel Nomina Anatomica

IOF

Inferior orbital fat

ITS

Inferior temporal septa

LB

Lower boundary

LBT

Lateral brow thickening of periorbital septum

LCS

Lateral cheek septum

LD

Lower division

LOT


Superior cheek septum

SLA

Supraorbital ligamentus adhesion

SPSS

Statistical product and services solutions

SMAS

Superficial musculoaponeurotic system
Hệ thống cân cơ nông vùng mặt

STS

Superior temporal septa

TFN

Temporal branches of facial nerve

TLA

Temporal ligamentus adhesion

UB

Upper boundary

Thân chính thần kinh mặt

Temporofacial division

Ngành thái dương mặt

Cervicofacial division

Ngành cổ mặt

Temporal branches

Nhánh thái dương

Zygomatic branches

Nhánh gò má

Buccal branch

Nhánh má

Marginal mandibular branch

Nhánh bờ hàm dưới

Cervical branch

Nhánh cổ



Danh pháp các dây chằng nâng đỡ mặt

6

1.2.

So sánh kết quả các kiểu phân nhánh thần kinh mặt ở

34

một số tác giả trên người da trắng, người Hàn Quốc và
người Malaysia
2.1.

Vị trí và dụng cụ đo chiều dày lớp da – mô dưới da

54

2.2.

Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ trán

55

2.3.

Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vòng mắt

55


3.3.

Kích thước cơ trán

63

3.4.

Kích thước cơ vòng mắt

64

3.5.

Kích thước cơ vòng miệng

64

3.6.

Kích thước cơ bám da cổ ở 1/3 dưới

65

3.7.

Các kích thước lớp cân cơ nông vùng mặt

68

77

3.13.

Góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt

8

3.14.

Chiều dài ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt

76


BẢNG

TÊN BẢNG

TRANG

3.15.

Đường kính ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt

79

3.16.

Các dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại


Tỉ lệ có ngành thứ 3 tách ra từ thân chính thần kinh mặt

109

của các tác giả
4.3.

So sánh chiều dài thân chính thần kinh mặt với các tác

109

giả
4.4.

So sánh phân loại theo Davis R.A. và cs với các tác giả

110

khác
4.5.

Tỉ lệ phân nhóm dạng phân nhánh thần kinh mặt theo

111

chúng tôi đề xuất
4.6.

So sánh phân chia thân chính với Tsai S.C-S

1.4.

Gò má giữa có hình tam giác

10

1.5.

Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ

10

mặt giống như cấu trúc dạng cây
1.6.

Hệ thống dây chằng, vách, sợi dính ở các lớp vùng mặt

12

1.7.

Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan

13

nhánh thái dương với vách thái dương dưới
1.8.

Mảng McGregor



21

1.14.

Dây chằng da cơ cắn

21

1.15.

Dây chằng da tuyến mang tai-cơ cắn

22

1.16.

Dây chằng da gò má trên cung gò má

23

1.17.

Vùng cơ gò má lớn và bé được phẫu tích

23

1.18.

Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương

Lớp mỡ thái dương ngoài-má trái rộng từ trán tới vùng cổ

30

1.23.

Các dạng phân chia thân chính thần kinh mặt theo Tsai

31

1.24.

Sáu dạng phân nhánh và thông nối thần kinh mặt theo

33

Davis
1.25.

Hình vẽ phác họa vùng mạc chuyển tiếp các nhánh trán

35

1.26.

Tiêu bản mô học vùng thái dương được nhuộm ba màu

36

Masson

2.6.

Bóc tách lớp PAF đi vào tuyến mang tai tìm dây thần kinh

43

mặt
2.7.

Bóc tách SMAS, dây thần kinh mặt, các cấu trúc dưới

44

SMAS
2.8.

Phẫu tích các nhánh thần kinh mặt

45

2.9.

Khảo sát dây chằng góc mắt ngoài

45

2.10.

Khảo sát dây chằng ổ mắt, gò má, cơ cắn


49


HÌNH

TÊN HÌNH

TRANG

2.16.

Phẫu tích các nhánh thần kinh mặt

50

2.17.

Phẫu tích các nhánh má và khoang tiền cơ cắn

50

2.18.

Đo chiều dài ngành trên thần kinh mặt

51

2.19.

Đo đường kính thân chính dây thần kinh mặt


Đọc kết quả mô học

59

3.1.

Chiều dày da vùng mặt

62

3.2.

Chiều dày mô dưới da vùng mặt

63

3.3.

Cơ vòng mắt, vòng miệng và lớp cân cơ nông vùng mặt

65

3.4.

Cơ bám da cổ và lớp cân cơ nông vùng mặt

66

3.5.


Nhánh trán và ổ mắt đi dưới SMAS liên quan tĩnh mạch

72

liên lạc
3.11.

Dây chằng gò má (mảng Mc Gregor)

72

3.12.

Các dây chằng cơ cắn

73

3.13.

Dây chằng hàm dưới

74

3.14.

Khoang tiền cơ cắn vùng mặt lớp đệm khối mỡ má

75



3.19.

Nhóm 2 phân chia thần kinh mặt theo Davis R.A. và cs

80

3.20.

Nhóm 3 phân chia thần kinh mặt theo Davis R.A. và cs

81

3.21.

Dạng 1 phân chia thần kinh mặt theo Tsai

82

3.22.

Dạng 2 phân chia thần kinh mặt theo Tsai

82

3.23.

Dạng 3 phân chia thần kinh mặt theo Tsai

83


3.29.

Nhánh ổ mắt đi dưới cơ vòng mắt

87

3.30.

Nhánh trán vào cơ vòng mắt

88

3.31.

Nhánh trán thấp đi dưới cơ vòng mắt

88

3.32.

Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài

89

3.33.

Nhánh trán thấp đi vào dây chằng góc mắt ngoài

89


3.39.

Nhánh má chạy vào tuyến nước bọt mang tai

92

3.40.

Bộ ba McGregor

93


HÌNH

TÊN HÌNH

TRANG

3.41.

Bộ ba McGregor

93

3.42.

Nhánh má đi qua dây chằng cơ cắn


96

4.1.

Áp dụng lâm sàng đường rạch trước PAF vào dưới SMAS

100

4.2.

Đường vẽ trên da đường đi nhánh trán trên cung gò má

113

(A)
4.3.

Nhánh trán đi qua PAF trước bình tai

113

4.4.

Mô tả thiết đồ vi thể cắt ngang với khoảng cách 1cm, 2cm

114

trên cung gò má
4.5.


Nhánh trán đi dưới dây chằng góc mắt ngoài hướng về

119

cung mày
4.11.

Nhánh má chui qua dưới dây chằng cơ cắn

121

4.12.

Nhánh hàm dưới bắt chéo động mạch mặt

122



MỤC LỤC

trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1


kinh mặt ............................................................................................ 41

2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt ....... 56
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................... 61
3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các
aa

aa

vùng ......................................................................................................... 61
3.1.1. Lớp da vùng mặt ............................................................................... 61
3.1.2. Lớp mô dưới da vùng mặt................................................................. 62
3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt ............................................................... 63
3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông ....................................................................... 69
3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần

aaaa kinh mặt ................................................................................................... 76
3.2.1. Đặc điểm chung thần kinh mặt ......................................................... 76
3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng
aaaaaaa

mặt với các nhánh thần kinh mặt ...................................................... 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................. 97


4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt ........................................ 97
4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt ..................................................... 97

chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ
chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt
mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai ... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng
và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng
của hệ thống cân cơ nông ở mặt.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối
liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang
tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông...nhưng vẫn còn chưa thống
nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và
hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là
một mạc nông của mặt.
Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm
giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh
mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính:
1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt.


2

2. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh
mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.
Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và
liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng
có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế
tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt.


3

CHƯƠNG 1

tiếp cận với lớp cân cơ nông và đến bám tận tại lớp da. Mạng lưới các sợi phân
nhánh này được đặt tên là mô liên kết chân bì da, trong đó dây chằng là một
phần của hệ thống các vách ngăn sợi lớn, phức tạp trong lớp dưới da [3]. Cấu
tạo này cũng được Gosain A. K. mô tả trong cấu trúc “lớp mạc - mỡ” của khuôn
mặt, những thành phần của các dây chằng nâng đỡ được mở rộng vào lớp dưới
da nằm nông có thể đóng vai trò trong việc hình thành các vách và phân chia
lớp này thành các khoang mỡ của mặt [4]. Khái niêm này đã nhận được sự đồng
thuận của nhiều tác giả khác do cũng tìm thấy một số ranh giới vách nằm dưới
da chồng lấp lên vị trí các các dây chằng nâng đỡ nằm sâu hơn và ghi nhận các
dây chằng nâng đỡ cùng với các vách sợi dưới da tạo thành các vùng kết dính
sẽ phân chia khuôn mặt thành các khoang nông và sâu [5].

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt
* Nguồn: theo Alghoul M. và cs (2013) [6]

Theo Stuzin J.M. và cs, các dây chằng nâng đỡ được phân loại thành: (1)
dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dây
chằng hàm dưới) và (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cơ cắn, dây


5

chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông
và mạc sâu của mặt [7], [8].
Tác giả Knize D.M. cùng với Moss C.J. và cs đã mô tả cấu tạo vi thể của
một dây chằng nâng đỡ thực sự là những mô sợi được sắp xếp thành hình trụ
và có cấu trúc giống như mô liên kết chân bì da mà Furnas D.W. đã đề cập ở
trên [3]. Với định nghĩa này, các tác giả đã xem dây chằng gò má và dây chằng
cơ cắn chính là những dây chằng nâng đỡ thực sự [9], [10]. Moss C.J. và cs
cũng đã tìm thấy và mô tả thêm một số những dạng liên kết khác của dạng dây


(McGregor M. 1959) [14]

- D/C da gò má (Özdemir R. 2002) [15]

2. Vùng quanh tai
- D/C cơ bám da cổ - tai

- D/C tai - cơ bám da cổ (Botti G. 2012) [18]

(Furnas D.W. 1989) [3]
- D/C da - tuyến mang tai

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19]

(Stuzin J.M. 1992) [7]
- Mạc cơ bám da cổ - tai

- D/C cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989) [3]

(PAF, Mendelson B.C.

- D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992) [7]

2008) [16]

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19]
- D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G. 2012) [18]
- D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir R.
2002) [15]

Hình 1.2. Các lớp vùng mặt
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]

- Mặt được cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên nền xương phía dưới.
Gồm 5 lớp: da, lớp dưới da, lớp cân cơ nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo và lớp
mạc sâu. Các lớp này không đồng nhất hay không cùng nguồn gốc, chúng được
phân hoá thành từng vùng chức năng riêng biệt.
- Vùng có chức năng quan trọng là những vùng nằm trên các hốc xương
trên mặt như mi mắt, gò má và miệng.
- Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính các lớp da tại các vùng
trên mặt vào xương sọ. Thành phần các sợi của hệ thống này xuyên qua tất cả
các lớp của mặt [2].
- Tại vị trí chuyển tiếp giữa phần xương mặt và các hốc (ổ mắt và ổ miệng)
đều có sự chuyển tiếp về cấu trúc giải phẫu.
- Cấu trúc phức tạp của mặt có được là do sự cân bằng giữa các mô cử
động được và các mô cố định, được hỗ trợ bởi hệ thống các dây chằng.